Резюме

Заден план

Диагнозата на целиакия (CD) изисква комбинация от знак/симптоми, позитивност на специфични антитела и дуоденални хистологични доказателства за вилозна атрофия. Дуоденалната вилозна атрофия, въпреки че представлява ориентир на CD, не е специфична, тъй като се среща при много стомашно-чревни разстройства. Жиардиазата е едно от най-често срещаните инвазии на чревни протозои в индустриализираните страни, чието хистологично увреждане на лигавицата на дванадесетопръстника може да имитира това на CD. Настоящият доклад показва как разумна клинична и лабораторна оценка скоро ни доведе до правилна диагноза.

Представяне на дело

Заключение

Този доклад показва как диагностиката на CD понякога може да бъде многостранна. Само чревната вилозна атрофия може да не установи автоматично диагноза CD. В настоящия случай клиничният сценарий може да бъде напълно обяснен с лямблиоза. В действителност са използвани различни диагностични инструменти и многоетапни подходи за определяне на окончателната правилна диагноза.

Заден план

Целиакия (CD) е имунно-медиирана ентеропатия, причинена от имунен отговор на хранителен глутен при генетично предразположени индивиди. В Европа изчисленото средно разпространение сред общата популация е около 1% [1].

Определената диагноза на CD изисква комбинация от признак/симптоми, позитивност на специфични антитела (анти-трансглутаминаза и анти-ендомизиум) и дуоденални хистологични доказателства за вилозна атрофия, свързана с хиперплазия на криптите и интраепителна лимфоцитоза [2].

Поради хетерогенните си прояви, относително високия процент на фалшиво отрицателни резултати на специфични антитела [3] и хистологична оценка, диагностиката на CD понякога е предизвикателна. В допълнение, наличието на дуоденална вилозна атрофия, въпреки че представлява ориентир на CD, не е специфично, тъй като може да е признак на други стомашно-чревни нарушения [4].

Поради тези причини в избрани случаи могат да бъдат полезни допълнителни изследвания като генетична оценка (HLA) и/или предизвикване на глутен с последващо последващо проследяване на езофагогастродуоденоскопия с дуоденални биопсии, включително изследване на паразитни инфекции.

По отношение на нашия случай е известно, че лямблиозата е една от най-честите човешки протозойни инвазии в индустриализираните страни [5] със селективен чревен тропизъм, особено за дванадесетопръстника, където хистологичното увреждане може да имитира това на CD.

Целта ни е да илюстрираме как стриктното клинично наблюдение ни накара да изясним за кратко време погрешна диагноза на CD.

Представяне на дело

основните

Дуоденална лигавица, показваща вилозна атрофия, свързана с увеличен брой интраепителни лимфоцити (IEL) и необичаен голям брой интраепителни гранулоцити. Ламина проприа е напълно запълнена от хронични възпалителни клетки с някои разпръснати еозинофили (H&E, × 400)

CD3 имунооцветяване на лигавицата на дванадесетопръстника, показващо повишен брой CD3 + T IEL (× 320)

Дуоденална лигавица, показваща наличието на разпръснати полумесец произволно ориентирани трофозоити от Giardia върху луминалната повърхност на дуоденалната стена (H&E, × 400)

Около 6 месеца по-късно пациентът не се оплаква от стомашно-чревни симптоми. През януари 2017 г. тя повтори серологични тестове и последваща езофагогастродуоденоскопия. Не са открити промени в нивата на хемоглобин, фолиева киселина, холестерол, триглицериди и антитела (anti-tTG и Ema). Направени са множество дуоденални биопсии, показващи нормален хистологичен вид на лигавицата с нормални пръстовидни власинки, липса на данни за повишен брой IEL и пълно отсъствие на полумесец Giardia trophozoites (Фиг. 4). Стомашните биопсии показаха разрешаване на активния HP гастрит. Пациентът не показва клинични признаци на CD и заключението е, че клиничният сценарий може да бъде напълно обяснен с лямблиоза.

Дуоденална лигавица, показваща нормален хистологичен външен вид с нормални пръстовидни власинки, няма данни за повишен брой IEL и пълно отсъствие на полумесец Giardia trophozoites (H&E, × 400)

Дискусия и заключения

Този доклад показва как диференциалната диагноза може да бъде предизвикателство при диагностицирането на целиакия. За разлика от миналото, наличието на дуоденална вилозна атрофия не може да се определи като ориентир на целиакия от пръв поглед [4]. В днешно време морфологичните/хистологични промени при цьолиакия са характерни, но не специфични и те трябва да бъдат оценени заедно с клинични и лабораторни доказателства като малабсорбция, специфични нива на серумни антитела и отговор на диета без глутен [8]. Различни други патологични състояния, имитиращи цьолиакия, могат да причинят синдром на малабсорбция [9]. При Giardiasis вилозната архитектура обикновено е нормална (96% от изследваните пациенти) [5], засяга главно ламина проприа, при която се наблюдават лимфоидна хиперплазия и увеличен брой хронични възпалителни клетки и еозинофили. Понякога, Giardia lamblia може да индуцира увеличаване на дуоденалните интраепителни лимфоцити, свързани или да не криптира хиперплазия и различни степени на вилозна атрофия [10,11,12]. Тези промени водят до значителен набор от симптоми, преминаващи от коремна хронична болка до диария и признаци на малабсорбция [13].

В този случай лигавицата е засегната главно от очевидна вилозна атрофия, свързана с масивна интраепителна лимфоцитоза и богата инфилтрация в ламина проприа от възпалителни клетки. На тази основа хистологичните характеристики са по-съвместими с диагнозата на целиакия, а не на дуоденалната инфекция на Giardia.

Само точна клинична информация, свързана с задълбочена оценка на лигавицата на дванадесетопръстника, е успяла да избегне погрешно диагностициране на целиакия в настоящия случай на Giardia lamblia инфекция.

Разграничаването на целиакия от Giardiasis е ключово, за да се пристъпи към адекватно лечение. В този конкретен доклад за случая стриктното проследяване изигра ключова роля за постигане на окончателната диагноза за ограничен период от време. В настоящия случай преоценката на клиничната история и извършените по-нататъшни изследвания позволиха да се достигне окончателна правилна диагноза за относително кратък период от време.

Последните серии от случаи и систематични прегледи показват, че при постоянен процент от серонегативните пациенти може да се достигне до грешна CD диагноза [3, 12]. Всъщност скорошно проучване върху 200 пациенти със серонегативна болест показа процент от серонегативните пациенти с нецелиакия от 69% [14]. Тези пациенти са имали различни причини за вилозна атрофия, като лямблиоза, увреждане на лигавицата от лекарства, болест на Crohn и автоимунна ентеропатия; дори някои случаи да останат неизвестни [12, 14]. До преди 10 години се съобщава, че разпространението на серонегативни CD е около 10 до 20% [15, 16]. В днешно време, поради повишената чувствителност на серологичните анализи (откриване на анти-tTG и Ема) и признаването на различна алтернативна диагноза на вилозна атрофия и тяхната специфична диагностична работа, този процент намалява до 3–5% от общия брой на пациенти с реална диагноза на CD [12, 17].

Поради тези причини клиничната, биохимичната и хистологичната преоценка са задължителни в някои условия. Също така γδ оценка на интраепителни лимфоцити чрез поточна цитометрия може да бъде полезен инструмент за изключване на диференциална диагноза [18].

Съобщава се, че около 0,11% от пациентите в индустриализираните страни са имали явна инфекция на Giardia duodenalis [5]. Същите държави обаче са показали серопреобладаване на ламблия до 2%. Златният стандарт за диагностика на инфекция с Giardia е микроскопският анализ на фекални проби с цел търсене на кисти и трофозоити [19], но често се установяват фалшиво отрицателни резултати поради променлива екскреция на паразити, цикличност на кисти или поради малък брой организми, присъстващи в пробата [20]. Като се има предвид и нашият доклад за случая, в случай на висока подозрителност за паразитна инфекция, ние предлагаме изследване на 3 проби на изпражненията или други диагностични тестове като ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ), бързи тестове (имунохроматографски тестове) и откриване на Giardia специфични гени чрез PCR, за да се избегнат фалшиво отрицателни резултати.

В заключение, нашият доклад за случая подчертава колко само вилозната атрофия не може автоматично да установи диагноза цьолиакия. Всъщност, тъй като чревната вилозна атрофия може да бъде свързана с други чревни и/или системни заболявания, при разглеждане на целиакия и нейната диференциална диагноза трябва да се признае ключово значение за клиничния сценарий и позитивността на антителата. Този доклад за случая ясно показва как CD диагностиката понякога може да бъде многообразна. В действителност са използвани различни диагностични инструменти и многоетапни подходи за определяне на окончателната диагноза.