Шрути Пател

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински център на Университета в Насау, East Meadow, NY 11554, САЩ

Гуламула Шахзад

2 Катедра по вътрешни болести, Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински център на Университета Насау, Източна поляна, Ню Йорк 11554, САЩ

Mahreema Jawairia

2 Катедра по вътрешни болести, Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински център на Университета Насау, Източна поляна, Ню Йорк 11554, САЩ

Кришнайер Субрамани

2 Катедра по вътрешни болести, Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински център на Университета Насау, Източна поляна, Ню Йорк 11554, САЩ

Пракаш Вишванатан

2 Катедра по вътрешни болести, Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински център на Университета Насау, Източна поляна, Ню Йорк 11554, САЩ

Пол Мустакия

2 Катедра по вътрешни болести, Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински център на Университета Насау, Източна поляна, Ню Йорк 11554, САЩ

Резюме

Хиаталната херния (HH) е херния на елементи на коремната кухина през езофагеалния хиатус на диафрагмата. Гигантски HH с пролапс на панкреаса е много рядък и причиняващият му панкреатит е още по-необикновено състояние. Описваме случай на 65-годишен мъж с диагноза остър панкреатит, вторичен вследствие на херния на панкреаса. В тези случаи остър панкреатит може да бъде причинен от диафрагмалната крура, която попада върху панкреаса и води до повтаряща се травма, когато преминава през хернията; периодично сгъване на главния канал на панкреаса; исхемия, свързана с разтягане на нейния съдов педикул; или пълно затваряне на панкреаса. Асимптоматичната херния може да не изисква лечение, докато множество проучвания подкрепят препоръката за ранно планово възстановяване като по-безопасен път при симптоматични пациенти. В обобщение, макар и рядко, хернията на панкреаса трябва да се разглежда като причина за остър панкреатит. В случаи като тези е оправдан висок индекс на подозрение за усложнения.

1. Въведение

Хиатална херния (HH) се отнася до херния на елементи на коремната кухина през езофагеалния хиатус на диафрагмата.

Стомахът е най-често срещаният орган за херния. Други по-рядко срещани хернии включват напречно дебело черво, тънки черва и далак. Хернията на панкреаса през хиатуса е изключително рядко явление. Хернията на панкреаса, водеща до остър панкреатит, е още по-рядко състояние. В световната литература от 1958 до 2011 г. са докладвани 12 случая [1]. Всички докладвани пациенти са били симптоматични, с изключение на един случай, докладван от Katz et al. [2].

Описваме рядък случай на явно симптоматичен пациент с диагноза остър панкреатит, за който е установено, че има херния на стомаха, тялото и опашката на панкреаса и първата част на дванадесетопръстника.

2. Представяне на казус

65-годишен мъж от Кавказка без неизвестна минала медицинска история дойде в спешното отделение (ER), оплаквайки се от болки в корема и повръщане за 1 ден. Той е бил в обичайното си здравословно състояние преди остро начало на епигастриална болка, която е била тъпа и спазмена по характер, с интензивност 8/10 и свързана с гадене и 10-12 епизода на некръвно повръщане. Той отрече всякакви други оплаквания. В ER, кръвното му налягане (BP) е 165/91 mm Hg, температурата (T) е 98 F, сърдечната честота (HR) е 85/min, а дихателната честота (RR) е 18. Коремът му е мек, с лека епигастрална чувствителност и нормални звуци на червата. Останалата част от физическия изпит беше незабележителна.

Първоначалната му кръвна работа разкрива липаза от 2950. Направена е компютърна томография (КТ) на корема/таза с радио контраст (Фигури (Фигури 1 1 и и 2) 2), която показва голяма хиатална херния, съдържаща целия стомах, първата част на дванадесетопръстника и по-голямата част от тялото и опашката на панкреаса. Това е свързано с перипанкреатично възпаление, силно подозрително за остър панкреатит.

рядка

Коронална равнина; хиатална херния; херния на стомаха, тялото и опашката на панкреаса и първата част на дванадесетопръстника.

Сагитална равнина; диафрагмална крура, засягаща панкреаса.

Пациентът е претърпял езофагогастродуоденоскопия (EGD) на ден 4 от приема, който е разкрил еритематозна лигавица на очното дъно и тяло на стомаха, хранопровод на Барет и плъзгаща се HH. Биопсията разкрива лигавица на squamocolumnar с леко хронично неактивно възпаление и не е идентифициран helicobacter pylori. Пациентът отказва всякаква хирургическа интервенция. Клинично се подобри и беше изписан с амбулаторно проследяване.

3. Дискусия

HH съответства на преходната или постоянна миграция на стомаха през диафрагмата в гръдния кош, която може да бъде придружена от други коремни органи, както в този случай. Най-често срещаните органи, придружаващи стомаха, са дебелото черво (обикновено сгъването на далака), бримките на тънките черва и omentum. Голямата НХ е херния, която включва поне 30% от стомаха в гърдите. Публикувани са много съобщения за гигантски HH, но гигантски HH с пролапс на панкреаса е изключително рядък [3]. Главата на панкреаса и дванадесетопръстника обикновено се задържат от връзката на Treitz и следователно херния на панкреаса обикновено не се случва [4]. Предполага се, че разтягането на напречния мезоколон води до повишена отпуснатост на задната прилепнала фасция, като по този начин мобилизира панкреаса, като по този начин причинява херния. Като цяло хернията на панкреаса е изключителна, като до момента са съобщени само 12 случая.

HH са по-често срещани в западните страни [5]. Бъркит и Джеймс предполагат, че западната, обеднена с фибри диета води до състояние на хроничен запек и напрежение по време на дефекация, което може да обясни по-високата честота на това състояние в западните страни. Хиаталните хернии са по-чести при жените, отколкото при мъжете. Честотата на HH се увеличава с възрастта, от 10% при пациенти на възраст под 40 години до 70% при пациенти на възраст над 70 години.

HH се класифицира в два типа в зависимост от положението на гастроезофагеалния (GE) кръстовище и степента на херния на стомаха: плъзгащи се хернии и параезофагеални хернии [6, 7]. Тип I, наричан още плъзгащи се хернии, възниква, когато GE преходът мигрира през хиатуса в задния медиастинум. Това е най-често срещаният тип, представляващ 85–95% от всички случаи [8, 9]. Типове II, III и IV, наричани още параезофагеални хернии, са по-рядко срещани и представляват останалите 5–15% от случаите [10, 11]. Тип II възниква, когато GE кръстовището е в нормалното си положение и фундусът хернира през хиатуса по неговата страна. Тип III е комбинация от типове I и II, където има изпъкналост на стомаха през хиатуса заедно с изместена GE връзка. Тип IV се определя от херния на стомаха с други органи в гръдния кош.

HH може да е безсимптомна или пациентите да се оплакват от киселини, оригване, дисфагия, коремна болка, гадене, болка в гърдите или кашлица. При повечето пациенти причината за HH е неизвестна. Някои хора се раждат със слабост или особено голямо прекъсване. Смята се, че повишеното налягане в корема от хронична кашлица, пренапрежение по време на дефекация, бременност и раждане, затлъстяване и коремен асцит могат да допринесат за развитието на HH. Рядко може да се появи ятрогенна или травматична диафрагмална херния (DH). Те представляват по-малко от 1% от цялото DH [12]. Ятрогенни хернии могат да възникнат поради промени в нормалната анатомия от хирургична дисекция на хиатуса. Това може да се дължи на нарушаване на предишно хиатално затваряне, следоперативна дилатация на стомаха, нарушаване на френоезофагеалната мембрана чрез оперативна дисекция и неразпознаване на съкращаването на хранопровода или съществуващ хиатален дефект [13]. Етиологиите на ятрогенните диафрагмални дефекти включват процедура на Ивор Луис, антирефлуксни процедури, езофагомиотомия, частична гастректомия, процедури за превръзка на стомаха и заблудени гръдни тръби или торакоабдоминални разрези, при които диафрагмата е свалена [14].

HH може да се усложни от периодични епизоди на кървене от асоцииран езофагит, ерозии и язви на хранопровода; желязодефицитна анемия; лишаване от свобода; удушаване и перфорация. Острият панкреатит, усложняващ диафрагмалната херния, е рядък и са предложени множество теории, които да го обяснят. Остър панкреатит, възникващ в случай на панкреатична херния, може да бъде причинен от повтаряща се травма, тъй като преминава през хернията, исхемия, свързана с разтягане на нейния съдов педикул [15, 16], или периодично сгъване на главния панкреатичен канал. Пълното затваряне на панкреаса може също да допринесе за панкреатит [17].

Рискът тези хернии да бъдат затворени, което води до удушаване или перфорация, е приблизително 5%. Избирателен ремонт често се препоръчва при симптоматични пациенти. В проучване на Sihvo et al. [20], от 563 пациенти в хирургичната група, общата смъртност е 2,7%, докато смъртността на 67 пациенти в групата на консервативното лечение е 16,4%. 13% от смъртните случаи биха могли да бъдат избегнати с елективна хирургическа интервенция. От 32-те пациенти, които са починали, над половината са имали хиатални хернии тип III или тип IV; 4 пациенти са имали хиатални хернии тип II, като останалите 3 починали са с неизвестен тип. В швейцарско проучване [21] от 354 лапароскопски възстановявания на параезофагеална херния, възрастта на 70 години или повече е била значително свързана с следоперативна заболеваемост (24,4%) и смъртност (2,4%) спрямо тези под 70 години. Тези открития подкрепят ранното избирателно възстановяване като по-безопасен път при симптоматични пациенти.

Панкреатитът, причинен при нашия пациент, се лекува с течности, аналгезия, антиеметици и постепенно подобряване на диетата, както се толерира от пациента. Нашият пациент не е претърпял операция, тъй като по това време пациентът е искал само консервативно лечение.

4. Заключение

Панкреатичната херния е рядко явление, което може да доведе до още по-редки усложнения на панкреатита. Симптоматичната херния се лекува най-добре с операция. Голямата херния на нашия пациент не е била възстановена хирургично, въпреки нашите препоръки и обяснение на потенциално фаталния риск. Смята се, че избирателната хирургия е по-безопасна от спешната хирургия при пациент, който е претърпял сериозно усложнение.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.