Резюме

Заден план

Хибридната война на Русия срещу Украйна започна в някои области на Донецка и Луганска области в района на Донбас през 2014 г.

Представяне на дело

Ние съобщаваме за клиничен случай на боен пациент, който е бил ранен след обстрела с ракетна система „Град” с многократна ракета, диагностициран с хидродинамична руптура на черния дроб, последван от медицинско управление с прилагане на тактика за контрол на щетите (DC) в условията на хибридна война.

Пациентът е подложен на релапаратомия, чернодробна резекция, ендоскопска папилосфинктеротомия, ендоскопска ретроградна холецистопанкреатография, стентиране на общия жлъчен канал и VAC-терапия. Приложените методи на лечение бяха ефективни; пациентът е изписан на 49-ия ден след нараняване.

Заключения

Доколкото ни е известно, това е първият доклад, описващ успешно прилагане на тактиката на DC в хибридната война в Източна Украйна. От този случай предлагаме, че прилагането на DC тактика на всички нива на бойна медицинска помощ може да спаси повече животи.

Заден план

Хибридната война на Русия срещу Украйна е започнала в определени области на Донецка и Луганска области в района на Донбас през 2014 г. Въпреки че действителният характер на този въоръжен конфликт е война, той официално е оправомощен от украинското правителство като антитерористична операция или АТО [1, 2]. Проруските терористични сили прилагат съвременни оръжия като ракетни системи с множество изстрелвания (MLRS) „Град“, „Смерч“ или „Ураган“ срещу въоръжените сили на Украйна по време на хибридната война. Това доведе до различни наранявания на военнослужещите, което обикновено не се наблюдава при известни въоръжени конфликти [3,4,5,6]. От всички наранявания торако-коремните фрагментарни рани се считат за най-тежките [3, 7, 8]. Първа помощ се предоставя по време на евакуацията или на мястото на нараняването (I ниво), докато болничният етап на медицинска помощ в Украйна за бойните пациенти е организиран на нива II, III, IV и V [7, 9]. Оперативните грижи (II ниво) се предоставят в областните болници, за да бъдат разположени много близо до линията на бойното поле, допринасяйки за прилагането на принципа на „златния час“.

Специализирана хирургична помощ (ниво III) се предоставя в Харков и Днепър. IV ниво на медицинско обслужване се предоставя в национални (Киев) или регионални центрове за военна медицинска клиника (Винница, Одеса, Лвов), в които се предлагат специализирана хирургическа помощ и високотехнологично медицинско оборудване.

Контролът на щетите (DC) е клиничен подход в бойни условия, който се прилага в армията на САЩ и военните сили на НАТО и в някои други армии за подобряване на управлението на бойните пациенти [7, 10]. Накратко, DC е комбинация от DC хирургия и DC реанимация, целяща да контролира кръвоизлива и микробното замърсяване, последвано от интраперитонеално или гръдно опаковане и бързо затваряне на рани, реанимация за коригиране на течната хомеостаза, за контрол на коагулопатията в интензивното отделение (ICU) както и прилагане на повторно проучване [7, 11, 12].

Опитът на медицинските отдели на американската армия и НАТО се счита за модерен и приложението му към военнослужещи, ранени в хибридната война в Източна Украйна, е разумно. Освен това DC не се прилага често в Украйна и малко се знае за последиците от прилагането на MLRS за военния персонал.

Ние съобщаваме за клиничен случай на боен пациент, който е бил ранен след обстрела с MLRS „Град”, диагностициран с хидродинамична руптура на черния дроб и лекуван с прилагане на DC тактика.

Етика, съгласие и разрешения

Изследването е одобрено от етичната комисия в Националния медицински университет „Богомолец“ (07.10.2015 г. № 90) и е получено писмено информирано съгласие за участие в изследването. Ръкописът не съдържа данни за отделни лица.

Представяне на дело

Пациентът беше 22-годишен мъж войник, който получи тежко нараняване в района на бойното поле до село Краснохоривка в Донецка област на Украйна. На 16 декември 2016 г. пациентът получи мултифрагментарна комбинация с гръдно-коремни наранявания в резултат на обстрел от МЛС „Град”. Раните са открити главно от дясната страна на пациента поради фрагменти, проникващи в гръдния кош и причиняващи хемопневмоторакс (фиг. 1); фрактура на огнестрелно оръжие от 5–7, руптура на десния купол на диафрагмата, както и руптури на паренхима на черния дроб поради „хидродинамичен шок“. Входната рана е открита в областта на 5-7 ребра между предната и задната дясна аксиларна линия, докато изходна рана не е открита.

хидродинамично

Представяне на боен пациент след раняване от ракетна система с многократно изстрелване „Град” (първите часове след нараняване). Входната рана от шрапнелния канал е маркирана със стрелката

Пациентът е получил първа медицинска помощ веднага на мястото на нараняване от други войници от екипа си. Това включва насложени асептични превръзки и болкоуспокояващи. След това пациентът впоследствие беше евакуиран чрез санитарен транспорт до второ ниво на медицинска помощ, за да получи първична хирургическа помощ. Времето между нараняването и евакуацията беше по-малко от 60 минути; по този начин беше постигнат принципът на „златния час“.

За да получи основна хирургическа помощ, пациентът е транспортиран до Военномедицинска болница № 66 в Покровск на Донецка област. На това ниво пациентът е диагностициран с проникваща гръдна рана. Загубата на кръв е приблизително 1500 ml, което показва хеморагичен шок. Преливането на червен кръвен продукт се прилага чрез използване на червени кръвни клетки и кръвна плазма.

Демонстрация на чернодробно увреждане (втори ден след нараняване): увредените тъкани са зашити и е приложена оментопексия (маркирана със стрелката)

За по-нататъшно лечение пациентът е транспортиран до Регионалната клинична болница „Мечников“ в Днепър, където е продължена по-нататъшната реанимация. Приложена е антибактериална терапия, както и друга симптоматична терапия и са прилагани ежедневни превръзки.

Три дни след ниво III пациентът е транспортиран до отделението за интензивно лечение в Националния военно-медицински клиничен център на Украйна в Киев. Общото състояние на пациента остава тежко. Дренажът от субхепаталната област показва дневен обем на жлъчката до 300 ml. Такъв обем жлъчка е причинен от интрахепаталната билиарна хипертония в резултат на посттравматичен оток на чернодробния паренхим. За да се елиминира билиарната хипертония (шестия ден след бойното нараняване), беше извършена следната интервенция: ендоскопска папилосфинктеротомия, ендоскопска ретроградна холецистопанкреатография и стентиране на общия жлъчен канал. За да се осигури ентерално хранене, захранващата тръба се поставя зад лигамента на Treitz. Прилагането на ендоскопска декомпресия на жлъчния канал е довело до постепенно намаляване на обема на жлъчката от субхепаталния дренаж от до 50 ml на ден в сравнение с 300 ml преди декомпресията.

Илюстрация на КТ на корема на 14-ия ден след нараняване. Зоната на необратимата исхемия на петия до шестия сегмент на черния дроб е маркирана със стрелка

Снимка, илюстрираща ерозивен дефект на дясната чернодробна артерия след зашиване. а Зоната на ерозивен дефект на дясната чернодробна артерия е маркирана със стрелка; турникетът се поставя под артерията (маркиран с 1). б Зашита дясна чернодробна артерия (шевна линия, маркирана със стрелката): 1 - дясна чернодробна артерия; 2 - лява чернодробна артерия на турникета

Интраоперативна снимка, илюстрираща черния дроб при релапаратомия на 16-ия ден след нараняването. а Увредената област на черния дроб е покрита с фибрин, изтичането на жлъчка се наблюдава при частичното разрушаване на конците. б Черен дроб след резекцията на пети и шести сегменти

Освен гръдно-коремните наранявания, пациентът е диагностициран и с множество фрагментарни наранявания на меките тъкани на черепа, гръдния кош, корема, както и на крайниците. Най-сериозното нараняване на меките тъкани е открито в десния долен крайник, който впоследствие е лекуван с VAC система (Фиг. 6).

Снимка, илюстрираща уврежданията на меките тъкани след ракетна система с многократно изстрелване "Град". а Шрапнелът ранява страничната област на дясното бедро с инсталиране на VAC система на 21-ия ден след нараняването. б Шрапнелните рани в предната област на дясното бедро на 49-ия ден след нараняването. ° С Общият вид на пациента с следоперативни и следотравматични белези преди изписване от болницата на 49-ия ден след нараняване

Пациентът е изписан от болница в добро състояние на 49-ия ден след получаване на наранявания (фиг. 6в). Пациентът е получил 45 дни по-нататъшна рехабилитация според решението на военно-медицинската комисия, преди да продължи връщането си към военните задължения (V ниво).

Дискусия и заключения

В това проучване ние докладвахме за успешно прилагане на DC за бойния пациент, който е тежко ранен в района на Донбас в хибридната война в Източна Украйна, което е в съответствие с други изследвания на по-големи кохорти от бойни пациенти [7, 12]. Доколкото ни е известно, това е първият доклад, който описва случай на медицинска помощ в хибридната война в Източна Украйна. Хидродинамичното разкъсване на черния дроб е необичайна лезия, която се диагностицира във връзка с гръдно-коремни наранявания при бойни пациенти, както е показано в големи кохортни проучвания [3, 7, 13]. Тези наранявания са причинени в зоната на бойното поле на АТО от ракетно-пускова система „Град“, което води до минно-експлозивна травма поради едновременното въздействие на няколко увреждащи фактора като въздушна взривна вълна, газопламен състав, както и като първичен шрапнел, който се създава от покритието на взривните боеприпаси на РСЗО „Град“. Друга причина за травма се дължи на нараняване от отломки, които се образуват в резултат на въздействието на взривната вълна върху обекти като тухли, чакъл, бетон и др., Което също се вижда при войници от операции на американската армия [3, 4, 7]. Акустична травма и баротравма също бяха разгледани поради високоенергийния ефект на взривната вълна върху човешкото тяло [14].

Предвид описания клиничен случай и специфични характеристики, високоенергийни рани от обстрел с ракетни установки, ние считаме, че е необходимо всички пациенти с проникващи рани на гръдния кош да извършват както торакоцентеза, така и лапароцентеза, за да се идентифицират и управляват възможни гръдно-коремни наранявания. За тези пациенти компютърната томография е изключително информативна; той обаче не е достъпен в периода на „златния час“ в зоната на АТО в Украйна. Подобно на Kotwal и сътр., Ние следвахме принципа на „златния час“, целящ да намали времето между нараняванията и медицинската помощ, за да увеличи процента на спасените животи на бойни пациенти и в съгласие с [17].

За нашия пациент беше приложена DC тактиката, която е високоефективен медицински подход за управление на бойни пациенти. Според DC ние забавихме резекцията на черния дроб S3–6 за 16 дни поради хидродинамични разкъсвания, което е в съответствие с други проучвания [7, 8, 10, 12]. Според DC критичният статус на пациента е разгледан и извършването на операция за пациентите може да бъде фатално. Чрез използване на DC е извършена по-внимателна оценка на жизнеспособността на чернодробните исхемични области и е възможна чернодробна резекция с максимално запазване на жизнеспособния чернодробен паренхим [6]. Следователно, от четири чернодробни сегмента, които трябва да бъдат планирани за резекция при първата лапаротомия, два чернодробни сегмента са запазени поради прилагането на DC и възстановяването на чернодробната жизнеспособност чрез колатералната циркулация в продължение на 16 дни след увреждането е постигнато. Този доклад е демонстрация, че пациентите с тежки чернодробни наранявания, свързани с критично здравословно състояние след обстрела с MLRS, трябва да преминат през DC тактика в състояние на хибридна война.

За да обобщим, демонстрирахме случая на боен пациент с тежки проникващи рани след обстрела с РСЗО от хибридната война в Източна Украйна. Доколкото ни е известно, това е първият доклад от бойното поле в Донбас, описващ успешно прилагане на подхода на DC. От този случай предположихме, че прилагането на DC тактика на всички нива на бойна медицинска помощ може да спаси повече животи. Ефектът на високоенергийната енергия от MLRS “Grad” може да доведе до увреждане на черния дроб поради хидродинамичното въздействие на обстрела.