Бенджамин Маец

1 Катедра по пластична и лицево-челюстна хирургия, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 1, Place de l’Hôpital, Страсбург Cedex, 67091, Франция

Ралф Абу

1 Катедра по пластична и лицево-челюстна хирургия, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 1, Place de l’Hôpital, Страсбург Cedex, 67091, Франция

Жан Батист Андреолети

2 Отделение за пластична и реконструктивна хирургия, болница Емил Мюлер, 20, Rue Laennec, Мюлуз, 68100, Франция

Катрин Бруант-Родие

1 Катедра по пластична и лицево-челюстна хирургия, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 1, Place de l’Hôpital, Страсбург Cedex, 67091, Франция

Резюме

Въведение

От 80-те години на миналия век пиявиците се използват гениално при лечението на конгестия на венозни клапи. Наличието на антикоагулативни вещества в слюнката им подобрява оттичането на кръвта. Техният храносмилателен тракт съдържа няколко бактериални вида, като основните са Aeromonas hydrophila и Aeromonas veronii biovar sobria, които допринасят за храносмилането на погълнатата кръв. Тези бактерии могат да бъдат причина за инфекции.

Представяне на дело

Ние съобщаваме за два случая на септицемия, свързани с Aeromonas veronii biovar sobria, които се появиха след прилагане на пиявици върху задръстени напречно-ректусни коремни мускулни клапи за забавени реконструкции на млечната жлеза.

Пациент номер 1 е 55-годишна кавказка жена, която е била подложена на забавена процедура за реконструкция на гърдата. На шестия следоперативен ден тя показа клинична картина на септицемия. Aeromonas veronii biovar sobria е идентифицирана в бактериологичните проби на кожата и кръвта на пациента. Треската й спря след 4 дни антибиотично лечение.

Пациент номер 2 е 56-годишна кавказка жена, която е била подложена на забавена процедура за реконструкция на гърдата. На седмия следоперативен ден забелязахме, че тя показва клинично представяне на септицемия. Aeromonas veronii biovar sobria е идентифицирана в кръвни култури на пациента и местни бактериологични проби. Антибиограма показа резистентност към амоксицилин/клавуланова киселина. Треската й спря на единадесетия следоперативен ден след 4 дни антибиотично лечение.

Заключение

Честотата на заразяване след прилагане на пиявици не е незначителна. Концентрацията на Aeromonas в храносмилателните пътища на пиявиците до голяма степен намалява, когато пациентът е под антибиотична терапия. Тези микроби са чувствителни към трето поколение цефалоспорини и флуорохинолони и са устойчиви на амоксицилин/клавуланова киселина. Препоръчваме превантивно лечение, основано на класически мерки за асептика и перорална антибиотична профилактика с флуорохинолон през целия период на лечение с пиявици.

Въведение

Пиявиците се използват за терапевтични цели от 3500 г. пр.н.е. Техните качества са открити в бивши Египет, Китай и Индия. Стенопис, представящ медицинска сестра, прилагаща пиявица върху челото на пациент, е открит в гроб в Тива (произход на фараоните от 18-та династия). Първата писмена справка датира от втория век пр.н.е. и се занимава с лечение на отровни ухапвания. Използването на пиявици достига връх през деветнадесети век за различни показания: ларингит, офталмологични проблеми, церебрална апоплексия, затлъстяване и психични разстройства. През 1884 г. Haycraft открива хирудин, който е основното антикоагулативно вещество в слюнката на пиявиците [1]. През 1955 г. Markwardt е първият, който изолира хирудин от фарингеалните жлези на пиявиците. В днешно време това вещество се произвежда само чрез генно инженерство. През 1981 г. Foucher описва за първи път използването на пиявици за лечение на венозна конгестия по време на дигитална реплантация [2]. Оттогава пиявицата се използва особено за лечение на венозни дренажни проблеми [3].

В клиничната практика зоната, която трябва да се третира, трябва да се почисти с антисептичен разтвор, след това с физиологичен серум, тъй като пиявиците са много чувствителни към миризми [7]. По време на процеса пиявиците се обработват с ръкавици. Ако пиявицата не се придържа към правилното място, тогава пиявицата трябва да се премести в правилната област. Когато пиявиците погълнат достатъчно кръв, те сами ще отпаднат. Премахването на пиявиците на ръка може да причини малки флегмони, които са източник на инфекция. Пиявиците се прилагат веднъж или два пъти на ден, докато се възстанови капилярната циркулация (4 или 5 дни; Фигура 1).

прилагане

Венозна конгестия, лекувана с пиявици.

Във Франция лекарствените пиявици се доставят от Ricarimpex®. Преди да се използват, пиявиците се държат в купа със стерилна вода в хладилник. Препоръчително е да съхранявате пиявици при хладна температура в диапазона от 5 ° C до 7 ° C (42 ° F до 45 ° F) и не по-висока от 20 ° C (68 ° F). Водата трябва да се сменя всяка седмица и да се взема бактериологична проба веднъж месечно. Чревната флора на пиявиците се състои от Aeromonas hydrophila и Aeromonas veronii biovar sobria [8], което улеснява смилането на взетите проби от червени кръвни клетки. От 1983 г. много инфекции, дължащи се на тези микроби, са описани след медицинско приложение [9].

Ние съобщаваме за два случая на септицемия, свързани с A. veronii, представени след прилагане на пиявици върху задръстени напречно-ректусни коремни миокутанни (TRAM) клапи за забавени реконструкции на млечната жлеза, преди преглед на международната литература по темата.

Представяне на дело

Пациент номер 1

Първият пациент е 55-годишна кавказка жена, която е претърпяла мастектомия за рак на гърдата, последвана от лъчетерапия и химиотерапия. Три години след тези лечения, тя претърпява забавена процедура за реконструкция на гърдата с педал TRAM.

Поради масивна и непосредствена венозна конгестия, тя трябваше да се подложи на 12 часа по-късно втора операция и клапата трябваше да се върне в първоначалното положение. Поради постоянна венозна конгестия, лечението с пиявици започна 2 дни след тази втора операция. Нито интраоперационният, нито свързаният с пациента рисков фактор могат да обяснят наблюдаваната венозна конгестия.

На шестия следоперативен ден, след 4 дни на пиявица, съдовият статус на клапата се подобри, но пациентът показа клинична проява на септицемия, свързана с 39,2 ° C хипертермия, брой на белите кръвни клетки от 27,44 10 9/L и нивото на С-реактивен протеин (CRP) се е увеличило със 153 mg/L.

Докато бяха анализирани кръвни култури и локални бактериологични тампони, беше започната интравенозна антибиотична терапия, включваща ванкомицин (1,5 g/ден) и цефотаксим (6 g/ден) в продължение на 10 дни и амикацин (350 mg/ден) за 2 дни.

A. veronii biovar sobria е идентифицирана в кожни и кръвни бактериологични проби.

Треската престана след 4 дни антибиотично лечение. След 10 дни е предписана перорална антибиотична терапия с клиндамицин за 10 дни. Клапата беше преместена обратно в млечната позиция на ден 12 след 48 часа апирексия. Пациентът напусна болницата на 19 ден.

Пациент номер 2

Вторият пациент е 56-годишна кавказка жена, която е претърпяла мастектомия за рецидив след първи рак на гърдата, лекуван с туморектомия, последван от лъчетерапия. Въпреки възможностите за незабавна реконструкция на гърдата, тя отказа да се подложи на такава процедура. Десет месеца по-късно тя беше мотивирана за забавена процедура. Тъй като по това време не бяхме свикнали да правим дълбоки долни епигастрални перфораторни клапи, тя направи реконструкция на гърдата с помощта на педален TRAM клапан.

Въпреки липсата на интраоперационни усложнения и свързаните с пациента рискови фактори, клапата представлява ранна венозна конгестия, която се лекува от втория до петия следоперативен ден чрез пиявици и влажни хепаринови марли. Частична некроза се засели в млечната и коремната област.

На седмия следоперативен ден забелязахме клинична проява на септицемия, свързана с 39,8 ° C хипертермия, брой на белите кръвни клетки 15 × 10 9/L и ниво на CRP, увеличено с 114 mg/L.

На осмия следоперативен ден се практикува ексцизия на некротична област, свързана с интравенозна вероятностна антибиотична терапия, включваща амоксицилин/клавуланова киселина (4 g/ден) и гентамицин (160 mg/ден) в продължение на 2 дни.

A. veronii biovar sobria е идентифицирана в кръвните култури на пациента и местните бактериологични проби. Антибиограма показа резистентност към амоксицилин/клавуланова киселина, която беше спряна на 10-ия ден и заменена с цефотаксим (6 g/ден) в продължение на 10 дни, последван от перорален офлоксацин (400 mg/ден) в продължение на осем дни. Треската е спряла на единадесетия следоперативен ден след четири дни антибиотично лечение. Тя напусна болницата на 20-ия ден.

За нашите двама пациенти пробата беше поставена в кръвен агар, дригалски агар и инфузия на мозъка и сърцето. Изолатът е идентифициран с помощта на грам-отрицателна карта Vitek 2 (bioMérieux Inc., Marcy L’étoile, Франция). Антимикробната чувствителност беше тествана чрез използване на 24-часов метод на дискова дифузия върху плочи от агар на Mueller-Hinton, инкубирани при 37 ° C в инкубатор на околния въздух.

Дискусия

Инфекцията започва през повечето време през първите 10 дни, но в някои случаи инфекцията може да се появи няколко седмици след пиявицата [16]. В двата ни случая закъснението между пиявицата и началото на септицемията варира от 4 до 7 дни. В серията Lineaweaver [12] от 18 пациенти, заразени след пиявица, това забавяне варира от 1 ден до 10 дни. В поредицата на Sartor [14] от седем пациенти, заразени след пиявица, това забавяне варира от 2 дни до 11 дни.

От пиявици са идентифицирани множество микроби [17]. Слюнката от H. medicalis, която е най-често използваната медицинска пиявица в Европа и Северна Америка, е пусната в културата от Mackay et al. и те показаха присъствието на A. hydrophila и Aeromonas sobria [18]. Най-често срещаният зародиш е A. hydrophila, но други патогени, които причиняват инфекции на рани след пиявица, включват A. sobria [19] и има изолирани съобщения за Serratia marcescens [20] и Vibrio fluvialis [21]. A. veronii biovar sobria е открит в кръвни култури, както и в локални бактериологични проби от нашите двама пациенти.

Aeromonas произвежда β-лактамаза, която предизвиква резистентност към пеницилин и цефалоспорини от първо поколение [22]. Тази резистентност е потвърдена на антибиограмата на нашите двама пациенти (Таблица 1). Антибиотичната терапия, използваща амоксицилин/клавуланова киселина, предписана на втория пациент, не беше ефективна. И все пак, както бе споменато от Hermansdorfer [23], цефалоспорините, ципрофлоксацинът и аминозидите от трето поколение са ефективни при Aeromonas. Нашите двама пациенти не са получавали едни и същи антибиотици, тъй като са били лекувани в две различни болници от една и съща област. За първия пациент антибиотичната терапия беше бързо ефективна, докато за втория пациент антибиотичната терапия се активира едва след свързване на цефотаксим с аминозиди. Симптомите на нашите двама пациенти изчезнаха след 4 дни антибиотерапия.

маса 1

АнтибиотикПациент 1Пациент 2
Амоксицилин R R
Амоксицилин/клавуланова киселина R R
Пиперацилин С С
Тазоцилин С С
Цефалотин R С
Цефотетан С
Цефотаксим С С
Цефтазидим С С
Цефепим С
Имипенем С С
Азтреонам С С
Гентамицин С С
Тобрамицин С С
Амикацин С С
Изепамицин С
Офлоксацин С С
Ципрофлоксацин С С
Триметоприм/сулфаметоксазолСС

R: Устойчив, S: Чувствителен.

Установената инфекция се лекува с антибиотици като цефалоспорини от трето поколение, заедно с аминогликозиди, флуорохинолони, тетрациклин или триметоприм/сулфаметоксазол [29].

Що се отнася до нашите двама пациенти, проучванията на Hermansdorfer’s и Braga разкриват, че Aeromonas е чувствителен към флуорохинолон, особено към офлоксацин и ципрофлоксацин [23,30]. Ципрофлоксацин е най-препоръчителният профилактичен антибиотик за терапия с пиявици, тъй като проучванията постоянно показват 100% чувствителност на щамове Aeromonas, изолирани от медицински пиявици. И така, антибиотична профилактика с офлоксацин при 400 mg/ден или с ципрофлоксацин 1 g/ден ефективно намалява степента на инфекция през целия период на лечение. Проникването в тъканите е добро и страничните ефекти са ограничени. Офлоксацин има отлична бионаличност през устата (близо 95%) и по-ниски разходи, като се имат предвид относително малкото случаи, в които се използват пиявици [31].

През 2011 г. Wang et al. описва резистентна на ципрофлоксацин и триметоприм/сулфаметоксазол инфекция на Aeromonas, свързана с терапия с пиявици [32]. Изследвания, които изследват профила на антибиотична резистентност на щамовете Aeromonas в индустриални рибни стопанства, установяват устойчивост на ципрофлоксацин и на триметоприм/сулфаметоксазол, съответно 3% и 1% [33,34]. Понастоящем резистентността към ципрофлоксацин и триметоприм/сулфаметоксазол в Aeromonas са редки. За да се определи подходяща антибиотична профилактика на местните модели на резистентност, хирурзите и специалистите по инфекциозни болести трябва да си сътрудничат. Увеличаването на резистентността към флуорохинолон трябва да бъде внимателно наблюдавано.

Заключение

Скоростта на заразяване след пиявица не е незначителна. Тя варира от 2,4% до 20,0% според литературата [11,12]. Концентрацията на Aeromonas в храносмилателните пътища на пиявиците до голяма степен намалява, когато пациентът е под антибиотична терапия. Тези микроби са чувствителни към цефалоспорини от трето поколение и флуорохинолони като офлоксацин. Препоръчваме превантивно лечение въз основа на класически мерки за асептика и перорална антибиотична профилактика с флуорохинолони като офлоксацин по 200 mg два пъти дневно през целия период на лечение с пиявици.

Съгласие

Получено е писмено информирано съгласие от двамата пациенти за публикуване на тези доклади за случаи и всички придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Принос на авторите

BM и RA са участвали в управлението на пациентите и са написали ръкописа. CBR също направи преглед на литературата. CBR оперира първия пациент и JBA втория. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.