Резюме

Хиперпролактинемията от аденом на хипофизата е рядка причина за еректилна дисфункция. Мъжете с еректилна дисфункция, за които се установи, че имат ниско ниво на тестостерон, трябва да имат измерване на нивото на пролактин. Лечението се състои в понижаване на нивото на пролактин чрез медикаменти или операция, или и двете. Бромокриптинът, допаминов агонист, ефективно намалява повишените нива на пролактин и може едновременно да свие тези тумори на хипофизата. При големи тумори може да се използва трансфеноидална хирургия за отстраняване/премахване на тумора. Нивата на пролактин след лечението могат да се използват за проследяване на ефикасността на лечението.

40-годишен мъж със затлъстяване е подал оплакване за еректилна дисфункция през последните 6 години. Не беше в състояние да постигне и поддържа твърда ерекция, но либидото му беше нормално. Мамографията, извършена наскоро за бучка на гърдата, е отрицателна за злокачествено заболяване. Пациентът е имал анамнеза за сънна апнея, но не е имал никакви неврологични или зрителни оплаквания. Не беше на никакви лекарства. Имаше и въпрос дали той е родил дете в миналото.

При физически преглед пациентът е бил със затлъстяване (1575,5 kg или 347 lb) с нормални жизнени показатели. Подходящите физически находки включват двустранна гинекомастия и голям коремен панус. Пенисът няма осезаеми плаки. Общото серумно ниво на тестостерон е 123 ng/dL (нормално, 280 до 1250 ng/dL), нивото на свободен тестостерон е 3,1 pg/mL (нормално, 12 до 40 pg/mL), а нивото на пролактин е 396 ng/mL ( нормално, по-малко от 13 ng/mL). ЯМР на хипофизната жлеза разкрива макроаденом на хипофизата с минимално участие на десния кавернозен синус (Фигура 1А - Фигура 1D). Оптичният хиазъм не участва. Поради големия размер на тумора е избрана транссфеноидална хипофизектомия на аденома на хипофизата. След операцията нивата на пролактин на пациента спаднаха до около 90 ng/ml, което показва междинна резекция на аденом. Следоперативна медицинска терапия с допаминов агонист ще бъде необходима за понижаване на нивото на пролактин до нормални граници.

хиперпролактинемия

Средна сагитална секция на предконтрастна ЯМР на главата, разкриваща макроаденом на хипофизата (стрелка).

Средна коронарна секция на постконтрастна ЯМР на главата, която не показва засилване на аденом на хипофизата.

Дискусия

При оценката на пациенти с еректилна дисфункция ендокринопатията е най-рядката причина. 1, 2 Когато обаче ендокринопатията повлияе на еректилната функция, тя почти винаги се причинява от хипогонадизъм. 1 - 3 Постигането на серумно ниво на тестостерон (Т) е най-рентабилният начин за скрининг за ендокринопатия като причина за еректилна дисфункция. 2, 3 Ако нивото на серумния Т е необичайно ниско, тогава допълнителната оценка трябва да включва получаване на серумни нива на лутеинизиращ хормон, свободен Т и пролактин. 2 Ако серумният Т е повишен, тогава може да се посочи оценка на щитовидната жлеза. 2

При нашия пациент бяха открити хипогонадизъм, както и повишено ниво на пролактин (пролактинът се отделяше от лезията в хипофизната жлеза). Хиперпролактинемията предизвиква хипогонадизъм, като пречи на секрецията на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) от хипоталамуса (Фигура 2). 4, 5 Полученото намаляване на серумния Т се смята за причина за еректилната дисфункция, въпреки че може да има краен орган ефект на пролактин върху пениса. 4 Изненадващо, не всеки с хиперпролактинемия има ниско серумно ниво на Т или се оплаква от еректилна дисфункция. 6, 7 Когато обаче серумният пролактин се коригира при пациенти с повишено ниво на пролактин и ниско серумно ниво на Т, серумното ниво на Т обикновено се връща към нормалната стойност и еректилната функция обикновено се възстановява (ако е еректилната дисфункция е налице). 2 Простото лечение на пациента с екзогенен Т обикновено не коригира еректилната дисфункция (освен ако нивата на пролактин не се нормализират).

Допаминът от висшите мозъчни центрове стимулира освобождаването на пролактинов инхибиторен фактор (PIF), а пролактинът (PRL) от хипофизата инхибира секрецията на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH). Бромокриптин, допаминов агонист, работи за допълнително увеличаване на производството на PIF, за да намали производството на PRL. LH, лутеинизиращ хормон.

Хиперпролактинемията е много рядка причина за импотентност сред общата популация мъже с импотентност. 8 Въпреки това, мъжете с хиперпролактинемия имат висока честота на сексуална дисфункция и еректилната дисфункция изглежда по-вероятно да се разреши при пациенти с най-тежката хиперпролактинемия, след като това жлезно разстройство бъде коригирано. 7

Много лекарства също могат да повишат нивата на пролактин и това може да повлияе на еректилната функция (Таблица 1). Някои от тези лекарства принадлежат към групата на допаминовите антагонисти; това не е изненадващо, тъй като нормалната регулация на пролактина при човека е предимно инхибиторна (допаминът от хипоталамуса инхибира секрецията на пролактин от хипофизната жлеза от инхибиращия хормон пролактин инхибиращ фактор [PIF]). Това формира основата на медицинско лечение на хиперпролактинемия: допаминовите агонисти, като бромокриптин, упражняват своите антипролактинемични ефекти, като инхибират секрецията на пролактин от хипофизните клетки, които обикновено отделят пролактин. При хиперпролактинемия, предизвикана от екзогенни лекарства, след спиране на подозрителното лекарство нивата на пролактин и серум Т и еректилната функция (ако импотентността е причинена от повишени нива на пролактин) обикновено се нормализират. 9, 10 Ако еректилната дисфункция не се коригира чрез понижени нива на пролактин, тогава трябва да се имат предвид други причини за дисфункцията.

маса 1

Лекарства, причиняващи хиперпролактинемия

Повече от половината от пациентите с хиперпролактинемия (Таблица 2) нямат видима лезия на хипофизата и не всеки аденом на хипофизата произвежда пролактин. Предполага се, че хиперпролактинемията може да бъде причинена и от намеса в PIF, който се транспортира надолу по стъблото на хипофизата (като краниофарингиом или кистозно уголемяване в рамките на празна села, което пречи на PIF да достигне целта си в хипофизната жлеза). Дали този PIF е допамин или някакъв друг химикал, предстои да се определи. Подобно на други причини за еректилна дисфункция от хиперпролактинемия, тези нехипофизни причини също могат да доведат до еректилна дисфункция.

Таблица 2

Причини за хиперпролактинемия

Лезии на гръдната стена (херпес зостер)

Хронична бъбречна недостатъчност

Един от преобладаващите симптоми при мъжете, които са хиперпролактинемични, е загубата на либидо. 11 Джонсън и Джароу 1 докладват за поредица от 330 последователни пациенти, които са се представили за оценка на импотентността; те откриха ендокринна етиология при 7 (2,1%). Всички 7 пациенти имат или намалено либидо, или атрофия на тестисите; поради това тези изследователи препоръчват скрининг за ендокринни нарушения (за разлика от получаването на серумно ниво на Т) да се прави само при пациенти с клинични признаци на хипогонадизъм. Рутинните измервания на пролактин не са необходими при оценката на пациенти с еректилна дисфункция. 12, 13

Други проявяващи се симптоми на аденом на хипофизата, със или без хиперпролактинемия, са главоболие и дефекти на зрителното поле (Таблица 3). Когато хиперпролактинемията се управлява с допаминови агонисти, като бромокриптин, не само нивата на пролактин ще бъдат намалени, но и свиване на туморите може да се наблюдава при около две трети от пациентите с тумори на хипофизата. Ако има такива, главоболието и дефектите на зрителното поле също могат да се подобрят с лечението, независимо дали лечението е медицинско или хирургично. 14, 15 Наскоро беше установено, че друг синтетичен допаминов агонист, каберголин, е мощен инхибитор на секрецията на пролактин. Каберголин се приема два пъти седмично и е алтернатива за пациенти, които са чувствителни към бромокриптин. 16.

Таблица 3

Признаци и симптоми на хиперпролактинемия

Заключение

Докато туморите на хипофизата - по-специално аденомите, секретиращи пролактин - се наблюдават рядко при пациенти, които се представят само с импотентност, когато такива тумори се появят, те могат да бъдат успешно управлявани с операция и/или лекарства. Повечето пациенти, които имат еректилна дисфункция, причинена от аденом, секретиращ пролактин, ще имат ниско серумно ниво на Т. Следователно, серумният Т изглежда е отличен скринингов тест за тези пациенти. След като се установи, че нивото на пролактин е повишено, хипофизната/хипоталамусната област се изобразява или чрез ЯМР, или чрез КТ. Лечението на пациенти с хиперпролактинемия - независимо дали чрез операция, лекарства или и двете - зависи от констатациите, наблюдавани при рентгенологични сканирания, като повечето пациенти получават първоначално допаминов агонист. За тези, които се подлагат на операция и въпреки това имат постоперативно повишено ниво на пролактин, което предполага остатъчен аденом, се въвежда медицинска терапия. 17

Главни точки

Нивото на пролактин трябва да се измерва при мъже, които се оплакват от еректилна дисфункция, които имат ниско серумно ниво на тестостерон.

Хипогонадизмът почти винаги е причина за ендокринопатия, която засяга еректилната функция.

При хиперпролактинемия, която предизвиква хипогонадизъм, излишъкът от пролактин пречи на секрецията на гонадотропин-освобождаващ хормон, което води до намален тестостерон и еректилна дисфункция.

Хиперпролактинемията, причинена от тумор на хипофизата, може да бъде овладяна с операция и/или допаминов агонист.

Средна сагитална секция на постконтрастна ЯМР на главата, която не показва подобрение на аденома на хипофизата (стрелка).

Средна коронарна секция на предконтрастна ЯМР на главата, показваща аденом на хипофизата (стрелка).