Доналд Б. Уист

1 Катедра по клинична фармация и наука за резултатите, Фармацевтичен колеж в Южна Каролина, Медицински университет в Южна Каролина, Чарлстън, Южна Каролина

Джоел Б. Кокран

2 Катедра по педиатрия, Отдел по спешна медицина/Медицина за критични грижи, Медицински университет в Южна Каролина, Чарлстън, Южна Каролина

Фред В. Текленбург

2 Катедра по педиатрия, Отдел по спешна медицина/Медицина за критични грижи, Медицински университет в Южна Каролина, Чарлстън, Южна Каролина

Резюме

Хлорамфениколът, широкоспектърен антибиотик, рядко се използва в Съединените щати поради добре описаните неблагоприятни ефекти. Поради ограничената му употреба, много клиницисти не са запознати с неговите показания, спектър на активност и потенциални неблагоприятни лекарствени ефекти. Описваме 12-годишен пациент, който е представил след две краниотомии за персистиращ абсцес на мозъка, усложнен от продължително приложение на левомицетин. Констатациите за този пациент са в съответствие с много от неблагоприятните лекарствени ефекти, свързани с хлорамфеникол, включително повишени серумни концентрации на хлорамфеникол, анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитопения и тежка метаболитна ацидоза. Редките прояви на хлорамфениколова токсичност, развила се при този пациент, включват неутропения, промени в зрителното поле и периферна невропатия. Приемът на хлорамфеникол е прекратен и е започнала хемодиализа за тежка метаболитна ацидоза. Пациентът се възстанови с тежки дефицити на зрителното поле. Въпреки че хлорамфениколът е рядко показан, той остава ефективен антибиотик. Доставчиците на здравни услуги трябва да се запознаят с фармакологията, токсикологията и параметрите за мониторинг за подходяща употреба на този антибиотик.

ВЪВЕДЕНИЕ

Хлорамфениколът инхибира синтеза на бактериален протеин в чувствителни организми, като се свързва обратимо с 50S субединицата на 70S рибозомата. Това свързване инхибира митохондриалния ензим пептидил трансфераза, който е необходим за образуването на пептидна връзка. 18 Хлорамфениколът има широкоспектърна бактериостатична активност срещу повечето Грам-отрицателни, Грам-положителни, аеробни и анаеробни организми, включително Bacteroides и Fusobacterium spp, както и спирохети, рикетсиални, хламидиални и микоплазмени бактерии. Лекарството притежава подчертана бактерицидна активност срещу често срещани менингеални патогени при деца, например Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis. 28,29

Хлорамфениколът е антибиотик, който рядко се използва в Съединените щати поради добре описания профил на токсичност и широката наличност на ефективни алтернативни антибиотици. Описваме случая на 12-годишно момче, което се е явило в нашата болница с тежка метаболитна ацидоза и потискане на костния мозък, след като е получило продължителен курс на хлорамфеникол за мозъчен абсцес. Одобрението на институционалния съвет за преглед не е посочено за този доклад за случая, тъй като не отговаря на определението на Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги за изследване.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

12-годишен мъж (с тегло около 45,5 кг) афро-американски мъж представи на местното си спешно отделение 5-дневна история на ринорея, треска, главоболие, подуване на лявото око, гадене и повръщане. Той също така се оплака от болка във врата вляво, затруднено преглъщане и двустранна слабост на долните крайници. Неговата медицинска история е била важна за астма и фебрилни гърчове като малко дете. Той е познавал лекарствени алергии, описани като копривна треска, към пеницилин и цефтриаксон. Семейната му история е била важна за хипертонията. Неговите лекарства преди приема се състоят от албутерол, дифенхидрамин и ацетаминофен.

При постъпване при компютърна томография (КТ) се откриват синузит и интрацеребрален абсцес. По време на CT сканирането пациентът е получил тонично-клоничен припадък, който е бил овладян остро с интравенозен (IV) лоразепам и след това с IV валпроева киселина за поддържаща терапия. Пациентът е подложен на бифронтална краниотомия за напояване на челния синус и евакуация на ляв фронтален епидурален абсцес, субдурален емпием и интрацеребрален абсцес. Култури от мозъчен абсцес и дренаж на синусите са положителни за Bacteroides и Fusobacterium spp. Поради лекарствени алергии, той започва 6-8-седмичен курс на IV метронидазол, 500 mg на всеки 8 часа (33 mg/kg/ден) и хлорамфеникол, 1 грам на 6 часа (88 mg/kg/ден). Пациентът се стабилизира и впоследствие е изписан у дома с IV метронидазол, 500 mg на всеки 8 часа, IV хлорамфеникол, 1 грам на всеки 6 часа и удължено освобождаване на divalproex, 2 грама перорално преди лягане.

Таблица.

Лабораторни данни на пациента по време на хоспитализация

12-годишен

ДИСКУСИЯ

В Съединените щати хлорамфениколът се използва рядко и обикновено не се счита за терапия от първа линия за каквато и да е инфекция. В развиващите се страни той се използва широко поради ниската си цена и орален, локален и парентерален начин на приложение и достъпност без рецепта. 30–32 Поради ограничената му употреба в Съединените щати, много клиницисти не са запознати с неговите показания, спектър на активност и потенциални неблагоприятни ефекти. Доколкото ни е известно, най-новият доклад за токсичността на хлорамфеникол, публикуван през 1992 г., описва сърдечно-съдовите усложнения, свързани с повишени серумни концентрации на хлорамфеникол при бебе. 27

Първият доклад за сивия синдром е описан през 1959 г. след употребата на високи дози хлорамфеникол при три новородени. 10 През същата година резултатите от химиопрофилактиката при недоносени деца показват, че 19 (63%) от 30 бебета са починали, които са получили интрамускулни дози от 100 до 165 mg/kg/ден хлорамфеникол в сравнение с 6 (18%) от 32 бебета, които са получили няма антибиотик. Обикновено пациентът е бебе, което е приемало ≥100 mg/kg/ден хлорамфеникол в продължение на 3 до 5 дни и след това развива симптоми, които прогресивно се влошават до смъртта. Синдромът започва с раздуване на корема със или без повръщане, последвано от прогресивна палидна цианоза и след това вазомоторен колапс, често придружен от нередовно дишане, кома и смърт. 11 Сивият синдром обикновено се свързва с концентрации на хлорамфеникол> 50 mg/L и може да се появи на всяка възраст, ако екскрецията на лекарството е нарушена или ако се прилагат прекомерни дози. 14–17,33,36 Синдромът вероятно се причинява от инхибирането на митохондриалния електронен транспорт в черния дроб и миокарда и скелетните мускули. 18,29,34

Метаболитната ацидоза е ранен признак на токсичност на хлорамфеникол и често е неустойчива на приложението на натриев бикарбонат. Механизмът включва инхибиране на митохондриалната NADH оксидаза и цитохромните ензими, които благоприятстват анаеробния метаболизъм и натрупването на млечна киселина, както се наблюдава при нашия пациент. 18,19 Ако хлорамфеникол е необходим за лечение на всеки пациент с необяснима метаболитна ацидоза или нарушена чернодробна функция, серумните концентрации трябва да се наблюдават внимателно и дозата да се коригира съответно.

При пациенти с токсичност на хлорамфеникол и адекватна чернодробна функция е необходимо интензивно поддържащо лечение, за да се осигури време на пациента да елиминира метаболитно хлорамфеникола. При пациенти с нарушена чернодробна функция се съобщава за въглен-хемоперфузия като ефективен метод за отстраняване. 44

Хлорамфениколът трябва да се използва при животозастрашаващи инфекции само когато няма друг подходящ, по-безопасен антибиотик. Началната доза трябва да се основава на възрастта и телесното тегло на пациентите. При пациенти, които са тежко болни във връзка с чернодробна дисфункция, дозата трябва да се намали. Основните серумни концентрации на хлорамфеникол трябва да бъдат внимателно наблюдавани и коригирани, за да се поддържат пикови серумни концентрации между 15 и 25 mg/L и най-ниски концентрации между 5 до 10 mg/L. Хематологично наблюдение трябва да се извършва преди терапията и на всеки 3 до 5 дни по време на терапията. Левомицетинът трябва да се прекрати, ако е възможно, в случай на неутропения, неподходяща метаболитна ацидоза и доказателства за невротоксичност.

Въпреки наличността и употребата си повече от половин век, хлорамфениколът остава ефективен антибиотик, когато се използва по подходящ начин. Продължаващото повишаване на антимикробната резистентност към наличните понастоящем антибиотици може да наложи увеличената употреба на хлорамфеникол в бъдеще.