Интернистите рутинно питат пациентите за пушене и пиене, но трябва ли да питат и за хранителните навици?

Аз често питам пациентите за пушене и пиене, но трябва ли да питат и за хранителните навици?

Ако основната мисия на медицината е да защитава здравето на пациентите, тогава отговорът е очевиден да, според Дейвид Л. Кац, доктор по медицина, Министерство на здравеопазването, FACP, директор на изследователския център за превенция на Йейл-Грифин в Дерби, Коннектикут. аргументите, основани на доказателства за значимостта на диетата, са просто поразителни “, каза той. „Няма предписано от нас лекарство, което всеки да приема, няма процедура, която да препоръчаме на всички да получат, но въздействието на диетата върху здравето е абсолютно универсално.“

хранене
Липсата на време и липсата на обучение са две основни пречки пред консултациите по хранене в първичната медицинска помощ. Снимка от iStock

Изследванията показват, че поведенческите рискови фактори, като лоша диета, представляват до половината от преждевременните смъртни случаи в САЩ, според доклад от 2015 г. на Националния съвет за изследвания и Медицински институт. През 2010 г. лошата диета и липсата на физически упражнения представляват 18% от всички смъртни случаи, като изпреварването на тютюна (15%) е фактор № 1 за преждевременна смърт, според доклада.

А в първичната помощ последиците от неправилното хранене хронично се проявяват като сърдечно-съдови заболявания, диабет и хиперлипидемия. Осъзнавайки тази тежест, Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги на САЩ си поставя цели в своите инициативи „Здрави хора“ 2010 и 2020 г. за увеличаване на дела на посещенията на лекарски кабинети, които включват консултации по хранене за пациенти с тези състояния.

Делът на такива посещения е намалял от 42% през 1997 г. на 28% през 2007 г., сочат данните, цитирани в доклада Healthy People 2010, който не успя да постигне амбициозната си цел от 75%. Докладът „Здрави хора 2020“ определя делът от 2007 г. на едва 20,8% от посещенията, когато се включват пациенти със съобщени от лекарите състояния, които не са отразени в кодовете на ICD-9. Новият доклад поставя по-скромна цел от 22,9% за 2020 г. Той също така цели да увеличи дела на посещенията, направени от възрастни със затлъстяване, които включват консултиране за намаляване на теглото, хранене или физическа активност от 28,9% през 2007 г. на 31,8% до 2020 г.

Въпреки това бариери като ограничения във времето, липса на обучение и неадекватно възстановяване на разходи обезсърчават интернистите от включването на хранене в срещите им, казаха експерти.

„Работата е там, че много лекари не се чувстват подготвени. Те не смятат, че разполагат с достатъчно информация, за да кажат на своите пациенти каквото и да било, толкова често или не им казват нищо, или препоръчват място, което да посетят ... но много пъти това не е напълно полезно “, каза Луис Арон, д-р, FACP, професор по метаболитни изследвания в Медицинския колеж Weill-Cornell и директор на Центъра за управление на теглото и метаболитни клинични изследвания в Ню Йорк.

Предизвикателствата

Преди повече от 20 години д-р Робърт Ф. Кушнер, FACP, проучи 1030 лекари от първичната помощ, за да оцени бариерите пред консултациите по хранене. Основните пречки бяха липсата на време, несъобразяването на пациентите, неадекватните учебни материали, липсата на консултантска подготовка, липсата на знания, неадекватното възстановяване на разходите и ниското доверие на лекарите, показват резултатите, публикувани в изданието за превантивна медицина от ноември 1995 г. Същите проблеми продължават да забавят промяната в това пространство, според последващ документ, публикуван в октомври 2010 г. на Nutrition in Clinical Practice.

Времето, разбира се, е ограничен ресурс в средите за първична грижа. „Може ли всеки да се възползва от [консултиране по хранене]? Обзалагам се, че биха могли. Проблемът е, че няма достатъчно време за разговор с всеки отделен човек ”, каза д-р Арон.

Раджеев Сайни, MBBS, FACP, интернист в Northway Medical Associates в Ню Йорк, заяви, че се опитва да включи консултациите по хранене в своята практика, но бързо изброява тези многобройни предизвикателства. „Всички сме толкова заети да се грижим за нашите пациенти, които имат толкова много нужди, че наистина нямаме време“, каза той. „И дори да разполагате с време, нямате ресурси да ги научите за храненето. Искате да имате диетолог във вашата практика, но за съжаление тези услуги не се покриват от застраховка. "

Дори когато застраховката покрива препоръки за консултации по хранене поради съпътстващи медицински състояния, съветът не винаги е полезен за пациентите, каза д-р Сайни. „Когато изпратите пациент на диетолог в болницата, те са обучени да ги обучават за диабет или говорят за диета с ниско съдържание на сол при високо кръвно налягане, но никой не им дава основна информация как да се хранят здравословно“, той каза.

По отношение на обучението, нишките от медицината за начина на живот едва сега започват да се въвеждат в медицинското образование, каза д-р Кушнер, професор по медицина в Медицинския факултет на Северозападния университет във Файнберг в Чикаго. „За всички интернисти на практика има вероятност те да са имали много малко обучение по хранене, така че те играят наваксване“, каза той.

Но дори съвременните учебни програми в медицинските училища може да не дават приоритет на храненето. От 2000 г. насам изследователи от Университета на Северна Каролина в Чапъл Хил провеждат проучвания в областта на храненето на медицинските училища в САЩ на интервали от четири години. В последното проучване 18% от училищата съобщават, че необходимата им учебна програма през учебната 2012-2013 г. включва специален курс по хранене, в сравнение с 35% през 2000 г., 30% през 2004 г. и 25% през 2008 г., според публикувани резултати през 2015 г. от Journal of Biomedical Education.

Потенциални решения

Експертите предложиха начини за интернистите да спестят време, да увеличат знанията си и да работят с други клиницисти, за да помогнат на своите пациенти да подобрят диетата си.

Тъй като няма стандартизирани, универсално използвани скринингови инструменти за диета, интернистите могат да намерят полезност в скрининг за предварително посещение, който пита пациентите за техните хранителни навици, предложи д-р Кушнер. Предварителната информация може да включва 24-часово изземване на консумираните от пациентите храни и напитки или дневник на „честотата на хранене“ на определени групи храни, каза той. „Това би била моята препоръка, що се отнася до това как да се ускори клиничната среща и да се получи информация за пациента“, каза д-р Кушнер.

След като тази информация бъде получена, не е задължително лекарят да трябва директно да консултира пациента, отбеляза д-р Арон. В голяма практика, например, медицинска сестра, практикуваща медицинска сестра, регистриран диетолог или друг клиницист може да поеме тази работа, каза той.

Ако интернистът избере да насочи пациентите към цялостни консултации по хранене, той или тя трябва първо да предостави някои всеобхватни принципи и дългосрочни цели, каза д-р Кушнер. „Лекарят не трябва да прави всичко сам, но трябва да бъде част от решението. Те трябва да предоставят насоки и подкрепа “, каза той.

Част от това ръководство, например, може да бъде препоръка за пациента да започне да проследява приема на храна, предложи д-р Кушнер. „Без значение какво поведение искате да промените, ако го проследявате и наблюдавате, е по-вероятно да успеете“, каза той. С помощта на технологията пациентът може лесно да създаде лично електронно табло за прием на храна, телесно тегло и физическа активност, „трите най-важни измервания, които пациентът може да има на разположение за вземане на решения и чувство за контрол над това, което правят с тялото си “, каза той.

В допълнение към насочването на пациентите към местен диетолог или обучена медицинска сестра в кабинета му, д-р Сайни ще консултира накратко пациентите, като им предостави литература за здравословното хранене и ще улесни съветите. „Ще седна с тях и ще попитам:„ Как искате да се храните здравословно? “След това избираме едно хранене и говорим за това какво могат да направят, за да подобрят това“, каза той. Като бариатър, д-р Сайни също вижда пациенти, които искат да отслабнат, като ги консултира на всеки един до три месеца и се уверява, че документира темите, обхванати в EHR.

Въпреки че експертите от десетилетия се застъпват за повече образование в областта на храненето в медицинския факултет, обучението се основава на по-голяма компетентност в такива важни области като комуникация и умения за работа в екип, каза д-р Робърт Барон, лекар, първичен лекар и асоцииран декан за завършили и продължаващо медицинско образование в Калифорнийския университет, Сан Франциско. „Има ... повече възможности за усвояване на уменията, които трябва да бъдат ефективни в консултациите по хранене, отколкото преди 30, 40 години“, каза той. „Може да не е толкова зле, колкото си мислим.“

Диетични препоръки

Широко разпространеният консенсус относно това кои храни най-добре поддържат дълголетието и жизнеността всъщност остава относително непроменен, въпреки дългогодишното объркване в медиите, казват експертите. Моделът на здравословно хранене включва разнообразие от зеленчуци, плодове, зърнени храни (особено пълнозърнести храни), обезмаслени или нискомаслени млечни продукти, постни източници на протеини и масла, като същевременно ограничава наситените мазнини, транс-мазнините, добавените захари и натрий, според Диетичните насоки за американците от 2015-2020 г. Методите за преглед на доказателствата на комитета за насоки, особено по отношение на наситените мазнини и червеното месо, бяха поставени под въпрос в разследване, публикувано през септември 2015 г. от BMJ. През декември 2016 г., след официални прегледи, проведени от двама независими експерти, статията на BMJ издържа призиви за оттегляне от повече от 170 изследователи, но беше обект на няколко корекции и разяснения.

Междувременно изглежда, че популярните стилове на хранене в американската диетична култура също са в противоречие помежду си (напр. Средиземноморски диети с ниско съдържание на мазнини/вегетарианци). Въпреки това, много от тези диети постоянно включват акцент върху пълноценните растителни храни и ограниченията върху рафинираното нишесте, добавените захари и преработените храни, според преглед от март 2014 г., съавтор на д-р Кац и публикуван в Годишен преглед на общественото здраве. „Тази идея, че не можем да се съгласим относно основите на доброто хранене, се оспорва от рецензираните доказателства“, каза д-р Кац.

Ново изследване продължава да подчертава благоприятния ефект на растителната диета върху здравните резултати. Голямо проспективно кохортно проучване установи, че високият прием на животински протеини е положително свързан със сърдечно-съдовата смъртност, докато високият прием на растителни протеини е обратно свързан както с всички причини, така и със сърдечно-съдовата смъртност, според резултатите, публикувани през октомври 2016 г. от JAMA Internal Medicine. Освен това, заместването на растителен протеин с животински протеин (особено този от преработено червено месо) е свързано с по-ниска смъртност, установи проучването.

Мета-анализ на 86 напречни сечения и 10 проспективни кохортни проучвания също открива ползите от растителната диета. В сравнение с всеядните, вегетарианците и веганите са имали значително намалени нива на индекс на телесна маса, общ холестерол, LDL холестерол и нива на глюкоза, според резултатите, публикувани през февруари 2016 г. от Critical Reviews in Food Science and Nutrition. Прегледът също така установи, че в сравнение с всеядните, вегетарианците имат 25% намален риск от честота и смъртност от исхемична болест на сърцето и 8% намален риск от рак, въпреки че няма значителна защита срещу обща смъртност или сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания.

Разбира се, клиницистите не трябва да съветват всички свои пациенти да станат вегетарианци. В името на простотата, д-р Барон се застъпва за „обща” диета. „Мисля, че можем да направим нашите консултации по хранене по-ясни. Почти всички експерти са съгласни, че имате нужда от диета, която е предимно на растителна основа: много зеленчуци и плодове и известно количество пълнозърнести храни, ядки и бобови растения. Повечето пациенти също ще включват известно количество яйца и млечни продукти и малко количество риба, пиле и месо “, каза той. „Можете да се забъркате с различните количества от тези неща, но в крайна сметка доказателствата са доста ясни.“

Д-р Ароне отбеляза, че подхожда спокойно към пациентите, за да разработи устойчив начин на хранене. „Едно от нещата, които научихме за диетата, е, че всички не се възползват от една и съща диета“, каза той. „Най-добрата диета е диетата, която ви харесва най-много. Ние не принуждаваме хората да правят нищо. ”

Забележително е, че „фиксирането на хранителни вещества“ (напр. Ниско съдържание на въглехидрати и ниско съдържание на мазнини) обикновено е малко повече от безполезно разсейване, каза д-р Кац. „Ако храната е правилна, хранителните вещества се грижат сами за себе си. Проблемът е: Това е просто; просто не е лесно. И причината да не е лесно е, че навсякъде, където отидете, е силно преработена нездравословна храна. Светът го прави труден. "

Точният интервал за проследяване на храненето е въпрос на мнение, каза д-р Барон. „Бих използвал Програмата за профилактика на диабета като златен стандарт, тъй като тя е най-силната доказателствена база и сега повече застрахователни програми я покриват“, каза той. Участниците в програмата присъстваха на поне 16 сесии през първите 24 седмици, преди да се срещат ежемесечно с ръководители на дела, индивидуално или в групи. Но успехът в крайна сметка зависи от придържането на пациента, каза д-р Барон. „Във всяко проучване, което разглежда промените в диетата за отслабване или някаква друга промяна, независимо колко често е организирано проследяването, спазването на проследяването е основен предсказващ фактор за успех“, каза той.

Популации от пациенти

Що се отнася до приспособяването на хранителните съвети към отделни пациенти, д-р Кушнер посочи състояние, което е от значение за двама на всеки трима пациенти: наднормено тегло и затлъстяване. „Веднага това трябва да предупреди интерниста да задава въпроси и да консултира излишния калориен прием и да се съсредоточи върху това откъде могат да дойдат тези допълнителни калории“, каза той.

Американската работна група за превантивни услуги (USPSTF) препоръчва да се предложат или насочат възрастни с наднормено тегло или затлъстяване и имат допълнителни рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания (напр. Хипертония, диабет) към интензивни поведенчески консултации за насърчаване на здравословна диета и физическа активност, според препоръка за степен B, публикувана през 2014 г. от Annals of Internal Medicine.

Д-р Кушнер предложи да попитате пациентите от тази категория дали се хранят, докато не се напълнят, дали вечерят често и дали размерът на порциите им е по-голям от необходимото. Друга важна намеса е избягването на силно преработени храни и напитки с добавена захар и рафинирани въглехидрати, каза д-р Барон.

За тези с хипертония, лекарите интернисти трябва да подчертаят важността на намаляването на добавената сол, каза д-р Кушнер. Хранителното консултиране от този характер често е вече включено в практиката на интернистите като част от управлението на хронични заболявания. „Или те вече го правят, но не го разпознават, или си мислят, че го правят, но не вършат много добра работа“, каза той и предложи примера да каже на пациент с хипертония да спре добавяне на сол, без да си правите труда да установите действителните източници на сол в диетата.

За възрастни на възраст от 40 до 70, които са с наднормено тегло или затлъстяване, USPSTF препоръчва скрининг за абнормна кръвна глюкоза като част от оценката на сърдечно-съдовия риск и предлагане или насочване на тези с абнормна кръвна глюкоза към тези поведенчески консултативни интервенции, съгласно препоръка от степен B, публикувана в 2015 от Annals of Internal Medicine.

За пациентите с диабет някои диетични съвети, които обикновено работят добре, са да имат богата на протеини закуска и да имат зеленчуци или протеини в началото на всяко хранене, предложи д-р Арон. „Това намалява колко много се повишава захарта ви, когато ядете нещо“, каза той.

Съвсем наскоро USPSTF публикува миналия ноември проект на препоръка за декларация от степен С, в която се предлага клиницистите в първичната медицинска помощ да индивидуализират решението да предложат или насочат такива интервенции към възрастни без затлъстяване, които нямат хипертония, дислипидемия, абнормна кръвна глюкоза или диабет. Работната група цитира „положителна, но малка полза от поведенческото консултиране за превенция на сърдечно-съдови заболявания при тази популация“, въпреки че установи неадекватни преки доказателства за намаляване на смъртността или честотата на сърдечно-съдовите заболявания. USPSTF отбеляза, че подобни интервенции носят минимални вреди и че потенциалните ползи включват подобрения в кръвното налягане, LDL холестерола, индекса на телесна маса и обиколката на талията, които продължават в продължение на шест до 12 месеца.

Но дори и след получаване на съвет за добри хранителни навици, пациентите се връщат към култура, в която храната е лесно достъпна, удобна, преработена и изключително вкусна. „Преподаването на хранене е едно, но хората трябва да бъдат научени как да готвят също и как да използват правилните съставки, за да готвят здравословно“, каза д-р Сайни.

Тази хранителна култура прави още по-важно за интернистите да се справят с критичния принос на храненето за здравето, каза д-р Кац. „Аргументът за това е абсолютно убедителен, бариерите пред това са значителни и културната конспирация срещу успеха на тези усилия е безсъвестна“, каза той. "Но мисля, че интернистите трябва да изиграят роля за справяне с всичко това."

Бързи съвети за започване на консултации по хранене

Робърт Ф. Кушнер, д-р, FACP, професор по медицина в Медицинския факултет на Файнберг в Северозападния университет в Чикаго, предложи следните съвети на клиницистите относно консултациите по хранене:

Допълнителни ресурси

Научният доклад на Консултативния комитет по хранителните насоки за 2015 г. е достъпен онлайн. Методите за събиране на данни на комитета са критикувани в разследване, публикувано онлайн през септември 2015 г. от BMJ.

ACP предлага на пациента ресурс „Направи го! Полезни начини за отслабване “, онлайн.

Документите за Програмата за профилактика на диабета, включително материали за начина на живот, са достъпни онлайн на английски и испански.

Американската сърдечна асоциация предоставя препоръки за диета и начин на живот, ръководства за здравословно хранене и съвети за готвене онлайн.

Академията по хранене и диететика предлага съвети за готвене, здравословни рецепти и други насоки за хранене.

Националният институт по здравеопазване предоставя раздаване на пациенти, онлайн планиране на храни и телесно тегло и статистика.

ChooseMyPlate.gov е сайтът на Министерството на земеделието на САЩ за обучение по хранене, а сайтът на SuperTracker на отдела включва тракери за храна и физическа активност, както и интерактивни инструменти за управление на теглото и поставяне на цели.

Клиницистите, които искат да научат повече за начина на живот, могат да се обучават чрез онлайн програмата за основни компетенции на Lifestyle Medicine. Повече информация е достъпна онлайн.