1 Катедра по гинекология, Медицински център Сугисава, Avenida Getulio Vargas, 3163 Ap. 21, 80240-041 Куритиба, PR, Бразилия
2 Катедра по радиология, Институт Roentgen Diagnóstico, Куритиба, PR, Бразилия
Резюме
Хирургичното лечение на чревна дълбоко инфилтрираща ендометриоза има асоцииран риск от големи усложнения като дехисценция на чревната анастомоза, абсцес на таза и ректовагинална фистула. Лечението на следоперативна ректовагинална фистула често изисква повторна операция и изграждане на стома за временно отклоняване на фекалиите. В тази статия ние описваме 27-годишна жена, подложена на лапароскопско лечение на дълбока инфилтрираща ендометриоза (екстрамукозна цистектомия, резекция на маточно-кръстните връзки, резекция на задния вагинален форникс и сегментарна резекция на червата), усложнена от ректовагинална фистула, която заздравява спонтанно с нехирургично консервативно лечение.
1. Въведение
Чревната дълбоко инфилтрираща ендометриоза (DIE) се дефинира като лезии, включващи поне muscularis propria на червата [1]. Той засяга до 45,4% от жените с DIE лезии [2, 3] и може да бъде открит на всяко ниво от аналния ръб до тънките черва; обаче най-честите места на засягане са ректума и сигмоидното дебело черво [3–6].
Управлението на чревни DIE лезии може да бъде медицинско и/или хирургично. Медицинското лечение играе съществена роля по отношение на облекчаване на болката при жени с ректовагинална ендометриоза; обаче има временен ефект [7]. Хирургичното лечение съчетава различни процедури според анатомичното разпределение на лезиите [1, 3]. Съществуват различни хирургични техники за подхождане към чревния DIE: ректално бръснене, одиране на лигавицата, резекция на дискове и сегментарна резекция на червата (със или без защитна илеостомия). Изборът за процедурата зависи от няколко фактора, като (1) размера на лезията, (2) процента от обиколката на червата, засегнати от лезията, (3) наличието на мултифокални лезии и (4) разстоянието между анален ръб и чревна DIE лезия [8–11].
Независимо кой тип ректална операция е избран, съществува асоцииран риск от големи усложнения като дехисценция на чревната анастомоза, абсцес на таза и ректовагинална фистула [12-16]. Последното е катастрофално усложнение на такава интервенция, тъй като може драстично да промени самочувствието и интимните отношения на пациента и може да доведе до значителна психосоциална и сексуална дисфункция [17, 18]. Управлението на тази ситуация не е лесно и често изисква повторна операция и изграждане на стома за временно изпразване на фекалиите.
Целта на тази статия е да докладва един случай на спонтанно заздравяване на ректовагинална фистула, развиваща се след лапароскопска сегментарна резекция на червата за чревна DIE лезия.
2. Представяне на казус
27-годишна жена дойде в нашата служба, оплаквайки се от дисменорея, диспареуния, хронична тазова болка, циклични храносмилателни симптоми (тенезми и диария по време на менструация) и циклични пикочни симптоми (поляциурия по време на менструация). При ректовагинално изследване се палпира твърд 30 mm възел в ретроцервикалната област.
Трансвагиналният ултразвук демонстрира голяма неправилна и прибираща се плака-подобна лезия, разположена в ретроцервикалната област с диаметър 40 mm, включваща серозата на шийката на матката, задния вагинален форникс, двете маточно-кръстни връзки и предната ректална стена, около 6 см над аналната ръб (инфилтрира до субмукозата и включва 40% от обиколката на ректума). Друга неправилна и прибираща се лезия се наблюдава при везикутеринната гънка, прилепнала към задния и горния аспект на пикочния мехур, с диаметър 15 mm.
След предоперативно консултиране и подписване на предоперативния формуляр за информирано съгласие, тя е подложена на лапароскопско лечение на дълбока инфилтрираща ендометриоза, включително екстрамукозна цистектомия, резекция на маточно-кръстните връзки, резекция на задния вагинален форникс и сегментарна резекция на червата. Колоректалната анастомоза е поставена на 5 см от аналния ръб (Фигура 1).
Тя започна да получава бистри течности през първия следоперативен ден и беше изписана у дома през втория следоперативен ден с поставен катетър Foley. На следоперативния ден 5 тя започна да се оплаква от зловонни вагинални секрети. Тя се върна в нашия кабинет и при вагинално изследване можехме да идентифицираме 5 мм отвор в задната вагинална стена с фекални изхвърляния, идващи от нея. Тя беше хемодинамично стабилна, без признаци на перитонит, без температура и болки в корема. Трансабдоминалният и трансвагиналният ултразвук не показват наличие на свободна интраперитонеална течност. При кръвни изследвания не е имало левкоцитоза. Тя отново беше приета в болницата и постави диетично ограничение (диета с висока абсорбция). Кръвните тестове за инфекция (брой на белите кръвни клетки, скорост на утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин) се събират всеки ден и няма значителни промени в лабораторните изследвания през 3-дневното наблюдение. Катетърът на Foley беше отстранен на следоперативния ден 7 и тя беше изписана у дома на четвъртия ден от реадмисията.
Преживяла е прогресивно намаляване на влагалищното течение. Седем дни след появата на ректовагиналната фистула тя започва да отделя изпражнения по ануса и вагиналното изтичане напълно спира 12 дни след началото на усложнението. КТ на таза на 15 и 30 ден не показва събиране на тазова течност. Следоперативните оценки на 30, 60 и 90 дни не разкриват никакви доказателства за вагинално отделяне.
Бариевата клизма на ден 90 не показва данни за ректовагинална фистула (Фигура 2). След това й беше позволено да прави полов акт със съпруга си.
3. Дискусия
Фистулата е ненормална комуникация между 2 епителизирани повърхности. Ректовагиналната фистула е медицинско състояние, при което има ненормална връзка между ректума и вагината. Повечето ректовагинални фистули възникват от акушерска и вагинална травма; въпреки това възпалителните заболявания на червата, радиационният проктит, ракът, тазовата инфекция и операцията са други причини [18].
Двете основни усложнения при хирургичното лечение на чревна DIE са анастомотично изтичане и ректовагинална фистула [15, 16, 19–21]. Анастомотичното дехисценция и изтичане изглежда се появяват след сегментарна резекция на червата в 3% до 7% от случаите и до 20% при ниска ректална анастомоза [22, 23]. Независим предиктор за следоперативни анастомотични течове след сегментарна резекция на червата е колоректалната анастомоза на по-малко от 10 см от аналния ръб [24–27]. Ето защо временната отклоняваща илеостомия изглежда препоръчително в такива случаи [24, 27]. Използването на техниката с двойно телбод и комбинирана резекция на матката и/или частична вагинектомия по време на проктектомия също са идентифицирани като рискови фактори за развитието на ректовагинална фистула [18]. В систематичния преглед, проведен от Meuleman et al. [19] включително 2036 жени, подложени на сегментарна резекция на червата за чревна DIE, степента на ректовагинална фистула и анастомотично изтичане са съответно 2,7% и 1,5%. В голямата поредица от Ruffo et al. [16], лапароскопска резекция на средната/ниската ректума за дълбока инфилтрираща ендометриоза е проведена при 750 жени и честотата на анастомотично изтичане и ректовагинална фистула е съответно 3% и 2%. Временната честота на илеостомия е 14,5%.
Ректовагиналните фистули могат да бъдат класифицирани в два вида: ниски и високи сортове. Ниската ректовагинална фистула е разположена между долната трета на ректума и долната половина на влагалището. Висока фистула е разположена между средната трета на ректума и задния вагинален форникс. Малките фистули са с диаметър по-малък от 0,5 cm, средните фистули са 0,5–2,5 cm, а големите фистули надвишават 2,5 cm [17].
Хирургията остава основата на лечението на ректовагинална фистула и подходящото време е от съществено значение при планирането на операция за нея. Хирургът трябва да избира между трансанален, перинеален, трансвагинален и коремен подход. Местоположението, причината, качеството на околната тъкан, историята на възстановяването и степента на инконтиненция диктуват кой подход да бъде възприет и степента на успех на възстановяването [18]. Напоследък се наблюдават обнадеждаващи резултати, като се използва биопротезен лист и биопротезна тапа за лечение на ректовагинална фистула [28]. Въпреки това, някои случаи на спонтанно затваряне на ректовагинална фистула вече са публикувани в литературата [29, 30].
В случая, представен тук, пациентът е развил малка по размер ректовагинална фистула на петия следоперативен ден. Тя е била изследвана за признаци на инфекция при лабораторни изследвания и за всякакви доказателства за събиране на интраабдоминална течност на образни изследвания без положителни находки. Извършени са серийни лабораторни и образни изследвания. Тя беше информирана за необходимостта от повторна операция и изграждането на временна отклоняваща илеостомия. Като алтернатива е предложено бъдещо лечение, като се има предвид, че тя не е представила нито коремна болка, нито каквито и да било признаци на инфекция, за да се изчака най-добрият момент, за да се опита по-късно консервативно лечение с биопротезна тапа. Изненадващо, вагиналното изтичане постепенно намалява и ректовагиналната фистула се затваря спонтанно.
Оценявайки ретроспективно нашия случай, можем да забележим, че бариевата клизма показва газ в пресакралното пространство, както и контрастен материал в задната торбичка на Дъглас. Следователно, едно обяснение за спонтанното затваряне на фистулата е, че анастомотичното отслабване е настъпило в задния аспект на колоректалната анастомоза и фекалният материал се оттича през задния вагинален форникс. Тъй като не е имало директен контакт между отвора на анастомотичната дехисценция и вагиналния отвор, малката анастомотична дехисценция се затваря спонтанно с диетични ограничения, последвано от зарастване на задния вагинален форникс. Всъщност това не е стандартният начин за лечение на ректовагинална фистула, но е вариант в този конкретен случай поради липсата на признаци на инфекция.
Конфликт на интереси
Авторите не декларират конфликт на интереси.
Препратки
- Освежаващи и лесни за лечение на ГЕРБ - лечебни ГЕРБ
- Нормално движение на червата Защо е важно за вашето здраве
- Изследователи, разработващи биоматериал за лечение на дегенерация на гръбначния диск
- Обратно и предотвратяване на сърдечни заболявания - уебсайт на фондация „Изцеление на сърцето“
- Неоплазия на тънките черва при цьолиакия Чрев