Хранене, течности и електролити при хронично чернодробно заболяване

Отдел по болести на храносмилането и храненето, Медицински колеж Morsani, Университет на Южна Флорида, Тампа, Флорида

Мигел А. Лалама, доктор по медицина, катедра USF, IM/Отдел по храносмилателни болести и хранене, Медицински колеж Morsani, Университет на Южна Флорида, 12901 Брус Б. Даунс, MDC 82, Тампа, FL 33612. E-mail: [email protected] Потърсете още статии от този автор

Отдел по болести на храносмилането и храненето, Медицински колеж Morsani, Университет на Южна Флорида, Тампа, Флорида

Отдел по болести на храносмилането и храненето, Медицински колеж Morsani, Университет на Южна Флорида, Тампа, Флорида

Мигел А. Лалама, доктор по медицина, катедра USF, IM/Отдел по храносмилателни болести и хранене, Медицински колеж Morsani, Университет на Южна Флорида, 12901 Брус Б. Даунс, MDC 82, Тампа, FL 33612. E-mail: [email protected] Потърсете още статии от този автор

Отдел по болести на храносмилането и храненето, Медицински колеж Morsani, Университет на Южна Флорида, Тампа, Флорида

Потенциален конфликт на интереси: Няма какво да се докладва.

Резюме

Гледайте видео презентация на тази статия

Гледайте интервюто с автора

Съкращения

Множество променливи, често взаимосвързани, се комбинират, за да повлияят на течността, електролита и хранителния статус на пациенти с хронично чернодробно заболяване. Като лоши прогнозни показатели за пациенти с чернодробно заболяване, ранното идентифициране и подходящо управление на недохранването, асцита и хипонатриемията могат да подобрят заболеваемостта и смъртността на пациентите.

Хранене при хронична чернодробна болест

Недохранването е преобладаващо при пациенти с хронично чернодробно заболяване, като до 75% от пациентите са засегнати в едно проучване от 300 пациенти с цироза. 1 От тези пациенти 21% от пациентите с дете А вече са показали умерено до тежко недохранване. Лошият прием през устата, неадекватният синтез на протеин от черния дроб и хиперметаболитното състояние при чернодробни заболявания допринасят за недохранване 2, 3 (Таблица 1). Въпреки че недохранването влияе неблагоприятно върху резултатите при пациенти с хронично чернодробно заболяване, 4 то може да не бъде разпознато до късно в прогресията на заболяването.

Оценка на храненето

Управлението на недохранването започва с неговото идентифициране чрез обективна оценка на хранителния статус, често трудно при типично хиперволемичния пациент с цироза. Най-новите насоки на Европейското общество за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN) препоръчват прилагането на Субективна глобална оценка (SGA) 6 (Таблица 2) и антропоморфни мерки (т.е. трицепс с дебелина на кожните гънки, обиколка на мишницата) за идентифициране на пациентите с риск за недохранване и за количествено определяне на недохранването с анализ на биоелектричния импеданс.

SGA може да подцени разпространението и тежестта на недохранването при пациенти с цироза. 7 Някои обективни променливи, използвани при оценка на храненето, са ограничено използвани при пациенти с хронично чернодробно заболяване, тъй като самият болестен процес влияе върху техните стойности (т.е. албумин, идеално телесно тегло). Идеалният метод за оценка на храненето при пациенти с чернодробно заболяване ще включва субективни и обективни мерки. За тази цел са разработени модификации на SGA, за да се включат обективни променливи, като Кралската безплатна болница - глобална оценка и Кралската безплатна болница - инструмент за приоритизиране на хранителните нужди. Въпреки че е обещаващо от гледна точка на подобрена хранителна оценка, всяка от тях изисква допълнителна проверка. 8 В допълнение, друг тест на леглото, тестът за здравина на ръкохватката, може да бъде по-добър предиктор за усложнения при недохранени пациенти с цироза. 9

Хранителни препоръки

Калоричен прием и изисквания

За тези пациенти с хронично чернодробно заболяване, за които се установи, че са недохранени, се препоръчва орално и ентерално хранене като първоначално средство за задоволяване на калорийните нужди. За тези, които не могат да постигнат своите калорични цели с орални добавки, се препоръчва захранване през тръба през назоентерална тръба. Въпреки че перкутанното поставяне на гастростомна сонда не се препоръчва при пациенти със стомашни варици или асцит, варикозите не се считат за противопоказание за поставяне на гъвкави назоентерални тръби. 5 Парентералното хранене трябва да бъде запазено само за онези с умерено до тежко недохранване, които абсолютно не могат да задоволят своите калорични нужди по орален или ентерален път. 5

Ежедневните калорични препоръки за пациенти с чернодробна цироза варират от 25 до 40 kcal/kg/ден. Препоръките на ESPEN и Американското общество за парентерално и ентерално хранене (ASPEN) се различават леко, като препоръките на ASPEN отчитат наличието или отсъствието на енцефалопатия 5, 10 (Таблица 3).

Поради факта, че пациентите с чернодробни заболявания имат намален капацитет за съхраняване на гликоген, използването на мускулни запаси от гликоген, окисляването на свободни мастни киселини и производството на кетон в тялото могат да се увеличат, което може да причини загуба на чиста телесна маса Следователно времето на хранене трябва да се следи внимателно при пациенти с чернодробно заболяване. Многократното хранене, разпределено през деня, за да се избегне гладуването по-дълго от 3 до 6 часа наведнъж, и лека закуска преди лягане с високо съдържание на сложни въглехидрати помага да се сведе до минимум тази мускулна загуба. 11.

Прием на протеин

В миналото диета с ограничено съдържание на протеини се препоръчва на пациенти с хронично чернодробно заболяване за предотвратяване на чернодробна енцефалопатия чрез избягване на повишаване на серумния амоняк. Проучванията не подкрепят тази хипотеза и ограничаването на протеините всъщност може да влоши недохранването при пациенти с цироза. Настоящата препоръка за прием на протеини е от 1,2 до 1,5 g/kg/ден. 5, 8 Пациентите, които не могат да постигнат целите си за прием на протеини чрез хранителни протеини, могат да се възползват от добавки с аминокиселини с разклонена верига (BCAA). 5, 8 BCAA добавката може също да има благоприятен ефект при пациенти с чернодробна енцефалопатия. 12

Управление на течности и електролити при хронична чернодробна болест

Повечето пациенти с асцит, причинени от цироза, имат нарушено бъбречно боравене с вода, което води до разреждаща хипонатриемия, чиято тежест корелира пряко с тежестта на чернодробното заболяване. Няколко фактора допринасят за хипонатриемия в тази обстановка, но системната вазодилатация, която води до неподходящо активиране на антидиуретичния хормон, насърчава задържането на вода. 13 Както асцитът, така и хипонатриемията са лоши прогнозни фактори за пациента с цироза.

Натриево ограничение

Стандартната терапия на асцит, вторичен при цироза, включва умерено ограничаване на натрия (80-120 mmol натрий/ден или 4.6-6.9 g сол/ден). 14 Не се препоръчва по-ограничен прием на натрий, защото това може да направи храната по-малко вкусна и всъщност да допринесе за недохранване. 15

Ограничаване на течностите

Хроничната хипонатриемия, свързана с по-висока заболеваемост и смъртност, е преобладаваща при пациенти с асцит. Това обикновено е хиперволемична хипонатриемия и при повечето пациенти не е необходимо да се обмисля ограничаване на течности, докато хипонатриемията не стане тежка. Трябва да се има предвид ограничаване на течностите, когато нивата на натрий спаднат под 130 mEq/L. Ограничаването на течности от 1 до 1,5 L течност/ден, след като серумният натрий спадне до по-малко от 120 до 125 mEq/L се счита за стандартна практика. 15, 16

Заключение

Таблица 4 обобщава настоящите препоръки за управление на храненето, течностите и натрия за пациенти с хронично чернодробно заболяване. Въпреки че към днешна дата няма доказателства, че хранителната подкрепа подобрява клиничните резултати, 17 е известно, че недохранването, асцитът и хипонатриемията влияят негативно върху заболеваемостта и смъртността при пациенти с хронично чернодробно заболяване. Честата преоценка на течността, електролитите и хранителното състояние на тези пациенти с прогресиране на заболяването от техните доставчици на здравни услуги е важна, за да могат да се направят подходящи корекции в управлението при промяна на чернодробната функция. Осигуряването на адекватен прием на калории и подходящо ограничаване на солта и течностите може да подобри резултатите при пациенти с хронично чернодробно заболяване.

• Безалкохолна мастна чернодробна болест при пациенти с хроничен хепатит В и С от Западна Амазонка
• Хранене и цироза - вирусен хепатит и чернодробна болест
• Ръководство за хранене на безалкохолни мастни чернодробни заболявания за клиницисти
• S-Adenosyl-L-метионин за лечение на хронична чернодробна болест Систематичен преглед и
• Хранене при стомашно-чревни заболявания Чернодробна, панкреатична и възпалителна болест на червата