Информация за статия

Ян Диксън, Медицинско училище в Нюкасъл, Университет Нюкасъл, сграда Куксън, Нюкасъл на Тайн NE2 4HH, Великобритания. Имейл: [имейл защитен]

съвременни

Резюме

Въведение:

Пациентите с фрактури на тазобедрената става представляват значителна тежест за здравните услуги. Недохранването, слабостта и когнитивните увреждания са често срещани и ключов за справяне с нуждите на тази уязвима група пациенти е оптимизацията на храненето, включително намаляване на периодичните режими на произволно нула през устата (NBM). За да разберем настоящите практики, ние характеризираме предоперативното хранене при регионална популация на фрактури на тазобедрената става.

Методи:

Проспективни данни бяха предоставени в Националната база данни за фрактури на тазобедрената става от 6 болници в североизточната част на Англия за период от 6 месеца. Пациентите са били стратифицирани чрез предоперативен хранителен прием, слабост и когнитивна функция.

Резултати:

Общо 24,2% (n = 205) пациенти не са получавали никакъв орален прием преди операцията; 15,3% от пациентите с НБМ са били изложени на риск от недохранване; и 6,9% са били недохранени по време на оценката. Средната продължителност на операцията за пациенти с НБМ е била 16,75 часа и 6,34% от пациентите са гладували без прием за> 36 часа. Общо 6,5% (n = 44) от пациентите със съкратен резултат за психични тестове (AMTS) от 8 или по-висок се считат за изложени на риск от недохранване при постъпване, в сравнение с 11,3% (n = 50) от пациентите с AMTS от 7 или по-долу. Пациентите с НБМ имат сходни средни оценки на Rockwood (4,97) и AMTS (6,51) на пациентите, получаващи орално хранене.

Заключение:

Демонстрирахме съвременни предоперативни хранителни практики при управлението на над 800 пациенти с фрактура на тазобедрената става. Противно на възприятието, хранителните практики се различават малко, когато са стратифицирани по възраст, слабост на познанието или съпътстваща тежест. Идентифицирахме широко разпространено продължително гладуване и недохранване с NBM при пациенти, страдащи от фрактура на тазобедрената става в даден регион. Тази работа предполага необходимост от по-малко съсредоточаване върху факторите на пациента и повече върху систематичните практики.

Въведение

Осигуряването на адекватно хранене и хидратация е утвърден принцип за хирургическа оптимизация и възстановяване след нараняване. По-специално при пациенти с фрактури на тазобедрената става, е доказано значително (43%) намаляване на смъртността при тези, които получават диетичен прием. 1 Добавянето на 1 допълнително хранене на ден за такива пациенти намалява наполовина смъртността в 6 национални здравни служби (NHS) в Северна Англия и Шотландия. 2

Освен това продължават да се появяват доказателства в подкрепа на по-широкото използване на орални хранителни добавки (ONS) периоперативно със свързано намаляване на периоперативните усложнения. ONS вече се прилага в програми за подобрено възстановяване, които показват намаляване на болничния престой до 4 дни. 3,4

Предоперативното гладуване е установена практика преди хирургичните процедури. Традиционно това е оправдано от опасения, свързани с риска от стомашно съдържимо в контекста на отслабен рефлекс. Рефлуксът под обща анестезия е свързан с аспирационен пневмонит, за който обикновено се смята, че е свързан по тежест с обема и pH на стомашното съдържание. Следователно предоперативното гладуване чрез отнемане на перорално хранене има за цел да намали вероятността и потенциалната тежест на такова усложнение. 5,6 Доказателствата, оспорващи тази дългогодишна асоциация, нараснаха. Литературата, подкрепяща отпускането на строго предоперативно гладуване, продължава да се появява. Съобщава се, че приемът сред анестезиолозите достига 68%, което предполага високо осъзнаване на необходимостта от намаляване на продължителността на предоперативното гладуване сред клиницистите 7,8

Периодите на гладно редовно надвишават 14 часа, въпреки препоръките от 6 часа за твърда храна от Европейското дружество по анестезиология 9 и от 6 до 8 часа от Американското общество на анестезиолозите, в зависимост от вида на погълнатото твърдо вещество. 10 Това често се дължи на обичайната практика на предписване на нула през устата (NBM) в полунощ в деня на операцията. 8 Клиничните предизвикателства, породени от демографската фрактура на тазобедрената става, само влошават сложността на дебата. Средната възраст, на която пациентите получават фрактура на тазобедрената става в Обединеното кралство, е 83 години. 11 Множествените съпътстващи заболявания и високата честота на когнитивни увреждания са често срещани, което налага необходимостта да се балансира рискът от анестезия с комфорта и храненето на пациента. Обикновено до 25% от пациентите в напреднала възраст, приети в болница, са недохранени, което води до изчерпване на гликогеновия резерв и повишена инсулинова резистентност - само по себе си свързано с повишена честота на следоперативни усложнения. 12,13

Понастоящем няма описание на практиките на гладуване в тази популация. За да се справим с това и да формираме основата на интервенциите напред, ние представяме преглед на ежедневните практики по отношение на храненето при пациенти с фрактура на тазобедрената става в 6 болници на NHS в Англия, с оглед информиране и насочване на по-нататъшно подобряване на качеството в грижите за пациентите.

Метод

Подадените данни в Националната база данни за фрактури на тазобедрената става (NHFD) бяха анализирани за 6 центъра в североизточната част на Англия (Университетска болница Джеймс Кук, Мидълзбро; Университетска болница в Северна Дърам, Дърам; Болница кралица Елизабет, Гейтсхед; Специална болница за спешна помощ в Нортумбрия, Крамлингтън; болниците в Южен Тайнсайд; NHS Trust; и Кралската болница в Съндърланд, Съндърланд) за 6 месеца (от февруари до август 2018 г. - период, който съвпада с разполагането на колектори на данни във всяка институция). Институционално одобрение за проект за подобряване на услугата беше получено във всяка институция.

Пациентите бяха включени за анализ въз основа на приключването на хранителната оценка. Хранителните режими преди операцията са анализирани предимно (Фигура 1). Пациентите са стратифицирани чрез перорално хранене, получено преди операцията: NBM; само бистри течности; бистри течности и лека закуска или добавка; или бистри течности и хранене и лека закуска или добавка.

Фигура 1. Хранителен режим във всички центрове.

Пациентските фактори са сравнени между хранителните режими. Възраст, пол, оценка на крехкост на Rockwood, съкратена ментална болест (AMTS) и оценка на фрактура на тазобедрената става в Нотингам са сравнени между слоевете.

В допълнение към това, данните бяха сравнени между центровете, за да се оцени всякаква хетерогенност на практиките в целия регион. Взети са предвид само режими на перорално хранене: Не са регистрирани данни за това дали пациентите са получавали ентерално хранене с хранене или общо парентерално хранене. Също така не сме изследвали нивата на периоперативно използване на интравенозна течност.

И накрая, ние субстратирахме пациентите по техния AMTS резултат в 2 групи: 7 и по-долу и 8 и по-горе. След това анализирахме хранителните режими, за да установим дали има някаква разлика в хранителната практика и риска от недохранване при наличие на когнитивно увреждане (Фигура 3). Дисперсията между групите и статистическата значимост бяха тествани с помощта на анализ на дисперсията.

Резултати

Общо 1113 пациенти са идентифицирани от NHFD като получили хранителна оценка. Това възлиза на 98,41% от пациентите в NHFD от болниците, избрани за дадения период от време. Дванадесет пациенти в набора от данни за NHFD не са оценени и 6 случая нямат данни. Общо 276 идентифицирани пациенти нямат регистрирани режими предоперативно (24,4% от идентифицираните пациенти), а 848 пациенти са записали режими и са включени в допълнителен анализ.

Средната възраст на пациента е била 81,7 години и е преобладавала при жените 71%. Повечето оценени пациенти (72,3%) са имали нормален хранителен статус (както е оценено от Malnutrition Universal Screening Tool [MUST]), което означава, че те са били с нисък риск от недохранване. Като цяло, 17,6% оценени пациенти са били с умерен риск от недохранване, докато 8,5% са били с висок риск от недохранване по време на оценката, което показва диетично лечение.

Що се отнася до добавките, 56,9% от пациентите със записани хранителни режими са получавали чисти течности предоперативно, самостоятелно или като част от орален режим на хранене, състоящ се от хранене и/или закуски или добавки. Само 6,3% от пациентите са получавали изключително бистри течности; 41,7% са получили добавка или лека закуска, докато 32,5% са получили храна (Фигура 1).

Като цяло 24,2% (n = 205) не са получавали никакъв орален прием преди операцията (NBM). От тези 205 пациенти с НБМ 77,8% са имали нормален хранителен статус, 15,3% са били изложени на риск от недохранване и 6,9% са били недохранени по време на оценката (Фигура 2).

Фигура 2. Риск от недохранване и добавки.

Средната продължителност на операцията за пациенти с НБМ е била 16,75 часа и 6,34% са гладували за повече от 36 часа (вж. Допълнителна таблица S2). По-голямата част от пациентите с NMB - 37,6% - са били на гладно между 12 и 18 часа (вж. Допълнителна таблица S1). От пациентите с НБМ 17,6% (n = 36) са гладували повече от 24 часа. Пациентите, които получават бистри течности и хранене, но без добавки, са гладували средно от 26,9 часа и са имали най-висок процент на продължителност над 36 часа (28%).

Пациентите с NBM са имали сходни средни оценки на Rockwood (4.97), Nottingham (5.0) и AMTS (6.51) на пациентите, получаващи орално хранене. Пациентите с НБМ са имали по-високи средни резултати от Нотингам в сравнение с пациентите на перорални хранителни режими, въпреки че не са статистически значими (5,08 срещу 4,83, P = .0631). Пациентите с НБМ са имали средна възраст 82,6 години, а пациентите на перорални хранителни режими са имали средна възраст 81,6 години (вж. Допълнителна таблица S3). Няма значителна разлика във възрастта между NBM и перорално хранени пациенти (P = .530).

От пациентите, 6,5% (n = 44) с AMTS от 8 или повече се считат за изложени на риск от недохранване при постъпване в сравнение с 11,26% (n = 50) от пациенти с AMTS от 7 или по-малко (Фигура 3) . Имаше подобен дял от пациентите, задържани в NBM, когато пациентите бяха субстратирани от AMTS: 17,06% за 8 или повече, срещу 19,82% за 7 или по-малко. Няма статистически значима разлика между AMTS резултатите на пациентите с НБМ и тези на перорално хранене (P = .141). Данните за други хранителни режими също варират малко между двете AMTS групи.

Фигура 3. Хранителен статус чрез съкратен резултат от умствения тест.

Дискусия

По-голямата част (72%) от пациентите се считат за изложени на нисък риск от недохранване, което предполага нормален хранителен статус при постъпване, както се оценява от MUST. От пациентите 8,5% се нуждаят от диетично насочване и диетично лечение за недохранване, както е посочено от инструмента MUST. Това изглежда предполага, че често срещаното погрешно схващане, че пациентите с фрактура на тазобедрената става недохранват при постъпване, е неправилно.

Почти една четвърт от пациентите, приети след фрактура на бедрото, не получават никакво орално хранене или течности преди операцията. Като цяло 8% от пациентите получават само бистри течности и 12% чисти течности и лека закуска или добавка. В светлината на доказателствата, подкрепящи допълнителното хранене и диетичната хранителна оптимизация, ние показахме, че действителната практика не отговаря на този стандарт, като до 44% от пациентите получават „неоптимално“ хранене (без твърдо хранене преди операцията). 1,2

Средното време за операция при пациенти с НБМ е над два пъти препоръчаното време на гладно до твърдо вещество. Средната продължителност на гладуването при пациенти на режим с чиста течност е над 8 пъти препоръчаното време на гладно за изчистване на течности. Последствията от това са 2-кратни; насоките за продължителността на гладуването рядко се спазват на практика и комфортът на пациента (и вероятният резултат) е нарушен за голяма част от уязвимите пациенти. По-малко от половината (368 от 848 пациенти) са получили добавка или лека закуска предоперативно заедно с бистри течности и храна, въпреки установените ползи от ONS, добре установени и приложими за демографските фрактури на тазобедрената става. Някои ОНС са бистри течности, които могат да се консумират до 2 часа преди операцията, което прави тази констатация още по-тревожна от липсата на поглъщане.

Пациентските фактори влияят върху всички елементи на грижите и те са разгледани специално в това проучване. Полът и възрастта са оказали малко влияние върху хранителните резултати. По същия начин имаше малка разлика между мерките за слабост, коморбидност и когнитивно увреждане. Наред с липсата на разлика във възрастта и пола, това може да предполага, че факторите на пациента имат малък ефект върху управлението на храненето в болницата. Това контрастира директно с връзката на когнитивното увреждане с други области на периоперативното управление, а именно контрол на болката, при което се знае, че пациентите с когнитивно увреждане получават по-лошо управление на болката. 14 Установихме, че няма съществена разлика в хранителната практика при наличие на когнитивно увреждане, което предполага, че пациентите с когнитивно увреждане на тазобедрената става получават съпоставимо хранително управление с когнитивно непокътнати пациенти.

Несъответствието между храненето и контрола на болката, по отношение на осигуряването на възможно най-добрата грижа и осигуряване на комфорт на пациента, може да се крие в оценката на всеки съответно. Процентът на хранителна оценка беше висок (98,41%) и инструментът MUST е стандартизиран, валидиран при пациенти с когнитивно увреждане и неговото използване се стимулира чрез тарифа за най-добри практики при фрактури на тазобедрената става (BPT) и насоки на Националния институт за клинични и здравни постижения (NICE).

Установено е обаче, че по-голям дял от пациентите са изложени на риск от недохранване в групата с нисък AMTS, което предполага, че когнитивното увреждане може да бъде свързано с повишен риск от недохранване преди постъпване в болница за фрактура на тазобедрената става, но не засягащо клиничните практики.

Ограничения

Като наблюдателно проучване някои полета с данни не са били попълнени изцяло от всички институции, отчасти поради различия в съществуващите договорености за събиране на данни. Броят на пациентите обаче е голям и това позволява по-нататъшна оценка на всякакви пропуски в данните, включително значимост. В това проучване трябва да се оцени въздействието на наблюдението. Здравните специалисти, които събират данни и осигуряват хранене, вероятно ще следват насоките по-точно и ще подобрят правилната хранителна практика, когато бъдат наблюдавани. В болниците, където данните не са били записани и практиката не е била спазена, има потенциал хранителната практика да бъде по-ниска.

Обобщаемост

Освен това данните се събират само от травматологични центрове в североизточната част на Обединеното кралство. Това може потенциално да намали обобщаемостта за останалата част от страната, въпреки че средната възраст, процентът на NBM и предписването на хранене всъщност може да се различават малко. Въпреки че е регионално проучване, ние представяме напречен разрез на основна система от травматични мрежи, приложима за други в Обединеното кралство. Сред 6-те включени центъра Университетската болница „Джеймс Кук“ е основен травматологичен център, а останалите са травматологични звена. Включените 6 центъра обслужват различни демографски данни с представени както селски, така и градски центрове. По този начин не може да се направи извод за работата на единицата, ползата от добавките или еднакво увреждане от който и да е режим от тази работа. Тази работа просто има за цел да генерира изходни данни за генериране на хипотези и да информира участниците в грижите за пациенти с фрактура на тазобедрената става по отношение на областите, където фокусът за контролирана намеса и измерване може да бъде от полза.

Заключение

Представяме характеристика на хранителните практики при лечението на пациенти с фрактура на тазобедрената става на оперативно ниво на регионално ниво. Това многоцентрово проучване анализира хранителния прием на 848 пациенти с фрактура на тазобедрената става в 6 болници за период от 6 месеца. Идентифицирахме високи нива на продължително предоперативно гладуване както на твърдо хранене, така и на бистри течности, надвишаващо два пъти препоръчителната продължителност за твърди вещества и 4 пъти препоръчителната продължителност за гладуване за изчистване на течности.

Степента на добавки остава ниска, въпреки доказателствата, че употребата им е свързана с по-ниски нива на следоперативна инфекция сред другите усложнения. По-малко от половината от пациентите са получавали закуски или хранителни добавки предоперативно и само 56% от пациентите са получавали твърдо хранене преди операцията.

Възрастта и полът не са оказали влияние върху хранителния прием през предоперативния период. Резултатът от фрактурата на бедрената кост в Нотингам и резултатът на Rockwood също нямат статистически значимо въздействие върху хранителния прием. Изненадващо, когато стратифицирани по AMTS резултати, като индикатор за когнитивно увреждане, открихме малка разлика в хранителната практика между когнитивно непокътнатите и увредените пациенти.

В заключение, има място за значително подобрение в търсенето на оптимизирано хранене за пациенти с фрактура на тазобедрената става. Тъй като продължават да се появяват доказателства, които показват, че подобреното хранене може да подобри резултатите от фрактури на тазобедрената става и да намали смъртността, необходимостта от оптимизация на настоящите практики не може да бъде подценявана.

Декларация за конфликт на интереси
Авторът (ите) не декларира потенциален конфликт на интереси по отношение на изследванията, авторството и/или публикуването на тази статия.

Финансиране
Авторът (ите) не получи финансова подкрепа за изследването, авторството и/или публикуването на тази статия.

ORCID iD
Ян Диксън https://orcid.org/0000-0003-0445-3026

Уес Чанел https://orcid.org/0000-0002-9072-9772

Джеймс Аркли https://orcid.org/0000-0002-9806-9166

Допълнителен материал
Допълнителните материали за тази статия са достъпни онлайн.