НУТРИТОНАЛНА ОЦЕНКА НА ПАЦИЕНТИТЕ НА ПЕМФИГ ФОЛИАЦЕЙ НА ДЪЛГОСРОЧНА ГЛУКОКОРТИКОИДНА ТЕРАПИЯ

Даниел Ферейра да CUNHA, Селма Фрейре де Карвальо да CUNHA, Жаклин Понтес MONTEIRO, Тасио Пиер Соуза FERREIRA, Jenner Arruda Modesto dos SANTOS, Rogério Abrão FURTADO, Rosana Silva MARSSARO, Ruti Aparecida MUNIZ & Roseli AOMECES

Нашата цел беше да сравним приема на храна и хранителния статус на пациентите с Pemphigus Foliaceus (PG) при продължителна терапия с глюкокортикоиди с контролна група (CG). Четиринадесет пациенти с PG жени, получаващи преднизон (0,33 ± 0,22 mg/kg) в продължение на най-малко 12 месеца и дванадесет пациенти с CG, бяха подложени на хранителна оценка, включително антропометрия, определяне на креатинин в урината и серумни биохимични измервания, освен записите за прием на храна на база 48 часа. Групите бяха сравнени чрез тестове Chi-square, Mann-Whitney и "t". Пациентите с PG и CG са сдвоени съответно спрямо възрастта (24,7 ± 14,1 срещу 22,0 ± 12,0 години), индекса на телесна маса (25,8 ± 6,4 срещу 24,0 ± 5,6 kg/m 2), дневния прием на протеини (132,9 ± 49,8 срещу 95,2 ± 58,9 g) и серумен албумин (медиана; диапазон) (3,8; 3,5-4,1 срещу 3,8; 3,6-5,0 g/dl). Пациентите с PG обаче са имали по-нисък прием на креатининов индекс (64,8 ± 17,6 срещу 90,1 ± 33,4%) и по-високи дневни енергии (3080 ± 1099 срещу 2187 ± 702kcal) и въглехидрати (376,8 ± 135,8 срещу 242,0 ± 80,7 g) . Въпреки високата консумация на храна, протеини и енергия, пациентите с PG на дългосрочна терапия с глюкокортикоиди са имали по-ниска телесна мускулна маса от контролите, като същевременно показват големи запаси от телесни мазнини. Тези открития вероятно са свързани с комбинирани метаболитни ефекти на дългосрочната кортикотерапия и възпалително заболяване плюс повишен апетит, предизвикан от кортикостероиди.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Pemphigus foliaceus; Глюкокортикоидна терапия; Хранителен статус.

Ендемичен лист пемфигус (див огън, или fogo selvagem) е хронично автоимунно заболяване, хистологично характеризиращо се с акантолиза и образуване на мехури в епидермиса 5,16,20. Pemphigus foliaceus е ендемичен в определени региони на Бразилия и се характеризира с циркулиращи и кожни антитела (IgG4 подклас) срещу антигени, свързани с десмозома (десмоглеин-1), което води до локална възпалителна реакция и загуба на кохезията на кератиноцитите 7. В неговата тежка, генерализирана, животозастрашаваща форма са засегнати кожата на скалпа, лицето, багажника и крайниците, което изисква хронично прилагане на глюкокортикоиди за контрол на заболяването 14,16 .

Въпреки възможното изчерпване на хранителните стойности, което може да е резултат от генерализираното образуване на мехури и широко разпространеното ексфолиране на кожата, в литературата не съществуват препратки към хранителната оценка на пемфигус фолиацеус, с изключение на скорошно заключение, че нелекуваните пациенти с пемфигус фолиацеус представят признаци и симптоми на протеин, не енергийно недохранване 1 .

Доколкото ни е известно, няма конкретно проучване, описващо хранителния статус на по-често срещано състояние, при което пациентът със стабилен пемфигус фолиацес получава хронична кортикотерапия, ситуация, при която възникват противоположни фактори, които могат да повлияят на хранителния статус, а именно хиперкатаболични и хиперметаболични ефекти на хронична възпалително заболяване и продължителна употреба на кортикостероиди, което също има катаболни последици, като същевременно увеличава апетита и консумацията на храна 2 .

Целта на настоящото проучване беше да се сравни хранителният статус (чрез антропометрия и биохимични параметри, освен записите за прием на храна) на пациенти с пемфигус фолиацеус при продължителна терапия с глюкокортикоиди с контролна група.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Проучването беше проведено съгласно Декларацията от Хелзинки и всички процедури бяха разяснени на участниците, преди да получат тяхното информирано съгласие. Четиринадесет жени с ендемичен пемфигусен лист (PG, Pemphigus Group) са участвали в проучването. Те са хоспитализирани в болница Fogo Selvagem от Uberaba-MG, Бразилия, филантропска институция, където пациентите, повечето от които идват от далечни селски райони, пребивават дълго време, докато се лекуват. Контролната група (CG, n = 12) беше съставена от здрави жени, сдвоени по възраст и подобни социални, физически и конституционни характеристики. Всички доброволци бяха подложени на клиничен преглед, включително измерване на кръвното налягане, което беше извършено в съответствие със стандартите на Световната здравна организация 19 .

Pemphigus foliaceus е диагностициран въз основа на епидемиологични данни, клинични признаци и симптоми и хистопатологично изследване на кожата. Всички пациенти са представили генерализирана форма на заболяването 1,6 с кожно засягане на скалпа, лицето, багажника и крайниците. Нито един от тях не е имал анамнеза за захарен диабет, високо кръвно налягане, диария, малабсорбция или бъбречна недостатъчност или настоящи признаци или симптоми на остри инфекции. Всички пациенти са получавали имуносупресивна орална доза преднизон (0,33 ± 0,22 mg/kg телесно тегло) в продължение на поне 12 месеца (медиана = 22, диапазон от 12 до 112 месеца). Нито един пациент с PG не е бил на допълнителна имуносупресивна терапия и двама са приемали фенобарбитал. Нито един от доброволците не е включен в режими или приема лекарства, засягащи апетита.

Антропометрична оценка беше извършена чрез измерване на тегло, височина, обиколка на ръката и трицепс кожна гънка. Височината беше измерена без обувки с точност до 0,1 см с помощта на неразтегната лента. Теглото е измерено сутрин, на гладно, след изпразване и без дрехи и обувки, с точност до 0,1 кг с помощта на преносими везни. Кожната гънка на трицепса се измерва върху недоминиращата ръка с помощта на Холтин® дебеломер за кожа (Crymych, Великобритания) след измерване на точка наполовина надолу по ръката, между лопатката акромион и лакътния олекранон. Индексът на телесна маса (ИТМ) се определя като тегло в килограми, разделено на височина в квадратни метри (kg/m 2); ИТМ> 25 kg/m 2 е използван като критерий за наднормено тегло или затлъстяване 10 .

Данните за хранителния прием за два последователни дни през седмицата са регистрирани от всички пациенти и контролите. По принцип и двете групи PG и CG консумират диета, основана на типична оризова и бобена смес, плюс плодове, зеленчуци и малко месо, пет до шест пъти на ден. За точна оценка на количествата консумирани хранителни вещества са използвани кухненски прибори (чинии, чаши и лъжици) и съдове с известна вместимост. Методите за приготвяне на храна са известни и от регистриран диетолог, който изчислява приема на енергия, протеини, липиди, въглехидрати, натрий, калций, фосфор, магнезий и калий, с помощта на компютърна компютърна програма. Хранителните таблици, използвани в програмата, са от Министерството на земеделието на САЩ, Наръчник № 8, 1980 г., с добавени някои регионални храни 12 .

Процентът на енергийния прием се изчислява по формулата: действителен енергиен прием х 100/базален енергиен разход, определен по формула 13 на Харис-Бенедикт. Всички хоспитализирани пациенти успяха да се изправят и да се разходят в болнична зона на открито, отредена за отдих; повечето от тях се занимаваха с дневни светлинни дейности, като гледане на телевизия или игра на карти или домино. Хората с КГ са били ангажирани с свободно живеещи ежедневни леки физически дейности.

Кръв на гладно се събира от периферна вена на всеки пациент и контролен субект за измерване на серумния натрий, калий, калций, урея, албумин и общ протеин, в допълнение към определянето на скоростта на утаяване на хемоглобина и еритроцитите (ESR). Креатининът, екскретиран в урината в продължение на 48 часа, което корелира с телесната мускулна маса 9,18, е измерван и резултатите, изразени в mg/ден, на база 24 часа, същото се случва и с екскрецията на урея с урината.

Непрекъснатите променливи с нормално разпределение се изразяват като средно ± стандартно отклонение; в този случай сравнението между групите беше извършено с помощта на теста на студента "t". Тестът на Ман-Уитни е използван за променливи с ненормално разпределение, които се изразяват като медиана и обхват. Точният тест на Fisher беше използван за сравняване на честотните разпределения между групите. Стойност р 2) и други антропометрични измервания (Таблица 1).

маса 1
Антропометрични и лабораторни параметри при контролни лица и пациенти с пемфигус листенце на дългосрочна глюкокортикоидна терапия в болница Fogo Selvagem в Uberaba-MG, Бразилия

Наднорменото тегло или затлъстяването е диагностицирано при пет пациенти с ПГ (42%) и седем (50%) лица с ХГ. Въпреки подобно диастолично кръвно налягане между групите с PG (74,6 ± 12,8 mmHg) и CG (71,2 ± 6,4 mmHg), пациентите с пемфигус фолиацеус показват по-високо систолично кръвно налягане (123,2 ± 18,9 срещу 108,7 ± 8,3 mmHg) и сърдечна честота (90,1 ± 16,1 срещу 75.4 ± 5.8bpm).

Групите с PG и CG показват сходен кръвен хемоглобин (13,1 ± 1,3 срещу 13,7 ± 0,9 g/dl) и серумни общи протеини (7,05 ± 0,45 срещу 7,12 ± 0,50 g/dl), албумин (медиана; средно; диапазон) (3,8; 3,5 -41 срещу 3,8; 3,6-5,0 g/dl), урея (21,5 ± 9,3 срещу 22,3 ± 7,1 mg/dl) и калций (8,5 ± 0,6 срещу 8,6 ± 1,0 mg/dl). Въпреки по-високия серумен натрий (140,9 ± 1,6 срещу 139,3 ± 1,9 mEq/l) и скоростта на утаяване на еритроцитите (44; 9-87 срещу 8; 2-30), пациентите с PG имат по-ниски стойности на серумен калий (3,21 ± 0,69 спрямо 3.73 ± 0.26mEq/l) и индекс на креатинин на височина (64.8 ± 17.6 срещу 90.1 ± 33.4%). CG и PG показват подобна екскреция на урея в урината, съответно 13,4 ± 3,7 и 11,4 ± 3,4 g/ден.

Пациентите с PG поглъщат по-голямо дневно количество храна (Таблица 2), както е документирано от по-високата консумация на енергия (3079,9 ± 1099,6 срещу 2187,3 ± 701,8 kcal), въглехидрати (376,8 ± 135,8 срещу 242,0 ± 80,7 g) и калций (1202,4 ± 443,8 спрямо 834,9 ± 321,5 g). Приемът на натрий, калий, фосфор и магнезий е сходен между групите (Таблица 2).

Таблица 2
Ежедневен хранителен прием на контролни субекти и пациенти с пемфигус листни листа на продължителна глюкокортикоидна терапия в болница Fogo Selvagem от Uberaba-MG, Бразилия

оценка

Независимо от подобни демографски и антропометрични характеристики и по-висок прием на енергия, въглехидрати, калций и други хранителни съставки, пациентите с pemphigus foliaceus при продължителна терапия с глюкокортикоиди показват по-ниски стойности на индекс на креатинин на височина от контролите. Тъй като определянето на креатинин в урината е добре обоснован метод за измерване на мускулна маса 10,18, може да се заключи, че въпреки над средното ниво на трицепсната кожна гънка, документираща увеличените резерви на телесни мазнини 9, тези пациенти също имат намален скелетен мускул на тялото. Нашите открития показват, че тези различия не могат да се отдадат на недостатъчен прием на протеини или на увеличени загуби на азот в урината. По-скоро, тъй като всички пациенти са имали генерализирана форма на пемфигус фолиацеус, възможно е увеличените загуби на протеин, свързани с десквамацията на кожните клетки, да имат такъв ефект върху състоянието на протеини в тялото.

Нормалните нива на серумен албумин в нашите случаи се различават от тези на BARRAVIERA и др., което документира хипоалбуминемия при пациенти с дисеминирана форма на пемфигус фолиацеус 1. Независимо от това, серумният албумин не е добър хранителен индекс при хронично възпаление, тъй като нивата на серумния албумин се определят до голяма степен от нехранителни фактори като индуцирана от цитокини реприоритизация на синтеза на чернодробни протеини, катаболизъм, разреждане и загуби в третото пространство 13. В допълнение, освен възможната роля на повишения синтез на чернодробен албумин, индуциран от кортикостероиди 1,8, нормалните нива на серумен албумин при нашите пациенти с PG могат да се отдадат на висок прием на протеини и енергия.

Приемът на калций при повечето пациенти с PG е достатъчен, за да отговори на изискванията на нормалния човек. Тъй като обаче супрафизиологичните концентрации на глюкокортикоиди инхибират образуването на кости и намаляват абсорбцията на калций в червата, тези пациенти могат да бъдат изложени на повишен риск от остеопороза 4. В допълнение, според състоянието на хиперкортизолизъм и въпреки подобни приема на натрий и калий, пациентите с пемфигус показват по-високи натриеви и по-ниски серумни нива.

Намалената физическа активност често се случва при хронично болни пациенти 15 и, както е документирано в настоящото проучване, дългосрочната терапия с глюкокортикоиди е свързана с висок енергиен прием, който може да предразположи пациентите с ПГ към усложнения като затлъстяване и непоносимост към глюкоза. Освен това оралният кортизол повишава кръвното налягане в зависимост от дозата, явление, придружено от значително задържане на натрий и разширяване на обема 3. Всъщност пациентите с PG показват по-високо систолично кръвно налягане от контролните. Независимо от това, въпреки повишения индекс на телесна маса при пациентите с PG, може да се отдаде на повишена консумация на енергия и намалена физическа активност, високата честота на наднорменото тегло и затлъстяването в контролната група не е очевидна и може да се отдаде на нисък социален ранг, където разпространението на затлъстяването се увеличава, или някои неидентифицирани пристрастия при избора на контролна група.

Продължителното системно прилагане на високи кортикостероиди е от решаващо значение за контрола на пемфигуса, но често се свързва с множество странични ефекти 2, 11, включително повишено натрупване на мазнини в тялото и намалена мускулна маса 17. Следователно, настоящото проучване показа, че въпреки високата консумация на храна, протеини и енергия, пациентите с пемфигус фолиацеус на продължителна терапия с глюкокортикоиди имат по-ниска телесна мускулна маса от контролите, като същевременно показват големи запаси от телесни мазнини. Тези открития вероятно са свързани с комбинирани метаболитни ефекти на хронична кортикотерапия и възпалителни заболявания плюс индуциран от кортикостероиди повишен апетит, освен намалената физическа активност. Рационален подход за диетична терапия би бил предписването на диети с високо съдържание на протеини, ниско съдържание на мазнини, ниско съдържание на натрий и ниско съдържание на въглехидрати, като се обръща внимание на нивата на калций и калий.

Avaliação do estado nutricional de pacientes com pênfigo foliáceo sob corticoterapia prolongada

O objetivo deste trabalho foi comparar o estado nutricional e dados de ingestão alimentar de pacientes com Pênfigo Foliáceo (PF, n = 14) sob corticoterapia prolongada (prednisona, 0,33 ± 0,22mg/kg/dia há mais de 12 meses) com um Grupo Controle (GC, n = 12). A avaliação constou de inquérito alimentar de 48 horas, antropometria e determinação de creatinina urinária de 24h e albumina sérica. Os grupos PF e GC foram pareados, respectivamente, quanto à idade (24,7 ± 14,1 срещу 22,0 ± 12,0 anos), índice de massa corpral (25,8 ± 6,4 срещу 24,0 ± 5,6 kg/m 2), ingestão diária de proteína (132,9 ± 49,8 срещу 95,2 ± 58,9 g) e albumina sérica (mediana; faixa de variação) (3,8; 3,5-4,1 срещу 3,8; 3,6-5,0g/dl). Pacientes com pênfigo apresentaram menor índice creatinina-altura (64,8 ± 17,6 срещу 90,1 ± 33,4%) главно поглъщане на енергия (3080 ± 1099 срещу 2187 ± 702kcal/dia) e карбоидратос (376,8 ± 135,8 срещу 242,0 ± 80,7g/dia). Apesar do maior consumo de alimentos, os pacientes com pênfigo apresentaram menor massa muscular que os controls, achados possivelmente relacionados ao aumento do apetite e efeitos metabólicos combinados da corticoterapia e da doença inflamatória crônica.

1. BARRAVIERA, S.R.C.S .; DILLON, N.L .; КУРИ, П.Р .; PEREIRA, P.C. & ALMEIDA, D.B. - Оценка на хранителния статус при пациенти с ендемичен пемфигус листенце. Преп. Инст. Med. троп. С. Пауло, 37: 51-58, 1995. [Връзки]

2. BOUMPAS, D.T .; CHROUSOS, G.P .; WILDER, R.L .; CUPPS, T.R. & BALOW, J. E. - Глюкокортикоидна терапия за имунно-медиирани заболявания: основни и клинични корелати. Ан. стажант. Med., 119: 1198-1208, 1993. [Връзки]

3. BYSTRYN, J.C. & STEINMAN, N.M. - Адювантната терапия на пемфигус. Актуализация. Арх. Дерма., 132: 203-212, 1996. [Връзки]

4. COMPSTON, J. E. - Управление на костна болест при пациенти на продължителна терапия с глюкокортикоиди. Червата, 44: 770-772, 1999. [Връзки]

5. EVERSOLE, L.R. - Имунопатология на язви на устната лигавица, десквамативни и булозни заболявания. Селективен преглед на литературата. Устна хирургия. Устен Med. Устен път, 77: 555-571, 1994. [Връзки]

6. FRIEDMAN, H .; КАМПБЕЛ, I .; ROCHA-ALVAREZ, R. и др. - Imunofluorescência indireta no pênfigo foliáceo endêmico. Contribuição para sua padronização. Преп. Инст. Med. троп. С. Пауло, 31: 158-168, 1989. [Връзки]

7. FRIEDMAN, H .; КАМПБЕЛ, I .; ROCHA-ALVAREZ R. и др. - Ендемичен пемфигус листенце (fogo selvagem) при индианци от Бразилия. J. Amer. Акад. Дерма., 32: 949-956, 1995. [Връзки]

8. ГРОСМАН, J .; ЯЛОУ, А.А. & WESTON, R.E. - Разграждане и синтез на албумин под влияние на хидрокортизон, котрофин и инфекция. Метаболизъм, 9: 528-550, 1960. [Връзки]

9. HEYMSFIELD, S.B .; ARTEAGA, C. & MCMANUS, C.B. - Измервания на мускулна маса при хора: валидност на 24-часовия метод на креатинин в урината. Амери. J. Clin. Nutr., 37: 478-494, 1983. [Връзки]

10. HEYMSFIELD, S.B .; TIGHE, A. & WANG, Z.M. - Хранителна оценка чрез антропометрични и биохимични методи. В: SHILS, M.E .; OLSON, J.A. & SHIKE, М. Съвременно хранене в здравето и болестите. 8. изд. Малверн, Пенсилвания, Леа и Февригер, 1994. кн. 1, стр. 812-841. [Връзки]

11. KELLY, J.J .; MANGOS, G .; УИЛЯМСЪН, П.М. & WHITWORTH, J.A. - кортизол и хипертония. Clin. опит. Pharmacol. Physiol., 25 (supl.): S51-S56, 1998. [Връзки]

12. МАРТИНИ, Л.А .; ХАЙЛБЕРГ, И.П .; КУПАРИ, Л. и др - Диетични навици на образувателите на калциев камък. Браз. J. med. биол. Рез., 26: 805-812, 1993. [Връзки]

13. MIZOCK, B.A. & TROGLIA, S. - Хранителна подкрепа на хоспитализирания пациент. Дис. Месец, 43: 349-426, 1997. [Връзки]

14. PIAMPHONGSANT, T. & OPHASWONGSE, S. - Лечение на пемфигус. Международна J. Derm., 30: 139-146, 1991. [Връзки]

15. RITZ, P. & ELIA, M. - Ефектът на неактивността върху приема на храна и енергийната хомеостаза. Proc. Nutr. Soc., 58: 115-122, 1999. [Връзки]

16. ПЕВАЧ, К.Х .; ХАШИМОТО, К .; JENSEN, P.J .; MORIOKA, S. & LAZARUS, G.S. - Патогенеза на автоимунитет при пемфигус. Ан. Преподобен Имунол., 3: 87-108, 1985. [Връзки]

17. ВАЙЧЕНБЕРГ, B.L .; БОСКО, А .; МАРОНЕ, М.М. и др. - Оценка на разпределението на телесните мазнини и постната тъкан чрез двуенергийна рентгенова абсорбциометрия и оценка на мазнините в корема чрез компютърна томография при болест на Кушинг. J. Clin. Endocr., 80: 2791-2794, 1995. [Връзки]

18. WELLE, S .; ТОРНТОН, С .; TOTTERMAN, S. & FORBES, G. - Полезност на екскрецията на креатинин при проучвания на телесния състав на здрави мъже и жени на възраст над 60 години. Амери. J. Clin. Nutr., 63: 151-156, 1996. [Връзки]

19. СВЕТОВНА ЗДРАВНА ОРГАНИЗАЦИЯ - Артериална хипертония. Доклад на експертната комисия. Wld. Hlth. Org. техн. Представител Сер., (628), 1978. [Връзки]

20. ZILLIKENS, D .; AMBACH, A .; ZENTNER, A. и др. - Доказателства за клетъчно-медиирани имунни механизми в патологията на пемфигуса. Брит. J. Derm., 128: 636-643, 1993. [Връзки]

Получено: 17 септември 1999 г.
Приет: 03 декември 1999 г.

Кореспонденция на: Даниел Ферейра да Куня, доктор по медицина, Отдел по хранене, Катедра по вътрешни болести, Медицинско училище в Триангуло Минейро (Uberaba), 38025-440 Uberaba, MG, Бразилия. Телефон: (0xx34) 318-5335, ФАКС (0xx34) 318-5335. e-mail: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution