Pemphigus Vulgaris и Булозен пемфигоид

съветник

I. Какво трябва да знае всеки лекар.

Pemphigus vulgaris (т.е. пемфигус) и булозен пемфигоид (т.е. пемфигоид) са автоимунни нарушения, при които образуването на мехури по кожата е основният симптом. Автоантителата срещу дезмоглеин (по-специално Dsg 3) причиняват интраепидермално образуване на мехури, наблюдавано при пемфигус, докато автоантителата срещу хемидесмозоми са причината за субепидермалното образуване на мехури, наблюдавано при пемфигоид. И за двете не е известна точната причина за образуването на автоантитела.

Определени са три основни вида пемфигус, от които пемфигус вулгарис е най-разпространен в Съединените щати и Европа („вулгарен“, което означава най-често). Въпреки това пемфигусът все още е рядко заболяване. Това също е хронично заболяване, което е потенциално фатално. Pemphigus е уникален от пемфигоида с това, че образуването на мехури може да обхване лигавиците, както и кожата. При пемфигус автоантителата, които атакуват Dsg, са най-често имуноглобулин G (IgG). Dsg функционира като адхезионна молекула, която циментира епидермалните клетки; по този начин ефектът от атаката на IgG е да се отделят клетките една от друга и епидермиса (акантолиза), за да се създаде интраепидермалният мехур, наблюдаван при това заболяване. Освен това, това заболяване рядко може да бъде свързано с миастения гравис.

Булозният пемфигоид е по-често срещано заболяване от пемфигуса, което е по-малко агресивно и като цяло не се счита за животозастрашаващо. Булите в пемфигоида се генерират, когато IgG автоантитела атакуват булозен пемфигоиден антиген 2 (т.е. BPAG2, BP180 или тип XVII колаген) и/или булозен пемфигоиден антиген 1 (т.е. BPAG1 или BP230 - открити само при приблизително две трети от тези пациенти ), които са и двата компонента на хемидесмозомите. BP180 действа за закрепване на хемидесмозоми към ламинатната плоча на базалната мембрана; по този начин, мехурите в пемфигоида се появяват субепидермално (по-дълбоко, отколкото в пемфигуса).

II. Диагностично потвърждение: Сигурни ли сте, че вашият пациент има пемфигус вулгарис или булозен пемфигоид?

Златният стандарт за диагностика на пемфигус вулгарис е биопсия на кожни лезии. Дълбоко бръснене или ударна биопсия от ръба на новообразувана ерозия ще покаже хистологични доказателства за акантолиза. При тези ерозии горният аспект на епидермиса се отслабва, оставяйки долния слой, описан като имащ вид „надгробен камък“. Една от ключовите характеристики е, че не трябва да има данни за нарушаване на базалната мембрана. Втора биопсия от област с „нормална“ кожа в близост до засегната област също трябва да покаже IgG отлагания между епидермалните клетки. Серологичните проучвания като ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) за IgG антитела срещу Dsg 1 и Dsg 3 са полезни в подкрепа на диагнозата и подпомагане на класификацията; Dsg 3 антителата ще преобладават при пациенти с лигавична форма на заболяването, докато и Dsg 1 и Dsg 3 са положителни при пациенти със симптоми на лигавицата и кожата. ELISA е над 90% чувствителен при диагностицирането на пемфигус вулгарис.

Булозният пемфигоид се диагностицира и чрез биопсия на кожата от две места: едното за рутинно оцветяване с хематоксилин и еозин (H&E), а другото за имунофлуоресценция. Първият се взема от ръба на непокътната була, докато вторият отново се взема от незасегната кожа в рамките на няколко милиметра от засегнатата област. Имунофлуоресценцията ще покаже линейни C3 отлагания по протежение на базалната мембрана; в 65-96% от случаите може да показва и депозити на IgG. Втората биопсия може да се извърши и върху „разцепена от сол кожа“ (може да помогне да се направи разлика между булозен пемфигоид и епидермолиза bullosa acquisita [EBA] - при пемфигоид IgG се намира от епидермалната страна на разцеплението, за разлика от само от дермалната страна), както в EBA). И накрая, ELISA може да се използва за идентифициране на антитела към BP180-NC16A (NC16A е домейнът на BP180, който е атакуван в пемфигоид), но е много скъп тест.

А. История Част I: Разпознаване на образец:

Пемфигусът има отпуснати, тънкостенни були, които обикновено произхождат от лигавицата на ротоглътката. Оттам булите могат да се разпространят, за да обхванат други части на кожата, по-специално лицето/скалпа, гърдите, аксилата и слабините. Булите се разкъсват лесно на фона на тънките стени и пациентите често имат открити ерозии, които са склонни към заразяване. Засягането на орофаринкса често може да доведе до намален прием през устата. Освен това повърхностният слой на кожата при засегнатите индивиди може да бъде отделен от по-дълбоките слоеве чрез механичен натиск (знак Николски); това може да се направи в края на лезията или върху нормална кожа.

Булозният пемфигоид обикновено включва сърбежни були и/или уртикарни плаки, които се срещат най-често в слабините, аксилите и огъващите области. За разлика от пемфигуса, засягането на орофарингеалната лигавица се среща само в 1/3 от случаите. Обикновено се среща като по-внезапно широко разпространено изригване в сравнение с пемфигуса. Вземайки историята, също е наложително да се установи дали булите се дължат на класически (или идиопатичен) булозен пемфигоид или на лекарствено индуциран булозен пемфигоид (DIBP). Подробна анамнеза за лекарствата и временното начало на обрива трябва да предупреждават човек за възможността за DIBP. Съобщава се, че над 50 лекарства като антибиотици, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и диуретици причиняват DIBP.

Б. История Част 2: Разпространение:

Pemphigus vulgaris е рядко състояние, което се проявява по-често с увеличаване на възрастта, със средна възраст 71. Среща се при жените почти два пъти повече, отколкото при мъжете (2: 1) и има висок риск от смърт в сравнение с контролите.

Булозният пемфигоид е по-рядко срещано състояние, което се среща и по-често с увеличаване на възрастта, със средна възраст от 80. Съотношението на честота при жените към мъжете е приблизително същото (2: 1), но рискът от смърт е значително по-малък от тази на пемфигуса.

В. История Част 3: Съревноваващи се диагнози, които могат да имитират Pemphigus Vulgaris/Булозен пемфигоид.

Алтернативните диагнози за булозен пемфигоид и пемфигус вулгарис са подобни. Ако преобладават язви на орофарингеалната лигавица, вирусът на херпес симплекс (HSV), афти, лишей планус, цикатрициален пемфигоид или еритема мултиформе могат да бъдат причината. Ако съществуват широко разпространени ерозии, дерматит херпетиформис (лезиите обикновено се групират заедно и са склонни да съществуват върху разтегателни повърхности), пиодермия, импетиго, булозен лупус еритематозус (много рядко; свързано с други признаци на СЛЕ), линейна IgA булозна дерматоза, булозни лекарствени изригвания ( обикновено има анамнеза за скорошна инфекция или поглъщане на наркотици), пемфигоиден гестационис и епидермолиза bullosa acquisita (много рядко; може да се разграничи от булозен пемфигоид чрез имунофлуоресценция на разцепена от кожата кожа) са всички възможности.

Г. Резултати от физически преглед.

Пораженията на пемфигус вулгарис обикновено започват в орофаринкса и могат да се разпространят в други области; самите лезии са отпуснати и лесно се разкъсват. При физически преглед ерозиите може да са по-чести от самите булозни лезии и обикновено са много болезнени. Булозните пемфигоидни лезии са по-напрегнати и могат да имат и уртикарни плаки. Сърбежните лезии могат да бъдат локализирани в области на огъване като слабините и аксилите.

Знакът на Николски ще присъства при пемфигус вулгарис и като цяло липсва при булозен пемфигоид.

Д. Какви диагностични тестове трябва да се извършат?

Окончателната диагноза за всяка от двете диагнози изисква две ударни биопсии на кожните лезии. Пемфигусът изисква един от ръба на булите за директна имунофлуоресценция и един от няколко милиметра в съседство с лезия. Pemphigoid също изисква две подобни биопсии, едната включваща ръба на непокътнат везикул за H&E оцветяване и втората от съседна зона за имунофлуоресценция. Алтернатива за булозен пемфигоид е биопсия с дълбоко бръснене, започваща в непосредствена близост до блистер, който се разделя наполовина, за да има две проби: една с блистер и друга без.

1. Какви лабораторни изследвания (ако има такива) трябва да бъдат назначени, за да помогнат за установяването на диагнозата? Как трябва да се тълкуват резултатите?

ELISA също може да бъде полезен за идентифициране на двете диагнози; pemphigus ще има автоантитела за Dsg 1 и Dsg 3, докато pemphigoid ще има антитела за BP180. Освен това, извършването на имунофлуоресцентни изследвания върху разцепена от сол кожа може да помогне за втвърдяване на диагнозата на булозен пемфигоид.

2. Какви образни изследвания (ако има такива) трябва да бъдат поръчани, за да помогнат за установяването на диагнозата? Как трябва да се тълкуват резултатите?

Е. Прекалено използвани или „пропилени“ диагностични тестове, свързани с тази диагноза.

Изследването с ELISA е много скъпо и не е често достъпно във всички клинични условия. Биопсията е значително по-евтина и често е достатъчна за диагностика.

III. Управление по подразбиране.

Основата на лечението с някое от тези заболявания е оралната глюкокортикоидна терапия, която действа чрез намаляване на производството на автоантитела. Алтернативните терапии обаче варират между двете.

При пемфигус вулгарис преднизон се започва с 1 милиграм/килограм/ден (mg/kg/ден) и се намалява, след като пациентът започне да реагира.

Пациентите, които не могат да бъдат контролирани с кортикостероиди в рамките на 6 месеца или които имат вторични усложнения поради стероидна терапия, трябва да имат лечение, модифицирано с „съхраняващи глюкокортикоиди средства“. Имуносупресивни средства като азатиоприн (2 - 2,5 mg/kg/ден), циклофосфамид (2 - 3 mg/kg/ден) и микофенилат мофетил (2 грама [g]/ден) могат да се използват заедно с преднизон или метилпреднизолон. За рефрактерни случаи на пемфигус, ритуксимаб (със или без интравенозен имуноглобулин [IVIG]) или IVIG като монотерапия са показали ефективност. Силно агресивните случаи също могат да бъдат лекувани с плазмафареза за отстраняване на циркулиращи антитела.

При булозен пемфигоид локалната терапия е първа линия. Клобетазол крем, 10 - 40 g/ден, се оказа толкова ефективен или дори по-добър от оралната глюкокортикоидна терапия при пациенти с умерено до тежко/обширно заболяване. Пероралните глюкокортикоиди са запазени за пациенти с болест, обхващаща лигавиците, които не са се повлияли от локална терапия или ако способността на пациента да прилага върху засегнатите области не е осъществима. Дозите на перорален преднизон варират от 0,5 - 1 mg/kg/ден и могат да се намалят в рамките на 1 - 2 години. Същите съхраняващи глюкокортикоиди агенти, използвани за пемфигус вулгарис, могат да се използват и с булозен пемфигоид. Азатиоприн 2 - 3 mg/kg/ден също се използва като монотерапия при пациенти с леко до умерено заболяване, които не могат да понасят стероидна терапия.

А. Незабавно управление.

Б. Съвети за физически преглед за ръководство на управлението.

При пемфигус вулгарис може да се опита сублезионно стероидно лечение с триамцинолон ацетонид при пациенти с много ограничено заболяване.

В. Лабораторни тестове за наблюдение на реакцията и корекциите в управлението.

Антителата срещу Dsg 1 са се оказали полезни при проследяване на отговора към терапията на пемфигус вулгарис и откриване на рецидив.

Г. Дългосрочно управление.

Дългосрочното проследяване е от решаващо значение за пациентите с някое от тези заболявания, тъй като рецидивите са много възможни и може да са необходими поддържащи терапии, за да се поддържат пациентите в ремисия. Силно се препоръчва насочване към дерматолог за дългосрочни грижи.

Д. Общи клопки и странични ефекти от управлението.

Управлението на течности е често забравян аспект на лечението при пациенти както с пемфигус вулгарис, така и с булозен пемфигоид. Хидратацията трябва да се управлява по подобен начин, за да се изгорят пациентите.

IV. Управление със съпътстващи заболявания.

Не е необходимо да се правят значителни промени за лечение на някое от тези заболявания, освен ако няма противопоказание за използването на препоръчаните лекарства.