Марио Коцолино, д-р, д-р

контрол

Бъбречно отделение и Лаборатория по експериментална нефрология

Dipartimento di Scienze della Salute, Università di Milano

Via A. di Rudinì 8, IT-20142 Милано (Италия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Диетичното управление на хроничното бъбречно заболяване (ХБН) се фокусира върху ограничаването на приема на вещества, които могат да се натрупват до токсични нива (като калий, фосфор или сол) и, въпреки че все още е предмет на дебат за някои, ограничаване на хранителните протеини за забавяне на увреждането на бъбреците. Последните доказателства предлагат възможността да се преразгледа ролята на здравословната диета за прогресирането на заболяването и за някои от кардиометаболитните усложнения при умерена/напреднала ХБН, като възпаление или контрол на оксидативния стрес. Този преглед предоставя кратък преглед на диетичните стратегии, които забавят прогресията на ХБН и усложненията на ХБН, и обсъжда в момента ограничени данни за развитието на недохранване и загуба на протеинова енергия преди започване на диализа.

Въведение

Бъбрекът играе съществена роля в хранителната хомеостаза и контрола на електролитите и течностите. По този начин наличието на намалена бъбречна функция и развитие на хронично бъбречно заболяване (ХБН) изисква специфични диетични адаптации. Някои от тези адаптации са фокусирани върху избягването на задържането на специфични микро- и макронутриенти до токсични нива. Други подходи имат за цел да забавят увреждането на бъбреците и бавното прогресиране до краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). И накрая, увеличеното разпространение на недохранване в напреднали стадии на ХБН предоставя друг сценарий за модификация на диетата. Този преглед има за цел да предложи общ преглед на настоящите диетични препоръки при недиализирани пациенти с ХБН преди началото на диализата.

Хранителни съображения за спиране на прогресията на ХБН

Доказателствата, че факторите на начина на живот могат да участват в честотата и прогресията на ХБН, се увеличават. Протеиновите рестриктивни диети са обект на много изследвания и дебати, а неизбежната връзка между приема на сол и хипертонията изисква контрол на солта при пациенти с намалена бъбречна функция. В допълнение, съвременната хранителна епидемиология е идентифицирала други нездравословни хранителни навици, които могат да бъдат свързани с развитието на ХБН. При тълкуването на следващите проучвания обаче трябва да се подчертае, че модифицирането на хранителните навици е предизвикателство и предполага голяма промяна в начина на живот. Всъщност може да е по-трудно да се приложи и оцени диетата, отколкото лекарствените интервенции.

Диети с ниско съдържание на протеини

Проучванията върху животни от 60-те години показват, че диетата с високо съдържание на протеини води до гломерулна хиперфилтрация и последващо увреждане на бъбреците [1], а популационните кохорти изглежда потвърждават тези вредни ефекти от високия прием на млечни животински протеини върху бъбречната функция [2]. По този начин обикновено се препоръчва избягването на прекомерен прием на протеин от лица с ХБН и се препоръчва умерено ограничаване на хранителните протеини. Най-новите насоки на KDIGO предполагат консумация на висококачествена протеинова диета от около 0,8 g/kg/ден сред хората с стадии на ХБН 3-5, които са силно мотивирани да следват такава диета [3]. Други препоръки предполагат по-нисък обхват на ограничаване на протеините до 0,6-0,8 g/kg/ден, при условие че липсват признаци на недохранване [4].

Придържането към протеинова диета с 0,6 g/kg/ден протеини често е трудно. Програмите за хранително образование и съветите на диетолозите са ефективни за увеличаване на придържането на пациентите към препоръките за нисък прием на протеини [20]. Подкрепата на пациента от членовете на семейството и този, който приготвя храната, също е от решаващо значение. За да се запази тази промяна във времето, предписаният LPD трябва да бъде приятен, разнообразен и не прекалено рестриктивен. Неотдавнашно италианско проучване предложи опростен подход към LPD, осъществим за пациентите и за прилагане в клиниката [21]. Авторите предлагат на своите пациенти опростен вегетариански LPD, допълнен с кетоаналози. Опростената диета се основава на концепция за забранени и разрешени храни [забранени: риба, месо, мляко, яйца и производни (с изключение на контекста на свободния избор на ястия); всичко останало е разрешено]. Диетата е по същество веганска, със среден прием на протеини от 0,6 g/kg/ден и среден енергиен прием от 30-35 kcal/kg/ден, допълнен с кетоаналози. За да се подобри спазването, бяха разрешени 1-3 ястия със свободен избор на седмица и храните не се претеглят. Придържането и осъществимостта бяха добри и констатациите успяха да предложат по-лесен метод за постигане на диетично ограничение на протеините.

Ограничение на солта

Други полезни диетични подходи

Последните проучвания показват допълнителни потенциални ползи от здравословното хранене при прогресия на ХБН. В общността хората, консумиращи твърде много наситени мазнини, са по-склонни да прогресират до ХБН [22]. При тези с явна ХБН, мета-анализ на RCT, насочен към въздействието на n-3 полиненаситени мастни киселини (присъстващи в рибеното масло) върху протеинурията и бъбречната функция, съобщава за по-голямо намаляване на екскрецията на протеин в урината с тази диетична интервенция [28]. Когато се препоръчва прием на риба на пациенти с ХБН, обаче се препоръчва познаване на съотношението фосфат-протеин при различните видове риби. Нарастващите данни показват потенциална полза от стратегиите за модифициране на хранителните мазнини при пациенти с ХБН, включително увеличаване на количеството линолова киселина (n-6 PUFA) от растителни масла и по този начин намаляване на количеството на поетите наситени мазнини [29,30].

Всички тези връзки между здравословните хранителни вещества и ХБН може да са резултат от здравословното хранене като цяло. В съответствие с това схващане се съобщава за повишена екскреция на албумин в урината и по-високи шансове за бърз спад в изчислената скорост на GFR сред лица с постоянни западни диетични модели [2]. В проучване, основано на популация, по-голямото придържане към средиземноморската диета е свързано с по-ниски шансове на настоящата ХБН и е предиктор за смъртността при тези с явна ХБН [38]. И накрая, здравословната диета често се придружава от други здравословни навици, които могат да повлияят на бъбречната функция. Неотдавнашно проучване показа, че придържането към здравословен начин на живот (оценено въз основа на навиците на тютюнопушене, ИТМ, физическата активност и качеството на диетата) е свързано с по-нисък риск от смъртност от всички причини при хора с 3 или по-напреднал стадий на ХБН [39].

Контрол на фосфатите и прогресия на ХБН

Чрез намаляване на количеството диетичен фосфор, абсорбиран от червата, фосфатните свързващи вещества помагат да се контролират серумните нива на фосфор и се използват от 70-90% от пациентите, получаващи хемодиализа в Европа [44]. Клиничните проучвания потвърдиха, че фосфатните свързващи вещества ефективно намаляват серумния фосфор при здрави участници, пациенти, които все още не са подложени на диализа и пациенти, получаващи дългосрочна диализа за ESRD [45,46]. Поради това се предлага хората с ХБН да могат да получават фосфатни свързващи вещества, преди да бъдат посъветвани хранителни ограничения. Това може да помогне за контролиране на серумния фосфор, като същевременно се поддържа прием на високо протеини и добро хранене, като по този начин се избягва потенциалът за загуба на протеинова енергия (PEW) и повишена смъртност, свързана с ограничаване на протеините. В подкрепа на това, проучването на резултатите от диализата и практическите модели (DOPPS) показа, че употребата на фосфатно свързващо вещество е свързано с подобрена преживяемост и по-добър хранителен статус [47], може би поради по-либералната диета, разрешена от употребата на фосфатно свързващо вещество. Необходими са проспективни интервенционни проучвания, за да се потвърдят тези данни за наблюдение.

Проучванията показват, че използването на фосфатни свързващи вещества на основата на севеламер или лантан може значително да намали появата на калцификация в лабораторни модели на хронична бъбречна недостатъчност. Например, проучвания на гладкомускулни клетки на съдови плъхове показват, че наличието на фосфор увеличава честотата на калциране и че лантанът може да намали това увеличение [48]. Лечението на плъхове с хронична бъбречна недостатъчност с 3% севеламер или с 3% лантанов карбонат намалява калцификацията на лезиите на аортния корен в подобна степен [48]. Доказано е, че лечението със севеламер или лантанов карбонат отслабва развитието на коронарни и аортни калцификации при пациенти на поддържаща хемодиализа в по-голяма степен от лечението с фосфатни свързващи вещества на основата на калций [49]. Две скорошни проучвания показват подобен ефект с лантанов карбонат [50,51]. Тези потенциални ползи обаче не са свързани с подобрена преживяемост при големи RCT.

Претоварването с фосфор може да бъде вредно за сърдечно-съдовата прогноза при ХБН. Въпреки това, нито едно клинично изпитване все още не е доказало, че намаляването на приема на фосфор подобрява преживяемостта при недиализирани пациенти с ХБН или намалява прогресията на ХБН. Използването на фосфатни свързващи вещества при ХБН се основава на наблюдения, а не на данни от клинични изпитвания. Малкото налични проучвания предполагат ограничен ефект на фосфатните свързващи вещества, поне когато се използват при „нормофосфатемични“ пациенти, а не в комбинация с диета [52]. Освен това, като се имат предвид ограниченията на наличните проучвания, повече клинични изпитвания и последващи анализи трябва да изследват въздействието на управлението на метаболизма на фосфора (хранителни интервенции и използване на фосфатно свързващо вещество) върху резултатите при различни нива на серумен фосфат и бъбречна функция.

Тъй като пероралният калциев карбонат влияе върху калциевия баланс, но не и върху фосфорния баланс в стадии 3-4 на ХБН [53], а приложението на калций-съдържащи фосфатни свързващи вещества при пациенти на хемодиализа е свързано с повишено съдово калциране [54], възникна загриженост относно безопасността на излишъка прием на калций при недиализирани лица с ХБН. В проучване на баланса на калция, нормалните индивиди и пациенти с 3-4 стадии на ХБН са били в слабо отрицателен към неутрален баланс на калций при 800 mg дневна калциева диета [55]. Нормалните индивиди са били с умерен положителен калциев баланс на диета от 2000 mg/ден, докато пациентите с ХБН на същата диета са били с подчертан положителен калциев баланс. Освен това, повишеният прием на калций значително намалява нивата на 1,25-дихидроксивитамин D и PTH, но това не променя серумната концентрация на калций. Въз основа на това проучване, диета от 2000 mg/ден калций при пациенти с ХБН може да доведе до положителен калциев баланс с допълнително количество калций, отложено в тъканите, което води до калцификация. Следователно изглежда разумно да се ограничи общият прием на калций до препоръчваната в момента доза от 1500 mg/ден [56].

Недохранване при пациенти с недиализирана ХБН

Критичен аспект на управлението на недохранването в етапите на предиализата е количеството погълната енергия. Неутралният или положителен азотен баланс изисква адекватен енергиен прием и ниско енергийният прием може директно да причини PEW. Препоръчва се дневният енергиен прием при недиализирани пациенти с ХБН да бъде приблизително 35 kcal/kg/ден при тези на възраст