Мириам Галфо 1, Андреа Де Белис 2, Франческа Мелини 1

Принос: (I) Концепция и дизайн: M Galfo, A De Bellis; (II) Административна подкрепа: Няма; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: M Galfo, A De Bellis; (IV) Събиране и събиране на данни: M Galfo; (V) Анализ и интерпретация на данни: M Galfo, A De Bellis; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Ключови думи: Изгаряния; деца; хиперметаболизъм; разход на енергия в покой (REE); обща изгорена повърхност (TBSA)

Получено: 03 май 2018 г .; Приет: 21 май 2018 г .; Публикувано: 05 юни 2018 г.

Въведение

Политравмата (мултитравма) е кратък словесен еквивалент, който описва (главно) пациенти с тъпа травма, чиито наранявания включват множество телесни области или кухини, компрометират физиологията на пациентите и потенциално причиняват дисфункция на невредими органи. Тези пациенти са изложени на риск от по-висока заболеваемост и смъртност от сумирането на очакваната заболеваемост и смъртност на техните индивидуални наранявания (1). Изгарянията са основният пример за политравма, тъй като засягат кожата, както и сърдечно-съдовата, дихателната и бъбречната системи. При управлението на политравма ключова роля играе хранителната подкрепа.

Сред децата изгарянията са сериозно нараняване и една от основните причини за травма, особено през първите 5 години от живота. За тези пациенти хранителната подкрепа е призната за един от най-важните аспекти на лечението на медицински изгаряния по отношение на простото хранене и защита от инфекции.

Енергийна цел

При изгорените деца е необходимо повишаване на калориите като звук, както при възрастните, поради подчертан хиперметаболизъм веднага или рано след изгаряне. Хиперметаболизмът може да бъде причинен от наранявания от изгаряне, от отделянето на катехоламини непосредствено след нараняването, но също и от болка, безпокойство, хирургични процедури и метаболитни нужди от тъканите. Освен това може да продължи до 2 години след изгаряне.

Разходът на енергия в покой (REE) има криволинейно нарастваща тенденция според общата изгорена повърхност (TBSA). Следователно, децата с изгаряния, засягащи ≤10% от общата телесна повърхност, имат процент на РЗЕ много близък до нормалния, докато децата с изгаряния, засягащи над 40% от TBSA, имат увеличение на РЗЕ, което става 1–1,5 пъти по-високо от стандартно през първите 2 седмици след изгаряне.

Данните показват, че в стерилна среда, при температура от 30 ° C, скоростта на метаболизма на разглежданите пациенти е около 150% REE и те намаляват до 135% при зарастване на рани (2).

Загубата на тегло и различните метаболитни измервания водят до разработването на концепцията за „хиперхранване“, което причинява масивно прекомерно хранене на пациента, като поглъщане на 5000 kcal/матрица, което се счита за нормално според уравнение на Curreri (3). Въпреки това доставянето на твърде много калории често е свързано с ускоряване на метаболизма, хипергликемия, чернодробна недостатъчност и увеличаване на производството на въглероден диоксид (4-6). Повечето уравнения и математически формули, разработени за оценка на енергийните нужди при изгорени пациенти, всъщност използват телесното тегло, възрастта, пола и изгорената повърхност като ключови детерминанти на приема на калории и те не вземат предвид широкия диапазон на вариации по времевата линия.

През последните години няколко проучвания показват, че увеличаването на REE е по-очевидно през първите седмици и постепенно намалява след това. Освен това, напредъкът в лечението на наранявания от изгаряния е намалил амплитудата на хиперметаболитен отговор и по този начин е възможна целта за по-умерено хранене (7). Поради тези причини непряката калориметрия се счита за най-точния метод за оценка на енергийната мощност на изгорени пациенти (8).

Тази техника позволява да се оцени енергийният разход чрез измерване на всяко изменение на O2 и CO2 в дихателните газове и чрез изчисляване на окисляването на енергийните субстрати (въглехидрати, липиди, протеини). Измерванията се извършват след хранене и резултатите се закръгляват до най-близката хилядна, без да надвишават 10% от измерената стойност. Освен това, тъй като скоростта на метаболизма варира при пациентите по време на периода на възстановяване, препоръчително е да се използва индиректна калориметрия два пъти седмично за правилно регулиране на хранителната подкрепа. Въпреки това, в случай че този метод не може да бъде приложен, формулите, най-често използвани за оценка на енергийните разходи при изгорени деца, са представени в Таблица 1 (9).

изгаряния

Хранителна подкрепа

Хранителната терапия е много важна, за да предложи благоприятни условия за установяване на терапевтичния план и да осигури енергия, течности и хранителни вещества в адекватни количества, така че да поддържа жизнените функции и хомеостазата. Хранителната подкрепа също допринася за възстановяване на активността на имунната система, намаляване на рисковете от прехранване, осигуряване на предложения за протеини и енергия, необходими за минимизиране на протеиновия катаболизъм и загубата на азот (10).

При деца с големи изгаряния е необходима адекватна и ефективна хранителна терапия възможно най-скоро, за да се ограничат загубите и да се постигне позитивизация на азотния баланс, да се намали транслокационната бактериемия от дебелото черво и да се повиши имунната функция.

Що се отнася до хранителния прием на макронутриенти, нуждите от изгаряне на пациенти при протеини се увеличават поради загуби от урина и рани, увеличена употреба при глюконеогенеза и зарастване на рани. Храненето с високо съдържание на протеини е показало успех при изгорени пациенти. По принцип се приема, че нуждата от протеини при изгорените деца е по-висока от препоръчителната хранителна добавка (11). При изгорени деца диета с повишен прием на протеини (23% от общите калории) е свързана с подобрена имунна функция, по-малко бактериемия и увеличена преживяемост. Тъй като размерът на изгарянето се увеличава, постепенно се изискват повече протеини за положителен азотен баланс (12). Счита се, че нуждите от протеини са около 1,5–3,0 g/kg/умира (7,12).

Тъй като дефицитът на есенциална мастна киселина е добре документирано усложнение при болнични пациенти, получаващи дългосрочни хранителни добавки, повечето интензивни отделения осигуряват значително количество калории като мазнини. Доказано е, че това намалява изискванията за въглехидрати и може значително да подобри толерантността към глюкозата, която често се променя при пациента след изгаряне. Поради тези причини диетите, съдържащи 30% до 50% мазнини, са станали нещо обичайно в терапията на критично болни пациенти по целия свят. Няколко проучвания обаче показват, че увеличеното приложение на мазнини може да доведе до повишени усложнения, включително хиперлипидемия, хипоксемия, чернодробна стеатоза, по-висока честота на инфекция и по-висока степен на следоперативна смъртност в изгорената популация пациенти (13).

Последните прегледи и насоки позволяват да се препоръчва да се доставят 55–60% от общия енергиен прием (TEI), като въглехидрати, без да надвишават 5 mg/kg/min, докато приемът на липиди трябва да бъде по-нисък от 35% от TEI (7).

Що се отнася до приема на микроелементи, повишените нужди от витамин за изгорените пациенти стимулират зарастването на рани. Витамин С участва в синтеза на колаген и имунната функция и може да се наложи в увеличени количества за заздравяване на рани. Витамин А също е важно хранително вещество за имунната функция и епителизацията. Витамин D е необходим за изгорени пациенти, тъй като изгарянията причиняват увреждане на метаболизма на витамин D с получените ниски нива на 25-хидрокси витамин D и намаленото костно образуване при възрастни и деца, но точните изисквания при изгорените пациенти не са определени (11). Също така цинкът е необходим за много металоензими, свързани с зарастването на рани и имунната функция (12).

Децата, страдащи от големи изгаряния, трябва да получават добавки с витамини под формата на мултивитамини, в допълнение към витамин С, витамин А и цинков сулфат, за да се осигури адекватно заздравяване на рани (14,15), както е показано в таблица 2.

Дали хранителната терапия е адекватна или по друг начин трябва да се провери чрез проследяване на телесното тегло и азотния баланс.

Начин и време на администриране

Хранителната терапия трябва да започне рано в рамките на 12 часа след нараняване и за предпочитане по ентерален път (7).

Много ранното ентерално хранене, т.е. започнато през първите 6–12 часа след нараняване по стомашен път, е свързано с множество клинични и биологични предимства, като затихване на нивата на стресовия хормон и на хиперметаболитния отговор (16), и то води до повишено производство на имуноглобулин (17), намаляване на стресовите язви, като същевременно намалява риска от недохранване и енергиен дефицит (18,19). Други проучвания препоръчват храненето да започне скоро след приключване на реанимацията с течности, за да се избегне стомашно-чревна дисфункция (11). Доказано е, че ранното ентерално хранене в рамките на 24 часа от хоспитализацията намалява хиперкатаболичния отговор, като по този начин намалява отделянето на катехоламини, глюкагон и загуба на тегло, увеличава приема на калории, стимулира секрецията на инсулин, подобрява задържането на протеини и съкращава продължителността на престоя в болницата (11 ). Нежеланието на някои клиницисти да започнат незабавно ентерално хранене е свързано със страха, че това ще доведе до повече усложнения от забавеното хранене. Доказано е, че това не е оправдано (20).

Хранене със сонда може да се дава през различни видове сондажи, които в зависимост от това дали са поставени през носа в стомаха или червата, се наричат ​​съответно назогастрални или назоентерални тръби за хранене.

Когато ентералното хранене е противопоказано или не е осъществимо, или когато не може да гарантира достатъчен прием на хранителни вещества в ранните етапи, тъй като пациентите имат тежка диария или сериозна непоносимост към хранене с тръба или предишни стомашно-чревни проблеми и не могат да имат достатъчно ентерални калории, се използва парентерално хранене . Това парентерално хранене трябва да бъде по централен път, тъй като периферната подкрепа няма да осигури адекватни калории за предотвратяване на катаболизъм от изгарянията (11). Храненето на родителите предполага още по-строг мониторинг на гликемията и спазване на енергийните нужди на пациента, за да се избегне прекомерното хранене (7,14). Централните линии, използвани за пълноценно родителско хранене, могат да развият сериозни инфекции, включително катетър сепсис, септичен тромбофлебит и дори ендокардит и рискът се увеличава, ако линиите останат на място за дълги периоди и ако се използват за множество цели (вземане на кръв, хемодинамично наблюдение, течности за поддържане на антибиотици и др.) (12). Следователно използването на парентерално хранене трябва да бъде ограничено само до крайни случаи.

Заключения

В заключение, задължително е да се извърши точна оценка на хранителния статус на изгорените пациенти. Нуждата на пациента от енергия трябва да бъде оценена чрез непряка калориметрия. Трябва да се осигури достатъчно количество калории за справяне с хиперметаболизма на пациента. Също така е необходимо да се увеличи приема на протеин, стига да се постигне задоволително заздравяване на рани. Хранителните вещества трябва да се доставят за предпочитане чрез ранно ентерално хранене, докато парентералното хранене трябва да бъде ограничено до случаите, когато ентералното хранене е противопоказано или не е възможно, или не може да гарантира адекватно снабдяване с хранителни вещества в ранните етапи.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.