Резюме

Накратко Терапията с медицинско хранене (MNT) е неразделна част от поддържането на гликемичния контрол за хоспитализирани пациенти с диабет и трябва да се справи със специални предизвикателства, свързани с болести, промени в лекарствата и нестабилни графици на хранене. Необходим е екипен подход, за да се гарантира, че плановете за хранене на пациентите работят с техния медицински план, а не срещу него. Тази статия прави преглед на целите на MNT за хоспитализирани пациенти, необходимостта от скрининг и насочване на болнични за MNT услуги и процеса на предоставяне на MNT в болницата.

грижи

Терапията с медицинско хранене (MNT) е неразделна част от клиничните грижи за хора с диабет. 1 Включва оценка на хранителния статус и предоставяне на модификация на диетата, консултиране или специализирана хранителна терапия. 2

Прилагането на MNT може да бъде предизвикателство за здрави хора с диабет, но създава още по-голямо предизвикателство за хората, които са хоспитализирани. Много фактори, като заболяване, промени в лекарствата и непостоянни графици за диагностични тестове или лечебни процедури, могат да направят гликемичния контрол да изглежда непостижим. И все пак важността и ползите от постигането на гликемичен контрол по време на заболяване не могат да бъдат прекалено подчертани. 3,4 Индивидуализация на MNT по време на хоспитализация, заедно с по-строг медицински контрол, е необходима, за да помогне на хората с диабет да постигнат целите на кръвната захар.

Цели на MNT за хоспитализирани лица с диабет

Наскоро 3 бяха установени следните горни граници за целите на кръвната захар за хоспитализирани пациенти:

Предварително: Преглед на тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец
  • Изтеглете powerpoint

Цели на MNT за хоспитализирани лица с диабет 3 , 5

Съществуват ясни насоки и препоръки по отношение на MNT за хора с диабет у дома. 5 Как да се изпълнят тези препоръки в болницата поставя уникални предизвикателства. Приемът на хранителни вещества често може да бъде непостоянен по време на хоспитализация. В резултат на това може да е необходима добавка и/или подкрепа за хранене, за да се отговори на хранителните нужди на индивида. За да се преодолеят тези предизвикателства, е необходим екипен подход, който да гарантира, че планът за хранителни грижи работи с плана за медицинско лечение, а не срещу него. Регистриран диетолог (RD), знаещ в грижите за диабета, е решаващ член на екипа с уникалната квалификация за интегриране на измерванията на хранителния статус с метаболитния контрол за постигане на оптимални здравни резултати. 1

Хранителен скрининг и реферална система

Първата стъпка в предоставянето на хранителни грижи на пациенти с диабет е да се идентифицират кои са те. 2 Когато лица бъдат приети в болницата, се провежда скрининг, обикновено от медицинска сестра, за идентифициране на пациенти, които могат да се възползват от по-нататъшна оценка и интервенция по хранене. В проучване на клинични диетолози, работещи в болници за остри грижи, 59,8% отговориха, че скринингът за хранене винаги или често се завършва от медицински сестри, като пациентите, за които е установено, че са изложени на висок хранителен риск, се отнасят към RD. 6

След като хората с диабет бъдат идентифицирани, следващата стъпка е да се даде приоритет на това кой ще получи по-изчерпателна оценка. С по-малко ресурси на разположение на специалистите по клинична диетология в болниците, пациентите с лек до умерен хранителен риск може да не получат подходяща интервенция. 6 Повечето скринингови процеси се фокусират върху идентифицирането на лица с висок риск, като преглеждат списъците на пациентите за показатели като прием на определени лекарства (напр. Инсулин), получаване на модифицирани диети, статус на НПО (нищо през устата) или специфично допускане на диагнози. Хората, наскоро диагностицирани с диабет или приети с диабетна кетоацидоза, ще бъдат считани за по-изложени на риск и изискващи допълнителна оценка. Тъй като обаче настоящите препоръки за стационарно управление на гликемията изискват по-строг контрол, 3,4 всички индивиди с диабет трябва да се считат за изложени на висок хранителен риск. Резултатите от кръвната захар трябва да бъдат включени в критериите, които определят необходимостта от по-нататъшна оценка и грижи за храненето.

Лицата, за които се счита, че се нуждаят от по-изчерпателна оценка, трябва да получат препоръка за хранителни услуги, за да гарантират, че те ще бъдат допълнително оценени от RD. 1

Процес на хранителни грижи

След като пациентите бъдат идентифицирани и насочени към хранителни грижи, се следва поредица от стъпки за осигуряване на тази грижа - Процесът на хранителни грижи (NCP). 2 Този процес се определя като „систематичен метод за решаване на проблеми, който специалистите по диетология използват, за да мислят критично и да вземат решения за справяне с проблемите, свързани с храненето, и да осигурят безопасни и ефективни качествени хранителни грижи“. 2 Четирите стъпки на NCP 2 са оценка на храненето, хранителна диагностика, хранителна намеса и мониторинг и оценка на храненето.

Останалата част от тази статия ще се съсредоточи върху две от четирите стъпки - оценка на храненето и хранителна интервенция - и как те се прилагат за хоспитализирани пациенти с диабет. Въпреки че NCP е предназначен предимно за специалисти по диетология, други медицински специалисти може да намерят процеса за полезен при предоставянето на качествени грижи.

Оценка на храненето

При лица с рисков хранителен режим се изисква по-задълбочена оценка за идентифициране на проблеми, свързани с храненето (напр. Неадекватен прием на калории или дехидратация). В таблица 2 са изброени компонентите, които се изследват като част от цялостна оценка на храненето. 2,3,7

Компоненти за оценка на храненето 2 , 3 , 7

Въпреки че тези съображения за оценка са от основно значение за всеки с диабет, независимо дали е хоспитализиран, планът за лечение може да се различава, когато хората са хоспитализирани. Например, човек може да приема устно лекарство за понижаване на глюкозата у дома, но може да е на инсулин, докато е в болница. Тъй като индивидът вече е на инсулин, той или тя може да не е сигурен какво и колко да яде в резултат на промяната в лекарството.

Терапията с лекарства може да не е единствената промяна, когато пациентът е хоспитализиран. В болницата често е трудно да се спазва нормален хранителен план и в много случаи е трудно да се яде изобщо. Някои пациенти може да нямат апетит, някои може да имат медицинско състояние, което причинява невъзможност за ядене, а някои могат да бъдат поставени в статус на НПО при подготовка за процедура или лечение. Бариерите, които могат да повлияят на способността на индивида да поддържа адекватен хранителен статус, могат да включват повишени нужди от хранителни вещества и калории в резултат на катаболен стрес, промени в лекарствата, необходимост от ентерално или парентерално хранене и ограничената способност на болниците да индивидуализират плановете си за хранене.

В резултат на това може да са необходими добавки към обикновена храна, за да се отговори на хранителните нужди на пациентите. Калорийните нужди за повечето хоспитализирани пациенти са ∼ 25–35 kcal/kg телесно тегло. 5,8 Хора с нормална чернодробна и бъбречна функция изискват ∼1–1,5 g протеин/kg телесно тегло, в зависимост от степента на катаболен стрес. 3 Ентерално или парентерално хранене трябва да се има предвид само когато дадено лице не е в състояние да получи достатъчно хранителни вещества поради неадекватен прием или медицинско състояние, което е противопоказание за перорален прием.

Хранителна намеса

След като приключи цялостна оценка, може да се определи начин на действие. Хранителната намеса може да включва модификация на диетата, прилагане на специализирани хранителни терапии и консултиране. Въпреки че консултирането е важна интервенция, фокусът тук е върху клиничните интервенции за хранене. Обаче образователните потребности трябва да бъдат разгледани като част от всеки план за лечение (напр. Преподаване на „умения за оцеляване“ по време на хоспитализация и позоваване на програми и ресурси след изписването). 3

Следните интервенции в храненето, често срещани в болнични условия, ще бъдат прегледани накратко тук: последователен план за въглехидратно хранене, прогресивни диети и хранителна подкрепа (т.е. ентерално или парентерално хранене). Примерни ястия за последователни въглехидратни планове за хранене и прогресивни диети могат да бъдат намерени в Таблица 3.

Примерни ястия за прогресия на болничната диета за лица с диабет

Последователен план за хранене с въглехидрати

Традиционно доставчиците поръчват диети за хоспитализирани лица с диабет, като напишат определен брой калории, последван от „ADA диета“ (напр. „1800-калорична ADA диета“). В продължение на повече от десетилетие обаче Американската диабетна асоциация (ADA) не е одобрила нито един план за хранене, нито е задала макронутриентна схема. И все пак практиката за назначаване на „ADA диета“ остава. 5,9,10

Последователният план за въглехидратно хранене започва да получава признание в болниците. Този план за хранене се определя като предлагащ съпоставимо съдържание на въглехидрати от ден на ден по време на закуска, обяд и вечеря, както и в закуски. 9 Планът не се основава на определен брой калории и е предназначен да съдържа подходящо съдържание на мазнини за пациенти с диабет. 9 Целта му е да отговори на хранителните нужди на индивидите и да улесни подобрения метаболитен контрол. 3

За да се увеличи максимално ефективността на последователния план за въглехидратно хранене за лица, които приемат инсулин, доставчиците трябва да разпознаят функциите на инсулина. За пациенти, които се хранят, инсулинът трябва да се предписва за базални, прандиални и корекционни или допълнителни нужди. 3,11 За да се осигури по-голяма гъвкавост и да се приспособят индивидуалните предпочитания към храната, някои съоръжения позволяват на хората с диабет да избират от менюта с определен брой въглехидратни избори на хранене. Като цяло храните, които съдържат захароза, са включени в общия дневен брой въглехидрати, въпреки че по-голямата част от въглехидратните хранителни избори са пълнозърнести храни, плодове, зеленчуци и нискомаслено мляко. 5

Въпреки че последователният план за въглехидратно хранене все повече се приема, диетите, поръчани от доставчика, с определен брой калории, базирани на обменната система, все още са стандарт. Използването на планове за хранене, които предвиждат без концентрирани сладкиши, без добавена захар или ниско съдържание на захар, вече не са подходящи. Тези диети ненужно ограничават захарозата и не отразяват настоящите препоръчителни хранителни препоръки. 5,9

Съоръженията са внедрили последователния план за въглехидратно хранене по различни начини. В някои болници доставчиците все още могат да пишат поръчки за „диета ADA“ и по подразбиране ще бъде изпратен последователен въглехидратен план за хранене. За да се постигне приемане и разбиране за преминаване към последователна въглехидратна система, се изисква задълбочено образование за персонала и доставчиците на здравни грижи, както и за пациентите.

Съществуват различни философии относно включването на закуски в последователния план за въглехидратно хранене. В неформално проучване на членове (n = 15) от групата за диабетна грижа и образование (DCE) на Американската диетична асоциация 73% от анкетираните посочват, че болниците, в които са заети, включват поне една закуска като част от „диабетик диета." С подходяща терапия с инсулин или перорално лечение на диабет, леките закуски не трябва да бъдат изискване, а вместо това трябва да се дават като опция за задоволяване на предпочитанията на пациента или допълнителни калорични нужди.

Диети за прогресия

Некалоричните (без захар) течни диети не са подходящи за хора с диабет. Хората, които са на чиста или пълнотечна диета, трябва да получават ∼ 200 g въглехидрати през целия ден, разделени в равни количества по време на хранене и закуска. 9 Преминаването от бистри течности към пълни течности към твърди храни трябва да се извърши веднага щом пациентът понесе прогресията. Вижте примерни менюта в Таблица 3.

Подкрепа за храненето

Ако даден индивид не толерира напредването на диетата, може да се наложи ентерално и парентерално хранене. Парентералното хранене често е необходимо при определени медицински състояния. Непрекъснато планирано инсулиново покритие обикновено е необходимо, за да се поддържа адекватен контрол на кръвната захар за индивида, който получава парентерално хранене.

Ентералното хранене е предпочитаният начин за добавяне на храна, когато е възможно. Предимствата включват по-физиологичен път, избягване на свързаните с централния катетър усложнения, трофичния ефект върху стомашно-чревните клетки и намалената цена. 3

Внезапното прекъсване на парентерално или ентерално хранене може да доведе до хипогликемия. Честото проследяване на кръвната захар, с корекции на инсулин или орални лекарства за диабет, свързани с промяна в хранителната подкрепа или приема през устата, е от съществено значение за предотвратяване на хипогликемични събития. 3

Екипният подход за постигане на гликемични цели

Грижата за хоспитализирани пациенти с диабет е подобна на грижите им в амбулаторните условия, тъй като грижите са „най-ефективни, когато се предоставят от мултидисциплинарен екип с изчерпателен план за грижа“. 12 Предвид новите цели за лечение на гликемичния контрол, пациентите и членовете на здравния екип трябва да работят заедно, за да постигнат общи цели за постигане на положителни здравни резултати. За да се направи това обаче, планът за медицинско лечение трябва да бъде ефективно съобщен и съгласуван. Например, персоналът на клиничната болница трябва да разбира дефиницията на различните хранителни режими и какви храни се предоставят. Трябва да се прилагат протоколи за лечение на хипогликемия и инсулинови протоколи за стандартизиране на грижите. Философията относно това дали да се предлагат леки закуски трябва да бъде известна както на персонала, така и на доброволците, работещи в болницата. Всички членове на екипа трябва да бъдат обучени, за да осигурят най-добрата грижа за хората с диабет.

Таблица 4 предоставя някои често срещани проблеми, свързани с храненето, които затрудняват постигането на оптимален гликемичен контрол, докато сте в болница. Осигурени са ключови послания за обучение на здравни специалисти.

Основни съобщения за проблеми, свързани с храненето, които могат да повлияят на гликемичния контрол по време на хоспитализация 3 , 5 *

Нуждите от образование за диабет за персонал в клиничната болница трябва да се определят ежегодно, или чрез проучване, или въз основа на мерки за ефективност, наблюдавани като част от непрекъснатите усилия за подобряване на качеството. След като се идентифицират нуждите, трябва да се изготви план за обучение на персонала чрез допълнително обучение, големи кръгове, семинари за продължаващо обучение, модули за самообучение, ориентации или индивидуални прегледи на работата или наставнически сесии.

Когато целият персонал разбере обосновката за лечение, протоколи и политики, е по-вероятно да ги подкрепи и приложи. Крайният резултат ще бъде предоставянето на подходящи, висококачествени грижи за пациенти с диабет.

Обобщение

MNT, осигурен от RD, е неразделна част от поддържането на гликемичния контрол за хоспитализирани пациенти с диабет. Необходим е обаче екипен подход, за да се гарантира, че плановете за хранене на пациентите работят с техния план за медицинско лечение, а не срещу него. Необходим е опитът на специалисти по диетология, медицински сестри, лекари и други доставчици на здравни услуги, за да се разработят и приложат планове за лечение, които позволяват на хората с диабет да постигнат най-добрия метаболитен контрол.

Благодарности

Авторите искат да благодарят на членовете на Американската диетична асоциация по диабетна грижа и образователна практическа група, които допринесоха за статията, като попълниха проучване за болничното хранене, разпространено чрез електронен пощенски списък.

Бележки под линия

Кари С. Суифт, MS, RD, BC-ADM, CDE, е координатор по диетология в VA Medical Center в Walla Walla, Вашингтон. Jackie L. Boucher, MS, RD, BC-ADM, CDE, е мениджър на телефонни инициативи в HealthPartners в Минеаполис, Мин.

  • Американска диабетна асоциация