Резюме

Хроничните стомашно-чревни (GI) оплаквания често се лекуват с инхибитори на протонната помпа (PPI), антибиотици и други лекарства, които предлагат временно облекчаване на остри симптоми. Въпреки че тези лекарства се предписват, за да осигурят обещаващи резултати, ново изследване показва, че медикаментозното лечение често маскира нерешени физиологични проблеми и причинява допълнителни усложнения. Сложните случаи на ГИ изискват цялостна оценка и многостранен подход. Този случай докладва за развитието на индуцирана от PPI ​​хипохлорхидрия, вторична на рецепта за PPI за неразрешен гастрит при пациент със синдром на раздразненото черво. Симптомите на гастрит и хипохлорхидрия на пациента се решават с прилагането на цялостен подход за функционално хранене, който включва диетични насоки, препоръки за начина на живот и персонализирани хранителни добавки и билки.

рефлукс

Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) - инхибитор на производството на стомашна киселина1 - са сред 10-те най-често предписвани лекарства в света2 за лечение и управление на гастроезофагеален рефлукс и пептични язви. Те се предписват широко и се предлагат без рецепта за редица стомашно-чревни (GI) състояния от киселини до гастрит, често с малко или никакво изследване.3 Общо 25% от общата популация се смята, че имат киселини поне веднъж месечно .2

Първоначално се смяташе, че ИПП имат малко странични ефекти.4 Нови доказателства, особено при продължителна употреба, разкриват намаляване на абсорбцията на някои ключови витамини и минерали, дисбиоза на червата, хиперсекреция на стомашна киселина, повишена рефлуксна симптоматика и хипергастринемия. Хипергастринемията може да бъде свързана с повишен риск от рак на стомаха

Настоящата употреба на ИПП често се фокусира предимно върху лечението на симптомите, а не върху лечението на лечими фактори, допринесли за гастроезофагеалния рефлукс, гастрит и дори пептични язви.

Случай на пациента

Пациентът е 43-годишна професионална спортистка, със здравословно тегло. Тя се оплака от тревожност, симптоми на стомашно-чревния тракт (диспепсия, постоянно оригване, коремна болка и запек) и скорошна диагноза бактериален свръхрастеж в тънките черва (SIBO).

Тя е родена вагинално, но не е кърмена. Имала е анамнеза за алергии, детска екзема, хроничен синузит, астма, повтарящи се антибиотици през по-голямата част от живота си, сливица на сливиците, аденоидектомия, 2 операции на синусите за полипи и алергични снимки през последните 2 години. Преди това тества отрицателно за цьолиакия, но избягва глутена поради подуване на корема. След като стана майка (на 39 години), с дъщеря, родена преждевременно, тя развива тревожност след раждането, нервност и промени в настроението. Две години по-късно баща й умира и тя развива болки в корема, безпокойство, свързано с кашлица и хрипове в гърлото. По време на посещение в спешното отделение за нейните симптоми, тя е направила нормално сканиране с компютърна томография, диагностицирана е с гастроезофагеален рефлукс, свързан с тревожност, и е получила рецепта за ИПП. Тя не е получила никакви материали или образование, свързани с хранителна подкрепа.

През следващите 2 години тя изпробва 3 различни ИПП и всички бяха минимално ефективни. Тя отбеляза известно подобрение от самоназначените диетични промени. Тревожността й продължава и тя развива нови симптоми: болка в долната част на корема, облекчена само чрез принудително оригване и хранене, изтръпване в ръцете и краката и запек. Тя поиска ендоскопия, която беше положителна за остър гастрит, но отрицателна за Helicobacter pylori, рефлукс, еозинофилен езофагит или хранопровод на Барет. Мониторът на рН не разкрива рефлукс и тя е диагностицирана със синдром на раздразнените черва със запек (IBS-C; Римски критерии). Ларингоскопията разкрива ларингеален фарингеален рефлукс и тя е лекувана с антибиотици. Тя не е получила никакви материали или образование, свързани с хранителна подкрепа.

В опит да получи помощ при продължаващите си симптоми, тя се консултира с нов семеен лекар от първичната медицинска помощ, който е сертифициран от борда по интегративна медицина (Американски съвет по интегративна холистична медицина). Лабораторните тестове разкриха неоптимални B12 и магнезий, а дихателният тест беше положителен за метан, което предполага SIBO. Започнала е лечение с магнезий и храносмилателни ензими (които подобряват запека й) и й е предписан рифаксимин 550 mg TID в продължение на 10 дни. Лекарството; диета с ниска ферментация на олиго-захариди, ди-захариди, моно-захариди и полиоли (FOMDAP) за SIBO; и диета за елиминиране намалява оплакванията й от газове, но не успява да разреши болките в горната и долната част на корема. Те бяха облекчени само с принудително оригване или храна. Четири месеца по-късно, с продължаващи симптоми, повторен тест за дишане в университета „Джон Хопкинс“ (Балтимор, д-р, САЩ), тя е отрицателна за SIBO и метан. В този момент тя сама си предписва пробиотици, дъвче джинджифил и пие ябълков оцет, всички със смесени резултати.

Първата й консултация по хранене беше 2 месеца по-късно през октомври 2015 г. Тя беше тревожна и само въз основа на своите GI симптоми имаше диспепсия, гастрит, възможна индуцирана от PPI ​​хипохлорхидрия и диагноза IBS-C. Тогава диетата й не съдържаше глутен, млечни продукти и бобови растения. Тя се радваше на зеленчуци, не понасяше печени продукти и жадуваше за захар. Тя беше бързо ядеща и поглъщаше ястията си.

Първоначално прекратихме ежедневния протеинов шейк на пациента, за да избегнем високи FODMAP. Тя противоречи на приема на пробиотици, но вярва, че ензимите, които приема, помагат при запека. При последващо проследяване 2 седмици по-късно на пациента е осигурено хранително образование и двуседмичен хранителен план за гастрит, включително 75 mg цинков карнозин два пъти дневно и 1 смути на ден с добавен l -глутамин, хлъзгав бряст, GI прах за възстановяване и нискоалергенен грахов протеин на прах. Бяха предоставени инструменти за управление на стреса, включително дихателни техники, телефонни приложения и материали за бинауралните ритми, всички предназначени да намалят тревожността. Пациентът е бил обучен относно потенциалната ефективност на пробиотиците, за да насърчи спазването им. Освен това тя беше помолена да дъвче бавно и старателно и да практикува внимателно хранене.

По време на третата консултация 2 седмици по-късно болката при гастрит, хрипове и оригвания намаляха, но болката в долната част на корема продължи. Приемът на фибри и храна е недостатъчен, така че бяха обсъдени допълнителни стратегии за подходящи IBS-C фибри за намаляване на запека. Пациентът също така получи образование за правилното приготвяне на бобови растения, за да подпомогне храносмилането и да оптимизира усвояването. Тя беше посъветвана да продължи протокола за гастрит и да включва внимателно хранене и задълбочено дъвчене по време на хранене. Препоръчва се също добавка със сок от алое вера за допълнителна поддръжка на GI и олигомерни проантоцианидини (OPC) за алергии и синуси.

Две седмици по-късно болката в стомаха й е намаляла и тя съобщава за подобрено дъвчене и дъвчене с по-бавно темпо при хранене. Острата гастритна болка беше напълно изчезнала, но рефрактерната болка в долната част на корема остана и все още изискваше принудително оригване или хранене за облекчение.

Добавените бобови растения се понасяха добре и им се радваше. Запекът й се подобри с увеличаване на фибрите в диетата. Тя забеляза, че месото се смила най-трудно. Новата антихистаминова добавка OPC и сок от алое вера се понасят добре. С разрешен гастрит беше направено „HCL Challenge“ за оценка на съмнения за хипохлорхидрия преди започване на добавки със солна киселина (HCL)/бетаин/пепсин. През януари 2016 г. тя отбеляза пълно разрешаване на рефрактерната болка в долната част на корема с ежедневно добавяне на HCL. Тя беше насърчена да продължи с настоящата диета и добавки и нейната доза HCL беше увеличена в опит да лекува остатъчното си оригване.

Епилог

След още месец пациентът се свърза с функционалния диетолог, за да го посъветва, че е спряла HCL по време на друга фаза от антибиотици, предписани за лечение на синузит. Болката в долната част на корема се върна, макар че този път без хрипове или оригвания. Приблизително 30 дни по-късно тя изпрати нова актуализация по електронната поща, в която заяви, че отново е на HCL (както и постнтибиотичен пробиотик) и че коремната болка отново се разрешава.

Пациентска перспектива

След като ми казаха, че имам IBS, когато няколко теста се върнаха нормално, бях решен да открия причината за проблемите с червата. Най-ценната информация и насоки идват от работата с моя функционален диетолог. Вече мога да живея живота си нормално, без да се притеснявам, че ще ме боли, след като ям. След 2 години мистериозни болки съм без болка. Завинаги съм благодарен.

Дискусия

Биомедицинските изследвания подкрепят исторически хипотезата, че киселините се причиняват често от прекомерна стомашна киселина (често комбинирана с отпуснат гастроезофагеален сфинктер). Потискането на производството на киселина с ИПП за облекчаване на симптомите е настоящият стандарт на грижа. Използването на ИПП (по лекарско предписание и без рецепта) за блокиране на производството на стомашна киселина е широко разпространено и е популяризирано от телевизионните реклами. Стомашната киселина съдържа HCL, която е храносмилателна течност, секретирана от стомашните париетални клетки, която разгражда хранителните протеини. Гастроезофагеалният рефлукс, причинен от регургитация на HCL киселина в хранопровода, увеличава риска от езофагит, хранопровод на Барет и дори рак на хранопровода и това е основната причина ИПП да останат стандарт за грижа за всеки рефлукс.

Рефлуксът може да бъде причинен от различни фактори и в зависимост от причината да се подобри или елиминира без лекарства. Например, това може да бъде причинено от непостоянен или слаб долен езофагеален сфинктер, натиск от коремна мастна тъкан, хиатална херния или жлъчен рефлукс. Освен това свръхконсумацията на мазнини по време на хранене може да доведе до свръх екскреция на HCL, което може да бъде объркано с първичното свръхпроизводство на HCL (хиперхлорхидрия). Прекалената употреба на антиациди и индуцирана от диетата хиперхлорхидрия може да доведе до индуцирана от лекарства хипохлорхидрия. Често се бъркат симптомите на рефлукс за хиперхлорхидрия, когато симптомът всъщност може да бъде свързан с хипохлорхидрия.

Хипохлорхидрията има вредни ефекти върху здравето при продължителна употреба, включително автоимунни заболявания.7 HCL играе ключова роля в много физиологични процеси; задейства чревни хормони; подготвя фолат и В12 за абсорбция; и е от съществено значение за усвояването на минерали, включително калций, магнезий, калий, цинк и желязо. Липсата или потискането на HCL се свързва с увеличаване на остеопорозата; костни фрактури; и нарушена абсорбция на В12, желязо и магнезий. 8 HCL също предотвратява свръхрастежа на патогени в горната част на стомашно-чревния тракт, така че хипохлорхидрията може да бъде рисков фактор за SIBO. 9 HCL е отговорен и за разграждането на хранителните протеини, помагащи за предотвратяването на храните алергии, свързани с непълно усвояване на протеини. Лекарствата, блокиращи киселината, са широко достъпни и въпреки факта, че първоначално са били одобрени за краткосрочна употреба, те често се приемат за продължителни периоди, дори години.

Функционалната медицина е подход, използван за справяне с основните причини за заболяване, като се използва системен подход, ангажиращ пациент и практикуващ в терапевтично партньорство, прехвърлящ традиционния фокус на болестта в медицинската практика към по-ориентиран към пациента подход. с модела на функционалната медицина и подчертава, че храната е лекарство, че здравият стомашно-чревен тракт е критична основа за здравето и че много хронични оплаквания са свързани с компрометиран стомашно-чревен тракт. Функционалните диетолози използват основан на доказателства подход и са обучени да оценяват пациентите емпирично, симптоматично и в отговор на специфични диетични интервенции, промени в начина на живот и хранителни добавки.

Не е необичайно да се наблюдава индуцирана от PPI ​​хипохлорхидрия при пациенти на дългосрочни ИПП. „Предизвикателството с HCL“, последвано от добавки (HCL/бетаин/пепсин), обикновено се понася добре и когато се използва по подходящ начин, може да стабилизира физиологичните процеси, да подпомогне асимилацията на хранителни вещества и да подпомогне смилането на протеините (осигуряване на аминокиселини и предотвратяване на хранителни алергии). Той също така помага за предотвратяване на патогенни инфекции чрез възстановяване на по-нормален GI микробиом. Разрешаването на симптомите на тази пациентка (включително принудителното оригване) предполага, че нейният гастрит и хипохлорхидрия са се разрешили. Добавката на пробиотици също се използва за възстановяване на микробиома, силно засегнат от дългогодишни антибиотици и стрес.

Простият неинвазивен “HCL Challenge” може да се използва при съмнение за хипохлорхидрия. Пациентът започва с 1 капсула бетаин/HCL/пепсин (650–750 mg) с хранене, съдържащо протеин и увеличава дозата до толерантност (здравият стомах може да произвежда 1,5 L стомашна киселина дневно) .11 Киселини, топлина или корем дискомфортът при дадена доза ще показва прекомерна доза, въпреки че киселините с 1 капсула показват нормално секретирана HCL, а най-високата асимптоматична доза се превръща в базова доза за добавяне на HCL в зависимост от съдържанието на протеини в храната. „HCL Challenge“ е противопоказан при пациенти с активен гастрит, езофагит или дуоденит.

Ограничения

Трудно е да се определят механизмите, водещи до разрешаване на отделни симптоми при системно ориентиран подход към лечението с множество интервенции. Изглежда, че комбинацията от терапии са свързани с успешния резултат на този пациент.

Заключение

Този доклад за случая демонстрира сложния характер на хроничните състояния при пациентите, признавайки, че някои от лекарствата, използвани за лечение на симптомите, всъщност могат да създадат нови медицински дисбаланси. Това не е нетипично за клиничната практика на функционален диетолог. В този случай оплакванията от страна на стомашно-чревния тракт на пациента бяха разрешени и в процеса на това пациентът се упълномощи да поддържа здравето си.