Хранителните разстройства са често срещани, особено сред жените. До 3% от американските жени отговарят на диагностичните критерии за хранително разстройство, а до 20% от жените в колеж се подлагат на някаква форма на поведение и пречистване. Anorexia nervosa и булимия nervosa са най-известните хранителни разстройства; други, включени в Диагностично-статистическия наръчник на психичните разстройства на Американската психиатрична асоциация, Пето издание (DSM-5), са избягващи/рестриктивни разстройства на приема на храна, разстройство на преяждане, пика и разстройство на руминацията. [1] Възможно е хората да имат множество критерии, които включват и няколко диагнози.

хранително

Anorexia nervosa се характеризира с отказ да се поддържа нормално телесно тегло. За да бъде поставена диагнозата, пациентите трябва да представят ограничен прием на храна, водещ до ниско телесно тегло, страх от напълняване и изкривен телесен образ. Около половината от пациентите развиват едновременни булимични симптоми и аменореята е често срещана. [1]

Bulimia nervosa се характеризира с повтарящи се епизоди на преяждане и неподходящо компенсаторно поведение, предназначено да предотврати увеличаване на теглото или да причини загуба на тегло, като самоволно повръщане или злоупотреба с лаксативи. Обикновено телесното тегло е нормално и пациентите често имат суха кожа, ниско кръвно налягане и повишен сърдечен ритъм.

Етиологията на хранителните разстройства вероятно е многофакторна, като са замесени генетични, психологически, екологични и социални фактори. [2] Някои клиницисти предполагат, че културна заетост с отслабване и диети в САЩ и други западни страни е поставила началото на хранителните разстройства. Също толкова правдоподобна е възможността нарастващото разпространение на наднормено тегло и затлъстяване в САЩ и други страни да е предизвикало нездравословен отговор на проблемите с теглото (т.е. прекаляване, прочистване и ограничаване). До 40% от юношите в САЩ вярват, че са с наднормено тегло, а приблизително 60% се опитват да отслабнат. Значителен брой от тези момичета съобщават, че са опитвали повръщане или лаксативи, за да контролират теглото си. [3]

Значителната заболеваемост и смъртност са свързани с тежки или продължителни хранителни разстройства, включително остеопороза, намалено сиво вещество, електролитни и метаболитни аномалии, сърдечни нарушения, включително аритмии, причинени от електролитен дисбаланс, стомашно-чревна дисфункция, ерозия на зъбите и безплодие. [4] Остеопорозата, намаленото сиво вещество и зъбната ерозия често не са обратими, дори при подходящо лечение и възстановяване на теглото. Коморбидни психиатрични разстройства, включително депресия, тревожност и обсесивно-компулсивно разстройство, са налице при повече от половината от пациентите.

Около 90% от случаите на хранителни разстройства се наблюдават при жени, като началото обикновено се случва в края на юношеството и ранната зряла възраст. [5] Допълнителните рискови фактори включват:

История на затлъстяване и/или диети. Историята на затлъстяването е свързана с повишен риск от хранителни разстройства. Юношите, които съобщават за диета по време на средата на юношеството, са значително по-склонни да развият хранителни разстройства. [6]

Участие в дейности, които подчертават стройността. Примерите включват балет, гимнастика, бягане и борба.

Семейна история. Жените, които имат роднина от първа степен с хранително разстройство, са до 10 пъти по-склонни сами да развият хранително разстройство. [7] Хранителните разстройства също са свързани с фамилна анамнеза за депресия.

Психиатрична история. Историите, които включват депресия, злоупотреба с вещества, сексуално насилие, недоволство от теглото и ниско самочувствие са свързани с по-висок риск от хранителни разстройства.

Ранен пубертет. Ранното сексуално развитие може да доведе до повишено самосъзнание по отношение на телесния образ и е свързано с последващо диетично поведение.

Диагностичните критерии на Американската психиатрична асоциация (DSM-5) за нервна анорексия са обобщени, както следва: [1]

  • Ограничение на енергийния прием спрямо нуждите, което води до значително ниско телесно тегло в контекста на възрастта, пола, траекторията на развитие и физическото здраве. Значително ниско тегло се определя като тегло, което е по-малко от минимално нормалното или, за деца и юноши, по-малко от минимално очакваното.
  • Интензивен страх от напълняване или от напълняване или упорито поведение, което пречи на наддаването на тегло, въпреки че при значително ниско тегло.
  • Нарушение в начина, по който се изживява телесното тегло или форма, неправомерно влияние на телесното тегло или форма върху самооценката или постоянна липса на признание за сериозността на настоящото ниско телесно тегло.

Състоянието е подкласифицирано или като ограничаващ тип, или като преяждане/прочистване, в зависимост от това дали индивидът редовно се занимава с преяждане или прочистване (напр. Самоволно повръщане или злоупотреба с лаксативи, диуретици или клизми).

Критериите DSM-5 за булимия са обобщени по-долу: [1]

  • Повтарящи се епизоди на преяждане. Епизод на преяждане се характеризира и с двете от следните:
  1. Яденето, през отделен период от време (напр. В рамките на всеки 2-часов период), количество храна, което определено е по-голямо, отколкото повечето хора биха изяли през подобен период от време и при подобни обстоятелства.
  2. Усещане за липса на контрол върху храненето по време на епизода (напр. Чувство, че човек не може да спре да яде или да контролира какво или колко яде).
  • Повтарящо се неподходящо компенсаторно поведение за предотвратяване на наддаване на тегло, като самоволно повръщане; злоупотреба с лаксативи, диуретици, клизми или други лекарства; гладуване; или прекомерно упражнение.
  • Преяждането и неподходящото компенсаторно поведение се срещат средно поне веднъж седмично в продължение на 3 месеца.
  • Самооценката се влияе неправомерно от формата и теглото на тялото.
  • Нарушението не се появява изключително по време на епизоди на нервна анорексия.

На разположение са няколко скринингови въпросника за клиницистите в първичната помощ. Например, във въпросника по-долу (SCOFF), разработен в Медицинското училище „Сейнт Джордж“ в Лондон през 1999 г., положителните отговори на 2 или повече въпроса показват вероятна диагноза хранително разстройство с чувствителност и специфичност от 78% и 88%, съответно. [8], [9] Подобно на добре познатия въпросник CAGE за злоупотреба с алкохол, името SCOFF идва от ключови думи в 5-те въпроса.

  1. Правиш ли себе си сick, защото се чувствате неудобно сити?
  2. Притеснявате ли се, че сте загубили ° Сконтролирайте колко ядете?
  3. Наскоро сте загубили повече от 14 килограма ( one stone) за период от 3 месеца?
  4. Вярвате ли на себе си екогато другите казват, че сте твърде слаби?
  5. Бихте ли казали това еood доминира в живота ви?

Първоначалните лабораторни изследвания трябва да включват пълна кръвна картина, електролити, калций, магнезий, фосфор, азот на урея в кръвта, креатинин, анализ на урината и функции на щитовидната жлеза. Изходна електрокардиограма и тестове за бременност са показани при всички жени с аменорея. Изследване на костна плътност и ЯМР на мозъка могат да бъдат показани при съмнение за остеопороза или нарушено познание.

Съпътстващите медицински заболявания, включително електролитни нарушения и дехидратация, трябва да се лекуват и, когато е възможно, да се предотвратяват. Лечението варира в зависимост от тежестта на заболяването и съпътстващите психиатрични проблеми.

Хоспитализация е показан при тежко недохранване (телесно тегло под 75% от идеалното), суицидни идеи, електролитни нарушения, дехидратация, необичайни жизнени показатели (напр. брадикардия, хипотермия), сърдечни аритмии и неуспех на амбулаторното лечение. [10]

Добавки с витамини и минерали може да е необходимо. Стационарната или амбулаторно структурирана програма за хранене може да помогне за възстановяване на здравословни хранителни навици.

Психотерапия е основата на лечението на някои хранителни разстройства. Тъй като лекарствената терапия в по-голямата си част е неефективна при анорексия, [11] психотерапията често е избрано лечение. Не всички форми на терапия обаче са преминали стриктно тестване. Семейната терапия изглежда по-ефективна при анорексични юноши (но не и при възрастни), отколкото други терапевтични начини. Установено е, че при възрастни психотерапията намалява анорексичното поведение при до 60% от пациентите. По-строгата оценка на ефектите от когнитивно-поведенческата терапия обаче показва, че само 17% от пациентите, лекувани с тази модалност, могат да се считат за напълно възстановени. [12] Оланзапин, антипсихотично лекарство, може да бъде полезен за възстановяване на теглото при остро болни пациенти. [13]

При лица с разстройство на преяждане, разстройство, характеризиращо се с прекомерно преяждане без компенсаторно поведение, когнитивно-поведенческа терапия и междуличностна терапия намалява преяждането с 48% -98% [14] и води до въздържание от около 60%. [11] Лекарства като антидепресанти и антиконвулсанти също могат да играят роля. Лисдексамфетамин, стимулиращо лекарство, първоначално разработено за лечение на ADHD, е доказано ефективно при разстройство на преяждането. [15]

Повечето проучвания показват, че когнитивно-поведенческата терапия е по-ефективна от медикаментозната терапия за лица с булимия. [16] Флуоксетин, селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин (SSRI), се счита за първа линия на фармакотерапия при булимия. Различен SSRI (напр. Циталопрам, сертралин) може да се използва като лечение от втора линия, а някои трициклични антидепресанти (напр. Дезипрамин, имипрамин) също могат да се използват като лечение от трета линия. [17] Комбинирането на лекарства с психотерапия подобрява цялостната ефективност на лечението. [11] Също така наръчниците за самопомощ изглеждат толкова ефективни, колкото психотерапията, за намаляване на епизодите на преяждане при някои пациенти. [18]

Груповата подкрепа в структурирана обстановка е полезна намеса. Групи, основани на принципи на когнитивно-поведенческата или диалектичната поведенческа терапия, се оказаха ефективни. Дванадесетстепенни програми като Overeaters Anonymous също често са ефективни.

Хранителната терапия е показана за пациенти с хранителни разстройства, включително анорексия, нервна булимия и разстройство на преяждането. [19] Степента, в която трябва да бъдат включени специалисти по хранене, зависи от сериозността на разстройството. Например лица, които отговарят на някои, но не на всички диагностични критерии за анорексия или булимия [20], може да не са изправени пред същия риск от смъртност като индивида с по-ясно дефинирано и сериозно хранително разстройство. По същия начин хората с „ограничаващ“ подтип анорексия, които са значително под идеалното телесно тегло и са с нарушена концентрация на електролити, са изложени на по-голям риск от животозастрашаващи аритмии [21] в сравнение с анорексични индивиди, които се представят с подтипа.

Прехранване, особено при лица със значително поднормено тегло, електролитите трябва внимателно да се наблюдават и да се въвежда постепенно и постепенно подхранване. Съобщава се за хипокалиемия при 14% от пациентите с булимия, а хипонатриемията може да бъде предизвикана от използването на диуретици, повръщане и/или прекомерен прием на вода. Пациентите често поглъщат прекомерна вода, за да овладеят глада или да създадат фалшиво впечатление за стабилност на теглото по време на проверки на теглото по време на медицински прегледи. Ако пациентите се хранят агресивно и се рехидратират, може да се появи индуциран от хипофосфатемия синдром на повторно хранене, потенциално включващ дисритмии, дихателна недостатъчност, рабдомиолиза, гърчове, кома, сърдечна недостатъчност, слабост, хемолиза, хипотония, илеус, метаболитна ацидоза и внезапна смърт. [22] Високият прием на натрий увеличава риска от прекомерно разширяване на течностите. [23] Препоръчва се ограничаване на приема на натрий до необходимите количества (500 mg/d).

За допълнително подпомагане на предотвратяването на синдром на повторно хранене, допълнителният фосфор трябва да започне рано и серумните нива да се поддържат над 3,0 mg/dL. [24] Хипомагнезиемията се среща при приблизително 1 на 6 пациенти с анорексия нервна болест и може да продължи седмици след повторното хранене. [25] Въпреки че повишаването на теглото е евентуална цел за пациенти с анорексия, калориите трябва да са вторични спрямо протеините по време на първоначалното хранене. Предложените насоки включват осигуряване на 1,2 грама протеин на килограм идеално телесно тегло/ден през първата седмица и не повече от 20 kcal/килограм/ден през първата седмица, за да се избегне синдром на повторно хранене. [20]

В допълнение към необходимостта от хиперкалорична диета по време на възстановяване на теглото, доказателствата сочат, че хората с анорексия невроза се нуждаят от 200-400 калории на ден повече от съответните контроли, за да поддържат теглото си. [20]

Емоционална подкрепа. От съществено значение е да се избягва борбата с властта при избора на диета или наддаването на тегло. Хората с хранителни разстройства често отпадат от програмите за лечение, тъй като храненето поражда дълбока тревожност. [26] Обобщените резултати от проучвания на пациенти с нарушено хранене установиха, че оценяват подкрепата, разбирането и съпричастните взаимоотношения като критично важни. Психологическите подходи се разглеждат като най-полезни, докато медицинските интервенции, фокусирани изключително върху теглото, се считат за не полезни. [20] Натискът върху пациентите да поемат ангажименти за подобряване (напр. Да се ​​запишат за лечение или наддаване на тегло) не е доказан като ефективен и може да има обратен ефект. Намеренията, използвани за оценка на готовността на пациентите да спрат да ограничават храните, пречистването или преяждането, са установени като добри предиктори за клиничния изход при пациенти с нервна анорексия. [20]

Неограничителните вегетариански или вегански диети могат да бъдат подходящи. Пациентите, които следват вегетарианска диета, не трябва да бъдат принуждавани да променят това предпочитание. Много здрави хора избират да избягват месото или да избягват всички животински продукти и този избор носи много ползи за здравето. Хората, страдащи от хранителни разстройства, също често съобщават, че се чувстват отвратени от месото. Вегетарианството обаче не причинява хранителни разстройства. [27] В едно проучване вегетарианците и веганите, мотивирани от етични опасения, са имали по-ниска патология, свързана с храненето, отколкото полувегетарианците или „флекситарианците“. [28] Предишни изследвания, свързващи вегетарианството с нарушеното хранене, често не отчитат избягването на храна, което е нормативно в контекста на вегетарианството . [29] Здравословните растителни храни трябва да бъдат част от възстановяването на хранителните разстройства.

Лечение на загуба на тегло за пациенти с преяждане. Проучванията на ефектите както на диетичния, така и на поведенчески подход към загуба на тегло показват, че лечението за отслабване намалява честотата на преяждане. [17] Въпреки че някога се подозираше, че опитите за отслабване предшестват епизодите на преяждане, проучените планове за хранене, предвидени за отслабване дайте на преяждащите усещане за по-голям контрол върху приема на храна. Съобщава се и за спонтанна ремисия на преяждане. [14]

Недостиг на витамини/минерали. Повече от половината от пациентите с нервна анорексия не успяха да изпълнят препоръчителната хранителна добавка (RDA) за витамин D, калций, фолиева киселина, витамин B 12, цинк, магнезий и мед, когато се оценяват от историята на диетата. [30] Често се откриват недостатъци и при няколко витамини, включително тиамин, В2, ниацин, В6, фолат, С, Е и К. [31], [32], Има съобщения за случаи на пациенти с нервна анорексия, на които е поставена диагноза пелагра поради дефицит на ниацин [33] и скорбут поради дефицит на витамин С. [34] Съществуват и казуси на пациенти с булимия нервна с дефицит на фолиева киселина [35] и аномалии на коагулацията поради дефицит на витамин К. [36]

Замяната на тези и други хранителни вещества е важна част от хранителната терапия. Установено е, че по-специално цинкът повишава скоростта на възстановяване при анорексиците чрез увеличаване на наддаването на тегло и подобряване на тревожността и депресията. [37]

Здраве на костите. Ниският прием на калций, витамин D, [38] и витамин К [39] може да намали минералната плътност на костите и да изложи пациентите с хранителни разстройства на много висок риск от остеопороза. [40] Нарастването на теглото само по себе си намалява костния обмен при пациенти с нервна анорексия. [41] В едно проучване лечението на костни заболявания при пациенти с анорексия с добавки с калций и витамин D е също толкова ефективно, колкото етидронат за обръщане на остеопорозата. [42]

Хранителна консултация с регистриран диетолог, обучен за възстановяване на хранителни разстройства.

Добавка, както е посочено.

Психиатрична консултация за оценка и за организиране на подходящо проследяване.

Хранителните разстройства обикновено се утаяват и продължават чрез комбинация от генетични, развити и психологически фактори, изискващи мултидисциплинарен екипен подход (лекар, психиатър, психолог и диетолог) към лечението. Anorexia nervosa е особено трудна за лечение, често налага повторни епизоди на хоспитализация, за да се предотврати екстремната загуба на тегло. Bulimia nervosa обикновено не е животозастрашаваща и може да реагира добре на когнитивно-поведенческа терапия, лекарства или комбинация от двете. Разстройството с преяждане често реагира добре само на стратегии за отслабване, модифициращи поведението. Членовете на семейството могат да оказват помощ, като осигуряват редовно, балансирано хранене и емоционална подкрепа.