В световен мащаб ракът на дебелото черво е третото най-често срещано злокачествено заболяване при мъжете и второто по честота при жените. Той е и втората водеща причина за смъртност, свързана с рак. [1] Тя представлява 10% от смъртните случаи от рак в САЩ. Въпреки че заболяването е често срещано и често летално, рискът значително намалява при редовни скрининги и своевременно отстраняване на предракови лезии. Доказателствата също така показват, че хранителните навици могат да повлияят както на честотата на рака, така и на прогресията.

колоректален

Повече от 95% от раковите заболявания на дебелото черво са аденокарциноми, които произхождат от жлезиста тъкан. Представените симптоми и усложнения зависят от местоположението на тумора. Общите симптоми включват коремна болка, промяна в навиците на червата, намален калибър на изпражненията и конституционални симптоми, като загуба на тегло, слабост и умора. Дясните тумори могат допълнително да се проявят с мелена или окултно кървене и/или с дясна коремна маса. Левостранните тумори могат да причинят запек, диария и, особено при дистални левостранни и ректални тумори, хематохезия. Освен това пациентите с левостранни тумори са изложени на много по-висок риск от чревна непроходимост, което може да се прояви с гадене, повръщане, липса на движения на червата и плоскост и раздуване на корема. Много пациенти имат анемия. [2]

Локалното разпространение и отдалечените метастази са често срещани. Между 15% -20% от пациентите първоначално имат метастази, най-често в регионалните лимфни възли, черния дроб, белите дробове и перитонеума.

Възраст: Честотата се увеличава с възрастта; 90% от случаите се срещат при пациенти на възраст над 50 години.

Състезание: В САЩ чернокожите имат по-висок процент на колоректален рак и 20% по-висока смъртност в сравнение с белите. [3]

Семейна история: 25% от пациентите имат положителна фамилна анамнеза. Съществува неколкократно повишен риск, ако един или повече роднини от първа степен имат рак на дебелото черво. [4]

Околен свят: Честотата е най-висока в развитите страни. Лицата, мигриращи от райони с ниска честота към райони с висока честота, в крайна сметка поемат риск, подобен на този на тяхната осиновена държава.

Диета: Многобройни проучвания са открили връзки между диетата и развитието на рак на дебелото черво, както е описано по-долу в Хранителни съображения.

Употреба на тютюн: Пушенето е рисков фактор както за полипите на дебелото черво, така и за колоректалния рак. Пушачите с колоректална също имат по-висока смъртност. [5]

Наследствени синдроми: Има няколко синдрома, които увеличават риска от колоректален рак, като фамилна полипоза и синдром на Lynch.

Акромегалия: Честотата на втори колоректален рак и аденоми е увеличена при пациенти с акромегалия. [6]

Диабет и инсулинова резистентност: Рискът от рак на дебелото черво е почти 40% по-висок при хората с диабет в сравнение с тези без диабет. [7] Този риск може да е свързан с повишени нива на инсулиноподобен растежен фактор (IGF-1).

Възпалително заболяване на червата: Както улцерозният колит, така и болестта на Crohn предразполагат към рак на дебелото черво. Изглежда, че има по-висок риск при улцерозен колит (колкото 5-кратен до 15-кратно повишен риск), отколкото при болестта на Crohn.

наднормено тегло: Редица проучвания, включително проучването за диета и здраве на NIH-AARP, включващо повече от 500 000 жени и мъже, са установили линейна връзка между наднорменото тегло и смъртта от рак на дебелото черво. [8] Хората с ИТМ ≥ 40 имат приблизително 45% по-голям риск от колоректален рак в сравнение с тези, които са със здравословно тегло (ИТМ 18,5-24,9). Лицата с леко или средно затлъстяване изглежда имат съответно 10% и приблизително 35% по-голям риск [9].

Упражнение: Физическата активност може да намали риска от колоректален рак. В проучване на повече от 120 000 жени преподаватели, сред жени, които никога не са използвали хормонална терапия, упражненията в продължение на 4 или повече часа седмично са свързани с приблизително половината от риска от рак на дебелото черво, в сравнение с риска при жените, които упражняват 30 минути на седмица или по-малко. [10] Възможните механизми включват намаляване на теглото или в кръвната концентрация на инсулин или инсулиноподобен растежен фактор. [11]

Постменопаузална хормонална терапия: Хормонозаместителната терапия може да повлияе на риска. Данните от Инициативата за здраве на жените предполагат намален риск от колоректален рак при жени в постменопауза, използващи хормонална „заместителна“ терапия. [12], [13] Това обаче не е причина за предписване на хормони, тъй като те са свързани с повишен риск от други състояния, включително някои видове рак.

Аспирин и НСПВС: Редовната употреба на аспирин и други НСПВС се свързва с 20% - 40% намаляване на риска от аденоми на дебелото черво и колоректален рак при лица със среден риск. [14]

Диета: Многобройни диетични фактори могат да намалят риска от колоректален рак, както е описано по-долу в Хранителни съображения.

Някои тестове (обсъдени по-долу) са одобрени за скрининг на колоректален рак и няколко групи са публикували насоки за скрининг. [15], [16], [17], [18] Нито един скринингов тест недвусмислено не е доказан като по-добър. Повечето от насоките са съгласни, че някакъв вид скрининг (вижте специфичните тестове по-долу) трябва да започне на възраст 50 години за пациенти със среден риск и да продължи, докато очакваната продължителност на живота на индивида е по-малка от 10 години. Вземайки предвид личните предпочитания на пациента, може да се увеличат процентите на скрининг.

Пациентите с по-висок риск трябва да имат по-чест скрининг в зависимост от естеството на този риск.

Фекално окултно изследване на кръвта (FOBT): Тестовете за гваяк на изпражненията имат сравнително ниска чувствителност и специфичност, но са неинвазивни и евтини. Фекалните имунохимични тестове (FIT) могат да имат по-висока чувствителност и специфичност, но са по-скъпи.

ДНК изследване на изпражненията: Новообразувания в дебелото черво отделят ДНК в изпражненията, които могат да бъдат тествани за мутации. Текущите тестове съчетават ДНК на изпражненията, модели на метилиране на ДНК и тестове за хемоглобин с FIT.

Ендоскопия: Колоноскопията с биопсия идентифицира израстъци на дебелото черво и може да позволи отстраняване на ранни лезии. Колоноскопията е показана и за по-нататъшна оценка на други необичайни скринингови тестове. Изисква подготовка и седация на червата и носи малък риск от перфорация и кървене. Колоноскопията е най-често срещаният тест, използван за скрининг и диагностика на колоректален рак.

Гъвкавите сигмоидоскопии могат да открият само новообразувания от лявата страна на дебелото черво, но могат да се извършват с минимална подготовка на червата и не изискват седация.

Компютърна томография колонография: „Виртуална колоноскопия“ използва КТ сканиране с тънък слой, за да идентифицира новообразувания на дебелото черво. Необходима е подготовка на червата, но тестът може да се извърши без седация. Всички аномалии изискват колоноскопия за по-нататъшна оценка. Съществува облъчване, свързано с процедурата.

Диагнозата на колоректалния рак се поставя чрез тъканна биопсия, обикновено получена по време на колоноскопия.

Туморни маркери: Туморните маркери (CEA, CA 125, CA 19-9, CA 50, CA 195) не са достатъчно специфични за общ скрининг, но те могат да се използват за определяне на прогноза и за наблюдение на рецидив на заболяването.

Обработка на метастатици: След като се диагностицира рак на дебелото черво, трябва да се направи метастатична оценка, която включва тестове за чернодробна функция и CT сканиране на гръдния кош, корема и таза. КТ се използва и за клинично стадиране. Класификацията на TNM (тумор, възел, метастази) е предпочитаната система за туморно стадиране:

  • TNM етап I: Туморът се локализира в лигавицата и субмукозата.
  • TNM етап II: Туморът се е разпространил в мускулния слой, но без засягане на лимфните възли.
  • TNM етап III: Засягане на регионални лимфни възли.
  • TNM етап IV: Далечни метастази.

Хирургичната резекция е окончателното лечение на колоректалния рак и често е лечебна за ранен рак. Комбинация от хирургична резекция и адювантна химиотерапия е показана при напреднал рак. Лъчевата и химиотерапията са основи на лечението на рак на ректума, в допълнение към хирургичната резекция.

Метастазите в черния дроб се лекуват чрез резекция, радиочестотна аблация или хемоемболизация. Някои лезии могат да бъдат лекувани с директна артериална инфузионна химиотерапия в чернодробната артерия.

Диетата и затлъстяването допринасят главно за риска от рак на дебелото черво. Въпреки че влиянието на хранителните режими може да е по-голямо от отделните храни, все пак няколко реда доказателства включват някои храни като увеличаващи или намаляващи риска от колоректален рак, особено червените и преработените меса. В продължение на много години се предполагаше, че основните връзки между месото и колоректалния рак се дължат само на макроелементи (като наситени мазнини), намиращи се в месните продукти, както и на канцерогени, открити или образувани в резултат на готвене и преработка на месо. И обратно, растителната и вегетарианската диета са свързани с по-ниска честота на рак на дебелото черво [19], вероятно поради липсата на месо, както и от включването на защитни растителни съставки. Следните фактори са свързани с намален риск от колоректален рак:

Поддържане на здравословно тегло. Мета-анализ на наблюдателни проучвания, включващ над 16 000 случая, заключава, че на всеки 5 кг тегло, натрупано по време на зряла възраст, рискът от рак на дебелото черво се увеличава с 4%. При наддаване на тегло от около 30 lbs., Рискът се е увеличил с 22% в сравнение с лица, които са поддържали тегло. [20] В сравнение с индивиди с нормално тегло или леко наднормено тегло, пациентите със затлъстяване и поднормено тегло са имали значително по-ниска специфична от рак и обща смъртност, докато пациентите с поднормено тегло също са имали значително по-голям рецидив на заболяването и по-ниска преживяемост без заболявания.

Консумиране на здравословен хранителен режим. В адвентното здравно проучване, включващо близо 100 000 жени и мъже, тези, които избягват консумацията на месо и риба, са имали значително по-нисък риск в сравнение с тези, които следват всеядни диети. Систематичен преглед и мета-анализ на кохортни проучвания за първична превенция установи, че по-голямото придържане към средиземноморския хранителен режим е свързано с около 10% по-нисък риск от рак на дебелото черво, [22] и систематичен преглед и мета-анализ на наблюдателни проучвания установяват 17% по-нисък риск. [23] В Наблюдателното проучване на Инициативата за здравето на жените, по-голямото придържане към диетичните подходи за спиране на хипертонията (DASH) или диетите за здравословно хранене (HEI-2010) бяха обратно свързани с риска от колоректален рак. [24]

Избягване на червено и преработено месо. Проучванията показват приблизително 20% -30% по-висок риск от колоректален рак при сравняване на висок и нисък прием на червено месо. [25], [26], [27] За разлика от тях, протеинът от растителни източници е свързан с намален риск от колоректален рак (виж по-долу).

Според Световната здравна организация рискът от рак на дебелото черво се увеличава със 17% на 100 g червено месо, консумирано ежедневно, и с 18% на всеки 50 g преработено месо, консумирано ежедневно. [28]

Връзката между риска от месо и рак на дебелото черво се обяснява с наличието на нитрозамини, [29] полициклични ароматни въглеводороди (PAH), хетероциклични амини (канцерогени, образувани в резултат на високотемпературно готвене), [30] окислителни ефекти на хемовото желязо. [31] Храни с високо съдържание на наситени мазнини и холестерол, [32] по-висок серумен холестерол и триглицериди, [33] и по-високи нива на окислен LDL [34] също са свързани с по-голям риск от колоректален рак.

Храни с високо съдържание на фибри. Проучванията както на общия прием на фибри, така и на храни с високо съдържание на фибри (плодове и зеленчуци, пълнозърнести храни, бобови растения и ядки) разкриват защита срещу колоректален рак. Мета-анализ установи 12% по-нисък риск от колоректален рак при най-високите спрямо най-ниските консуматори на диетични фибри, а консумацията на 3 порции пълнозърнести храни на ден също е свързана със 17% по-нисък риск. [35] В мета-анализ на 19 проспективни проучвания, включващи между 12 000 и 16 000 случая и приблизително 1,7 милиона индивида, рискът от рак на дебелото черво е около 10% по-малък за тези, които консумират най-много спрямо най-малко плодове и зеленчуци. [36] По същия начин мета-анализ на кохортни проучвания, включващ близо 2 милиона души, стига до заключението, че рискът за индивидите, консумиращи най-високото спрямо най-ниското количество бобови растения, също е с около 10% по-малък. Систематичен преглед и мета-анализ също установяват приблизително 25% намаляване на риска от колоректален рак при лица, консумиращи най-много ядки. [38] Мултиетническото кохортно проучване на близо 200 000 жени и мъже установи близо 40% по-нисък риск от рак на дебелото черво при мъже, които ядат повече от 35 g фибри на ден, в сравнение с тези, които ядат приблизително 13 g на ден. [39]

Най-добре установеният механизъм за потенциала на фибрите за намаляване на риска от ракови или предракови лезии произтича от способността на неразтворимите фибри да намаляват концентрацията на фекални жлъчни киселини. Някои също така предполагат, че потенциалният превантивен ефект на храни, съдържащи фибри, може да се дължи на асоциация с микроелементи, включително каротеноиди; [40] серни съединения в чесъна; [41], [42] или глюкозинолати, открити в зеленчуците Brassica, [43 ], които ускоряват фаза II детоксикация на потенциални канцерогени. В допълнение, няколко подкласа флавоноиди показват значителна обратна връзка с риска от колоректален рак. [44]

Много храни с високо съдържание на фибри са с високо съдържание на магнезий, хранително вещество, което може да намали риска от рак на дебелото черво чрез ролята си за насърчаване на геномната стабилност и възстановяване на ДНК. [45] Мета-анализ на проспективни проучвания, включващ близо 340 000 индивида и 8 000 случая, открива приблизително 10% по-нисък риск от рак на дебелото черво при най-високите спрямо най-ниските консуматори на магнезий. [46]

Храни с високо съдържание на витамини от група В. Зелените листни зеленчуци, бобът и пълнозърнестите храни са добри източници на фолат, важен фактор, определящ метилирането на ДНК, който влияе върху поддържането на целостта и стабилността на ДНК. [47] По същия начин витамин В 6 участва в метилирането на ДНК и потиска туморогенезата чрез намаляване на клетъчната пролиферация, оксидативен стрес, ангиогенеза и други механизми. [48] Въпреки че връзката между фолатите и други диетични фактори може да доведе до по-нисък риск от рак на дебелото черво, систематичен преглед и мета-анализ установиха, че хората, които ядат най-много фолат, са имали 8% намаление на риска за колоректален рак в кохортни проучвания и 15% намаляване на проучвания за контрол на случаи. [49] В Наблюдателното проучване на Инициативата за здравето на жените най-високият хранителен и общ прием на витамин В 6 и най-големият общ прием на рибофлавин са свързани с 20% по-нисък риск от рак на дебелото черво в сравнение с тези в категориите с най-ниска консумация. [50 ]

Храни и добавки, съдържащи калций и състояние на витамин D.. Систематичните прегледи и мета-анализите установяват значителни защитни ефекти на калциевите добавки и състоянието на витамин D за риска от колоректален рак. Един от тях откри обратна връзка между употребата както на калциеви, така и на мултивитаминни добавки и риска от колоректален рак. [51] Друг констатира значителен защитен ефект (> 30% по-нисък риск) за лица с най-високи нива на витамин D в кръвта, в сравнение с хората с най-ниски. [52] Публикация на Работната група за превантивни услуги на САЩ обаче заключава, че не е установено, че добавките с витамин D значително намаляват риска от рак на дебелото черво. [53] Предполагаемата способност на калция и съдържащите калций храни да намалят риска от колоректален рак може да се дължи на ефекта на калция върху пролиферацията, диференциацията, апоптозата и свързването на жлъчните киселини, които могат да действат като мутагени в дебелото черво. [54]

Систематичен преглед и мета-анализ установяват защитни ефекти както на общите млечни продукти, така и на млякото, но не и на сиренето. [55] Млечните продукти могат да бъдат ножове с две остриета, но намаляват риска от рак на дебелото черво, но увеличават риска от рак на простатата и евентуално други състояния, като болестта на Паркинсон (вж. Главите за рак на простатата и болестта на Паркинсон).

Храни, съдържащи селен. Мета-анализ на 12 наблюдателни и 2 клинични проучвания установи обратна връзка между селена и риска от колоректален рак само при мъжете. [56]

Кафе. В проучването за диета и здраве на NIH-AARP, което включва 489 706 мъже и жени, проследявани в продължение на 10,5 години, по-високият прием на кафе (> 4 c/d) е свързан със значително по-нисък риск от рак на дебелото черво в сравнение с не-потребителите. [57 ]

Ограничаване на употребата на алкохол. Преглед от 2015 г. показа, че консумацията на ≥ 1 напитка на ден е свързана значително с повишен риск от колоректален рак. [58]

Остава недостиг на информация за ролята на храненето за прогнозата, рецидивите и оцеляването след диагностициране на колоректален рак. Ограничен брой проучвания за перспективен обсервационен дизайн предполагат, че западният хранителен режим е свързан с по-лошо оцеляване. [59] Предполагаемите обяснения включват по-голям прием на сушени/преработени меса [60] и по-голям прием на рафинирани въглехидрати. [61]

Изследване от Калифорнийския университет в Сан Франциско установи, че хората с рак на дебелото черво в стадий III имат по-голяма обща преживяемост и преживяемост без болести, когато избягват червено и преработено месо, консумират повече плодове, зеленчуци и пълнозърнести храни, спортуват и имат здравословно телесно тегло, в сравнение с пациенти, които не спазват тези параметри. [62]

Изборът на напитка също изглежда важен. В проучване на 953 пациенти с рак на дебелото черво на стадий III, хората, консумиращи 4 или повече чаши кафе на ден (редовно или без кофеин) са имали 40% -50% по-нисък риск от рецидив на рака или смъртност в сравнение с не-потребителите. [63] В същото проучване, консумирането на 2 или повече порции подсладена със захар напитка всеки ден увеличава риска от рецидив или смъртност с 67% в сравнение с тези, които консумират две или по-малко порции на месец. [64]

Систематичен преглед и мета-анализ установяват 45% по-нисък риск от специфична смъртност от колоректален рак при пациенти с най-висок спрямо най-ниския квартил от нивата на циркулиращите 25 (OH) D по време на или близо до момента на поставяне на диагнозата. Добавките с витамин D не показват същата полза. [65]

  • Редовна физическа активност
  • Диета с ниско съдържание на мазнини, с високо съдържание на фибри и растителна основа
  • Ограничете приема на алкохол
  • Рутинен скрининг, според случая

Рискът от рак на дебелото черво може да бъде намален чрез растителна диета и здравословен начин на живот. Дори след диагностициране и лечение на рак, промените в диетата и начина на живот могат да бъдат полезни, намалявайки риска от рецидив. Членовете на семейството могат да помогнат, като подкрепят пациента при възприемането на здравословна диета и навици на живот и като приемат сами тези навици.