Здравейте, казвам се д-р Кристиан Ръф и съм директор по обща кардиология в Brigham and Women’s Hospital. Аз също съм клиничен изпитател и съм свършил много работа по антикоагулация както за предотвратяване на инсулт при предсърдно мъждене (Afib), така и за лечение и профилактика на венозна тромбоемболия (VTE).

антикоагулантни

Както знаем, антикоагулацията е много ефективна и при двете заболявания, но има много въпроси относно прилагането на тези лекарства при пациенти с различни съпътстващи заболявания. И има особен интерес по отношение на способността да се използват тези лекарства при пациенти с наднормено тегло, особено при пациенти със затлъстяване.

И така, нека първо да поговорим малко за определенията. Можете да използвате телесно тегло или индекс на телесна маса (ИТМ). Когато говорим за много затлъстели пациенти, за които сме загрижени за антикоагулацията, обикновено хората са използвали прагове на ИТМ от 35 или повече - със сигурност 40 или повече - или телесно тегло от 120 kg или повече. Имало е някои данни, които предполагат, че поради разликите в обема на разпределение, концентрациите както на Xa, така и на IIa инхибиторите са по-ниски при пациенти с ИТМ, потенциално над 30 или 40, или пациенти с телесно тегло 120 kg или по-горе. Имаше опасения, че по-ниските концентрации ще доведат до повишен риск от тромботични събития.

Ще ви разкажа своето обобщение както на данните от клиничните изпитвания, така и на реалните данни при пациенти със затлъстяване и болестно затлъстяване. Оказва се, че макар концентрациите на лекарството да са малко по-различни и да са малко по-ниски, терапевтичният прозорец за тези лекарства е много широк - много по-широк от варфарин, където се насочваме към много тесен INR между 2 и 3. И въпреки че може да има разлики в концентрациите с 10% или малко повече, няма данни, които да предполагат, че тези малки разлики в концентрациите водят до загуба на ефикасност. Всъщност пациентите със затлъстяване и болестно затлъстяване имат едни от най-ниските нива на инциденти както при инсулт, така и при кървене, особено при пациенти с Afib, и подобни тенденции всъщност се наблюдават при пациенти със затлъстяване и VTE.

И така, въпреки че има насоки - най-вече Международното дружество по тромбоза и хемостаза (ISTH), една от хематологичните насоки, - които предупреждават хората да не използват DOAC при пациенти с ИТМ над 40 или тегло над 120 kg, данните показват, че тези лекарства действително могат да се използват доста безопасно при тези пациенти. И мисля, че в съвкупността от доказателства, особено в пространството на Afib, че сега има убедителни данни от клинични изпитвания - както проучването ARISTOTLE с апиксабан, така и проучването ENGAGE с едоксабан и по-специално за Xa инхибиторите - което се вижда дори при крайности на телесно тегло, пациентите с ИТМ много над 40 се справят много, много добре и няма загуба на ефикасност при тези пациенти.

И така, моето заключение - и съвкупността от данните и насоките сега като цяло широко подкрепят това - е, че наистина няма тегло или праг на ИТМ, при който трябва да задържите тези агенти. В целия диапазон от тегло и ИТМ тези лекарства показват преференциални предимства по отношение на варфарин и други антагонисти на витамин К. Това до голяма степен се дължи на факта, че тези лекарства имат много широк терапевтичен диапазон по отношение на тяхната концентрация. Така че, въпреки че може да има много малки разлики в концентрациите при пациенти със затлъстяване или болестно затлъстяване в сравнение с пациентите с нормално телесно тегло, това не води до клинична значима разлика.

Така че, надявам се, че това е било полезно за вас и ви убеждава, че тези агенти наистина могат да се използват при по-голямата част от пациентите, независимо от техните съпътстващи заболявания. Благодаря ти.