Amber J Tresca

Бременността е възможна за жени с възпалителни заболявания на червата, но е необходимо сътрудничество между гастроентеролози и акушер-гинеколози.

бременни

Болестта на Crohn и улцерозен колит са двете основни форми на възпалително заболяване на червата (IBD), които са нелечими, хронични, идиопатични автоимунни състояния, които засягат предимно храносмилателния тракт. IBD представлява редица опасения за жените по време на бременност, особено когато става въпрос за управление на лекарства и всякакви свързани състояния. Има обаче големи крачки в това да направим бременността и раждането по-безопасни за майките и техните бебета. Жените с IBD, които забременеят, ще трябва да бъдат внимателно наблюдавани както от техните гастроентеролози, така и от техните акушер-гинеколози.

Репродуктивен избор за жени с IBD

В предишни години жените с IBD бяха съветвани да не забременяват и да имат деца. Смяташе се, че по-специално жените с болестта на Crohn могат да получат неблагоприятен изход, като преждевременно раждане, вродени дефекти и влошаване на IBD. Смятало се, че улцерозният колит е свързан с безплодие. Сега е известно, че рисковете не са толкова значителни, както се е смятало някога, особено когато IBD се управлява правилно. 1

Тези погрешни възприятия все още съществуват в общественото съзнание и някои жени с IBD могат да забавят или да се откажат от бременността, мислейки, че шансовете им да имат здраво бебе са ниски 2 или че ще предадат болестта си на дете. Жените с IBD са склонни да имат по-малки семейства от жените, които нямат IBD, въпреки че това може да се дължи отчасти на расовия и образователен статус на пациентите с IBD. 3

Членовете на семейството на пациенти с IBD имат по-висок риск (някъде от 3 до 20 пъти по-голям) от развитие на болестта, отколкото общата популация. Въпреки това, повечето пациенти (над 80%) нямат членове на семейството с IBD. 4 Въпреки това жените, които имат скорошна диагноза IBD (между 0 и 6 месеца), трябва да бъдат посъветвани да забавят бременността за около 6 месеца поради риск от преждевременно раждане. 5

Болестна активност при зачеването

За IBD често се говори като за „болест на младите хора“. Наблюдава се скок в диагностиката на IBD при юноши и млади мъже и жени на възраст между 15 и 25 години. Това са някои от най-добрите родови години за жените и като се има предвид, че IBD не е необичайно състояние, акушер-гинеколозите вероятно ще виждат млади бременни пациенти с болест на Crohn и улцерозен колит.

IBD се характеризира с периоди на обостряния и ремисия, като целта на лечението е индуциране на ремисия с излекуване на лигавицата в храносмилателния тракт. Състоянието на IBD (наличието на ремисия или активно заболяване) по време на зачеването е важно за хода на бременността. 6 Тъй като пациентите и техните бебета могат да се справят най-добре, когато IBD е в ремисия, планирането на зачеването, когато IBD е в покой, трябва да се препоръча на пациентите, които обмислят бременност.

Болестна активност по време на бременност

Като цяло, проучвания върху бременни жени с IBD показват, че когато заболяването е активно по време на зачеването, то има тенденция да продължи да бъде активно по време на бременността. 6 При жени с IBD, които изпитват ремисия по време на зачеването, ремисията обикновено продължава. 7 Жените, които имат тежко активна болест на Crohn по време на бременност, имат повишен риск от преждевременно раждане. 5 Въпреки това изглежда, че бременните жени с активна болест на Crohn нямат по-висок риск от раждане на бебе с ниско тегло при раждане, вътрематочно ограничаване на растежа или вродени дефекти. 5 Жените с IBD трябва да бъдат съветвани да избягват бременност в рамките на най-малко 3 месеца след последното им активно възпаление.

Доказателствата са противоречиви по отношение на това как активността на заболяването по време на бременност засяга IBD след раждането, но най-голямото проучване, направено до момента, съобщава, че жените могат да получат по-малко пристъпи след бременност. 8 Жените с дългогодишна болест на Crohn и тези с улцерозен колит могат да имат по-висок риск да получат възпаление на IBD по време на бременност. 9 Съществува и риск улцерозният колит да се разпали отново след раждането. 9

Жените, които изпитват обостряне на IBD по време на бременност, ще се нуждаят от лечение, за да имат възможно най-добър резултат и да избегнат усложнения като ниско тегло при раждане и преждевременно раждане. Има няколко лечения за IBD (с изключение на метотрексат и талидомид), които могат да се използват относително безопасно по време на бременност. 10

Лекарства при бременност

5-аминосалицилати (сулфасалазин, месаламин). Сулфасалазин и месаламин са в категория Бременност и обикновено се смята, че тези лекарства могат безопасно да се използват за лечение на IBD при бременни жени. Няколко проучвания, проведени върху жени с IBD, приемащи сулфасалазин по време на бременност, не са успели да различат ефектите на лекарството спрямо ефектите на заболяването върху резултата от бременността. Докато някои от тези проучвания показват леко увеличение на мъртво раждането, преждевременно раждане, вродена малформация и преждевременно раждане, други 11,12 не показват връзка с лоши резултати от бременността. 13,14 Въпреки това, сулфасалазин пречи на способността на организма да абсорбира фолиева киселина и както бременните жени с IBD, така и тези жени, обмислящи бременност, които приемат сулфасалазин, трябва да получават подходящи добавки с фолиева киселина.

6-меркаптопурин и азатиоприн. Някои проучвания показват, че употребата на 6-MP и азатиоприн при бременни жени с IBD е свързана с повишен риск от преждевременно раждане, вродени дефекти и перинатална смъртност, но ефектите на заболяването спрямо ефектите на лекарството могат да бъдат объркващи резултатите. 5,15 Няколко други проучвания не са открили връзка между 6-MP или азатиоприн и преждевременно раждане, ниско тегло при раждане, неблагоприятни резултати при новородени или вродени аномалии. 16,17,18 Тези имуносупресивни лекарства са бременност категория D, известно е, че преминават през плацентата и са открити в пъпна кръв. Има известна загриженост, че тази експозиция по време на бременност може да доведе до раждане на бебета с анемия. 19 Общоприето е, че 6-MP или азатиоприн трябва да продължат по време на бременност, ако тези лекарства са определени като ефективни за поддържане на бременността на пациент с IBD в ремисия.

Кортикостероиди. Този клас лекарства е в категория Бременност C. Има известна загриженост относно повишения риск от цепнатина на небцето при жени, приемащи кортикостероиди през първия им триместър, 20, но скорошно, голямо проучване за контрол на случаите не показва връзка. 21 Тези лекарства не са свързани с други фетални аномалии и те могат да бъдат полезни при лечение на обостряния на IBD при бременни жени.

Метотрексат и талидомид. Тези две имуносупресивни лекарства са от категория X за бременност и не трябва да се използват по време на бременност. Метотрексат е свързан със скелетни аномалии на плода и загуба на плода. 22 Талидомид е добре известен с това, че причинява дефекти на крайниците и големи усложнения на органите. 23 Метотрексат трябва да се преустанови при жени за поне три месеца (и по-консервативно, 6 месеца) преди опит за бременност. И двете лекарства се предлагат за лечение на пациенти с IBD под строг контрол от лекар и само във връзка със строг контрол на раждаемостта и чести тестове за бременност. Жените, които забременеят, докато приемат метотрексат или талидомид, ще се нуждаят от незабавно внимание, за да определят жизнеспособността на бременността.

Тумор некротизиращ фактор-алфа блокери. Най-новият клас лекарства, които се използват за лечение на IBD, са биологичните лекарства или лекарства против TNF като инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб. TNF-алфа е важен компонент в развитието на плода и има опасения, че TNF блокерът може да повлияе на растежа на имунната система на плода. Тези лекарства имат много по-кратък срок за използване на IBD и тяхната безопасност по време на бременност все още се определя. Този клас лекарства е в категория Бременност и е установено, че инфликсимаб и адалимумаб преминават през плацентата. Поради това в момента се препоръчва тези лекарства да бъдат спрени при бременни жени с IBD преди 30 гестационна седмица. 24

Не е установено, че цертолизумаб преминава през плацентата. Най-голямото досега проучване на жени с IBD, приемащи биологични препарати, не показва никаква връзка с фетални усложнения. 18 Бебета, родени от жени, които приемат биологични препарати (самостоятелно или в комбинация с имуносупресивни лекарства) по време на бременност, не трябва да получават живи ваксини до поне 6-месечна възраст.

Перспективата за бременни жени с IBD

Днес жените с IBD имат по-голям шанс за здравословна бременност и бебе от всякога. Въпреки че много жени ще имат притеснения относно приемането на каквито и да било лекарства по време на бременност, те трябва да бъдат приканени да помислят, че поддържането на IBD в покой или в ремисия предлага най-добрия възможен шанс за небрежна бременност и раждане. Бременните пациенти с IBD трябва да бъдат насърчавани да продължат своите лечебни планове по време на бременност, особено когато планът е ефективен за предотвратяване на обостряния.

Пристъпите на IBD при бременни пациенти трябва да се лекуват незабавно, за да се сведат до минимум рисковете за плода. Пациентите (особено тези с улцерозен колит и дългогодишна болест на Crohn) също трябва да бъдат съветвани, че са изложени на повишен риск от обостряне след раждането.

Препратки:

1. Ban L, Tata LJ, Fiaschi L, Card T. Ограничени рискове от големи вродени аномалии при деца на майки с IBD и ефекти на лекарства. Гастроентерология. 2014 януари; 146 (1): 76-84. doi: 10.1053/j.gastro.2013.09.061.

2. Mountifield R, Bampton P, Prosser R, Muller K, Andrews JM. Страхът и плодовитостта при възпалителни заболявания на червата: несъответствието на възприятието и реалността влияе върху решенията за семейно планиране. Възпаление на червата Dis. 2009 май; 15 (5): 720-725. doi: 10.1002/ibd.20839.

3. Marri SR, Ahn C, Buchman AL. Доброволното бездетие се увеличава при жени с възпалителни заболявания на червата. Възпаление на червата Dis. 2007 май; 13 (5): 591-599.

4. Heyman MB, Kirschner BS, Gold BD, et al. Деца с ранно начало на възпалително заболяване на червата (IBD): анализ на регистър на детски консорциум за IBD. J Педиатър. 2005 януари; 146 (1): 35-40.

5. Nørgà ¥ rd BM. Резултат от раждането при жени с улцерозен колит и болест на Crohn и фармакоепидемиологични аспекти на противовъзпалителната медикаментозна терапия. Дан Мед Бик. 2011 декември; 58 (12): B4360.

6. Abhyankar A, Ham M, Moss AC. Мета-анализ: въздействието на активността на заболяването при зачеването върху активността на заболяването по време на бременност при пациенти с възпалително заболяване на червата. Aliment Pharmacol Ther. 2013 септември; 38 (5): 460-466. doi: 10.1111/apt.12417. Epub 2013 15 юли.

7. Khosla R, Willoughby CP, Jewell DP. Болест на Крон и бременност. Червата. 1984; 25: 52-56.

8. Riis L, Vind I, Politi P, et al. Променя ли бременността хода на заболяването? Проучване в европейска кохорта от пациенти с възпалителни заболявания на червата. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1539–1545.

9. Pedersen N, Bortoli A, Duricova D, et al. Курсът на възпалителни заболявания на червата по време на бременност и след раждането: проспективно европейско ECCO-EpiCom проучване на 209 бременни жени. Aliment Pharmacol Ther. 2013 септември; 38 (5): 501-512. doi: 10.1111/apt.12412. Epub 2013 15 юли.

10. Reddy D, Murphy SJ, Kane SV, Present DH, Kornbluth AA. Рецидиви на възпалителни заболявания на червата по време на бременност: управление в болница и резултати от раждането. Am J Gastroenterol. 2008 май; 103 (5): 1203-1209. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01756.x. Epub 2008 16 април.

11. Nørgà ¥ rd B, Puho E, Pedersen L, Czeizel AE, Sørensen HT. Риск от вродени аномалии при деца, родени от жени с улцерозен колит: проучване, основано на популация, случай-контрол. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 2006–2010.

12. Rahimi R, Nikfar S, Rezaie A, Abdollahi M. Резултат от бременността при жени с възпалителни заболявания на червата след излагане на лекарства с 5-аминосалицилова киселина: мета-анализ. Reprod Toxicol. 2008; 25: 271–275.

13. Mogadam M, Dobbins WO, Korelitz BI, Ahmed SW. Бременност при възпалителни заболявания на червата: ефект на сулфасалазин и кортикостероиди върху изхода на плода. Гастроентерология. 1981; 80: 72–76.

14. Rahimi R, Nikfar S, Rezaie A, Abdollahi M. Резултат от бременността при жени с възпалително заболяване на червата след излагане на лекарства с 5-аминосалицилова киселина: мета-анализ. Reprod Toxicol. 2008; 25: 271–275.

15. Hutson JR, Matlow JN, Moretti ME, Koren G. Феталната безопасност на тиопурините за лечение на възпалителни заболявания на червата при бременност. J Obstet Gynaecol. 2013 януари; 33 (1): 1-8.

16. Stephansson O, Larsson H, Pedersen L, et al. Вродени аномалии и други резултати от раждането при деца, родени от жени с улцерозен колит в Дания и Швеция.

Възпаление на червата Dis. 2011 март; 17 (3): 795-801.

17. Moskovitz DN, Bodian C, Chapman ML, et al. Ефектът върху плода на лекарства, използвани за лечение на бременни пациенти с възпалителни заболявания на червата. Am J Gastroenterol. 2004 април; 99 (4): 656-661.

18. Mahadevan U, Martin CF, Sandler RS, et al. PIANO: 1000 пациентски потенциален регистър на резултатите от бременността при жени с IBD, изложени на имуномодулатори и биологична терапия. Гастроентерология. 2012; 142 Допълнение 1: S149

19. Jharap B, de Boer NK, Stokkers P, et al. Вътрематочна експозиция и фармакология на конвенционалната терапия с тиопурин при бременни пациенти с възпалително заболяване на червата. Червата. 2014 март; 63 (3): 451-457.

20. Edwards MJ, Agho K, Attia J, et al. Изследване на случай на контрол на цепнатина на устната или небцето след употреба от майката на локални кортикостероиди по време на бременност. Am J Med Genet A. 2003 1 август; 120A (4): 459-463.

21. Skuladottir H, Wilcox AJ, Ma C, et al. Употреба на кортикостероиди и риск от орофациални цепнатини. Вродени дефекти Res A Clin Mol Teratol. 2014 април 29. doi: 10.1002/bdra.23248.

22. Nguyen C, Duhl AJ, Escallon CS, Blakemore KJ. Множество аномалии при плод, изложен на ниски дози метотрексат през първия триместър. Акушер гинекол. 2002 април; 99 (4): 599-602.

23. Botting J. Историята на Талидомид. Новини за наркотиците Perspect. 2002 ноември; 15 (9): 604-611.

24. Gisbert JP, Chaparro M. Безопасност на анти-TNF агентите по време на бременност и кърмене при жени с възпалителни заболявания на червата. Am J Gastroenterol. 2013 септември; 108 (9): 1426-1438. doi: 10.1038/ajg.2013.171. Epub 2013 11 юни.