• Остри коронарни синдроми
  • Управление на антикоагулацията
  • Аритмии и клинична ЕР
  • Сърдечна хирургия
  • Кардио-онкология
  • Вродени сърдечни заболявания и детска кардиология
  • Хъб COVID-19
  • Диабет и кардиометаболитни заболявания
  • Дислипидемия
  • Гериатрична кардиология
  • Сърдечна недостатъчност и кардиомиопатии
  • Клинични актуализации и открития
  • Застъпничество и политика
  • Перспективи и анализ
  • Покритие на срещата
  • Публикации на членове на АСС
  • Подкасти на ACC
  • Вижте всички актуализации на кардиологията
  • Път за съвместна поддръжка (CMP)
  • Образователна поредица COVID-19
  • Ресурси
  • Насоки за образование
  • Разбиране на MOC
  • Галерия с изображения и слайдове
  • Срещи
    • Годишна научна сесия и свързани събития
    • Главни срещи
    • Срещи на живо
    • Срещи на живо - международни
    • Уебинари - На живо
    • Уебинари - OnDemand
  • Застъпничество в ACC
  • Кардиологични кариери
  • Клинични инструменти
  • Портал за благосъстояние на клинициста
  • Разнообразие и приобщаване
  • Пътища за решение на експертния консенсус
  • Инфографика
  • Мобилни и уеб приложения
  • Програми за качество

Експертен анализ

Значимост

илиофеморална

Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е потенциално животозастрашаващо състояние, което засяга повече от 300 000 лица в САЩ годишно. 1 Тромбоза на илиофеморална вена представлява

25% от всички ДГТ на долните крайници и е свързано с повишен риск от белодробна емболия (РЕ), малфузия на крайниците и посттромботичен синдром (ПТС) в сравнение с ДВТ, който се появява под коляното. 2-4

Предразполагащи условия

Iliofemoral DVT обикновено засяга пациенти с анатомично предразположение към венозен застой. В ретроспективно проучване на 56 пациенти с остър iliofemoral DVT, 45 (84%) пациенти са имали данни за компресия на илиачната вена при КТ венография. 5 Най-добре описаният сценарий включва компресия на лявата илиачна вена между дясната илиачна артерия и гръбначно тяло (синдром на May-Thurner). Въпреки това, външна компресия на илиачна вена може да възникне в двата крака и чрез различни механизми, включително злокачествено заболяване на таза или травма.

В допълнение към анатомичната предразположеност към венозен застой, по-голямата част от пациентите с iliofemoral DVT имат поне един допълнителен рисков фактор за венозна тромбоза. 6 Ендотелното увреждане и хиперкоагулацията, заедно със застоя, включват триадата на Вирхов за тромбогенеза. Честите примери включват следоперативно състояние, продължителна неподвижност (напр. Пътуване, хоспитализация), злокачествено заболяване, бременност и наследствени хиперкоагулируеми състояния.

Клинични проявления

Пациентите с остър ДВТ често се срещат с болка и подуване на долните крайници. Физикалният преглед може да разкрие осезаем шнур, ипсилатерален оток, еритем или венозно разтягане. Рядко пациентите с DVT могат да представят доказателства за артериална недостатъчност поради масивен iliofemoral DVT. Известно като phlegmasia cerulea dolens, това животозастрашаващо състояние възниква като последица от тежка венозна обструкция. С напредването на отока синдромът на отделението и артериалният компромис могат да доведат до венозна гангрена. 7 е показана бърза венозна реканализация чрез катетър-насочена тромболиза и тромбектомия за предотвратяване на загуба на крайници, колапс на кръвообращението и смърт.

Дългосрочните усложнения на ДВТ включват постоянен оток на долните крайници, венозна клаудикация, хиперпигментация и улцерация ? известен общо като PTS. Медиирани от венозна хипертония и некомпетентност на клапата, произтичащи от персистираща илиофеморална обструкция, тези последствия засягат до 50% от пациентите след инцидент на iliofemoral DVT и са свързани с намалено качество на живот и увеличени разходи за здравеопазване. 6,8-10 В ретроспективно проучване на 26 958 пациенти с ДВТ или РЕ, развитието на ПТС е свързано с 32% увеличение на годишните общи разходи за здравни грижи, дължащи се до голяма степен на използването на амбулаторни ресурси и лечението на венозни язви. 11.

Диагноза

Много пациенти, които се представят с болка и подуване на долните крайници, нямат DVT. Следователно стратифицирането на пациентите според предварителната им вероятност да имат това заболяване е основен елемент на икономически ефективен подход към диагностиката. Резултатът от Уелс включва девет променливи, за да се определи дали пациентът има ниска, умерена или голяма вероятност да има DVT. При пациенти с ниска или умерена вероятност за предварително тестване на ДВТ, отрицателният D-димер ефективно изключва диагнозата. Настоящите насоки благоприятстват тестването на D-димер при тези популации, въпреки че ултразвукът може да се използва, когато съпътстващите заболявания объркват интерпретацията на положителен резултат. При пациенти с висока вероятност от ДВТ трябва да се направи венозен ултразвук на засегнатия крайник. 12 Докато венографията остава златният стандарт за диагностика на ДВТ, ултразвукът предлага ефективна, неинвазивна модалност, която е по-практична в повечето клинични условия. Чувствителността и специфичността на венозния ултразвук за откриване на проксимален DVT се доближава до 95%. 13,14

Управление

Първоначалното лечение на iliofemoral DVT трябва да бъде насочено към предотвратяване на разпространението на тромби и намаляване на риска от емболични усложнения. При липса на противопоказания, всички пациенти трябва да бъдат лекувани с терапевтична антикоагулация по време на диагностицирането. Забавянето при започване на антикоагулация е свързано с повишен риск от животозастрашаваща PE. 15 Настоящите насоки препоръчват първоначално използване на хепарин с ниско молекулно тегло (напр. Еноксапарин, далтепарин) или фондапаринукс, а не нефракциониран хепарин, при пациенти с проксимален ДВТ, които са започнали лечение с варфарин. Съвсем наскоро инхибиторите на фактор Ха (напр. Ривароксабан и апиксибан) са одобрени като потенциални антикоагуланти за употреба при лечение на ДВТ. Продължителността на терапията трябва да се основава на съпътстващите рискови фактори и дали има анамнеза за предходен ДВТ. Пациентите с непредизвикани или рецидивиращи илиофеморални ДВТ трябва да бъдат лекувани за неопределено време при липса на усложнения от кървене. При пациенти с инцидент проксимален DVT и обратим рисков фактор, настоящите насоки препоръчват три месеца антикоагулация (Таблица 1). 12

Таблица 1: Продължителност на антикоагулационната терапия за пациенти с проксимален ДВТ: Резюме на Американския колеж на гръдните лекари Насочени на доказателства насоки за клинична практика

Първо непровокирано проксимално DVT

Ако рискът от кървене е нисък до умерен, неопределена терапия.
При висок риск от кървене, 3 месеца.

Втори непровокиран проксимален DVT

Ако рискът от кървене е нисък до умерен, неопределена терапия.
При висок риск от кървене, 3 месеца.

Проксимален DVT в условията на активно злокачествено заболяване

Удължена терапия с преоценка на риска на периодични интервали (например ежегодно).

Проксимален DVT, провокиран от операция

Проксимален DVT, провокиран от нехирургичен преходен рисков фактор

Повече от 30% от пациентите със симптоматичен, iliofemoral DVT ще имат остатъчен тромб след тримесечен курс на антикоагулация. 16 Остатъчният тромб е силен рисков фактор за рецидивираща ТГВ, която се появява почти три пъти по-често след илиофеморална тромбоза в сравнение с дисталната ТГВ. 17 Остатъчният тромб и рецидивиращият ДВТ от своя страна са силни предиктори на последващия ПТС. 18 Въпреки използването на антикоагулационни и допълнителни терапии, като компресионни чорапи, над 50% от пациентите с илиофеморален ДВТ ще продължат да развиват PTS. 8,19 Наблюдателни данни показват, че рискът от PTS може да бъде намален чрез отстраняване на тромба чрез тромболитична терапия или механична тромбектомия. 9

Понастоящем инвазивните терапии като насочена с катетър тромболиза (CDT) и поставяне на филтър за долна куха вена (IVC) са запазени съответно за пациенти със съдов компромис или с противопоказание за антикоагулация. Пациенти, които се представят с илиофеморална ДВТ, свързана с тежък оток и съдов компромис на засегнатия крайник, трябва да бъдат обмислени за CDT в опит да възстановят перфузията на засегнатия крайник и да избегнат исхемия на крайниците. Ограничените данни предполагат, че CDT е безопасно и ефективно средство за възстановяване на венозното връщане и артериалния кръвен поток при тези пациенти, при условие че имат симптоми по-малко от 14 дни и не са изложени на висок риск от кървене. 7

Поставянето на IVC филтър се препоръчва при пациенти с противопоказания за антикоагулационна терапия, които се проявяват с илиофеморална тромбоза. 12 Рутинната употреба на IVC филтри при пациенти с ДВТ, лекувани с антикоагулант, обаче не се препоръчва. Няколко проучвания, изследващи употребата на IVC филтри при пациенти с остър ДВТ, не са показали полза по отношение на симптоматично РЕ или смъртност, като някои данни показват, че поставянето на IVC филтър е свързано с по-висок риск от повтарящи се ДВТ, особено ако IVC филтърът впоследствие не се премахва. 20,21

CDT и допълнителна ангиопластика

Понастоящем се изследва използването на CDT за лечение на iliofemoral DVT и намаляване на риска от PTS. В обсервационни проучвания CDT се свързва със значително намаляване на риска от посттромботичен синдром и венозна обструкция за една година. 22 Освен това, в сравнение с терапия само с антикоагулант, пациентите с iliofemoral DVT, успешно лекувани с CDT, съобщават за по-малко дългосрочни физически ограничения и подобрено здравословно качество на живот. 23.

В момента се провеждат две проспективни проучвания, сравняващи CDT със стандартното лечение с компресия и антикоагулация. Проучването на катетър срещу антикоагулация (CAVA) е многоцентрово проучване, при което пациентите с остър iliofemoral DVT са рандомизирани на CDT с усилен ултразвук и стандартна терапия или стандартна терапия. Доказано е, че ултразвукът увеличава положително доставката на литични ензими в тромб и ускорява тромболизата при пациенти с DVT на горните и долните крайници 24,25 Проучването CAVA има за цел да включи 180 пациенти за оценка на първичната крайна точка на PTS на 12 месеца.

Проучването за остра венозна тромбоза: отстраняване на тромби с допълнителна катетър-насочена тромболиза (ATTRACT) наскоро завърши записването на 692 пациенти. Това проучване има за цел да сравни медицинското управление със стандартна антикоагулация с CDT (с помощта на фармакомеханично устройство) в допълнение към стандартната антикоагулация при пациенти с илиофеморални и феморопоплитални ДГТ, за да се определи ефектът от тези интервенции върху честотата на PTS на 24 месеца. Проучването завърши записването през 2014 г. и резултатите се очакват през 2017 г.

Перкутанната механична тромбектомия (PMT) предлага важно механично допълнение към тромболитичната терапия. Когато се използва изолирано, PMT се свързва с повишен риск от емболични усложнения, включително белодробна емболия. 26,27 Въпреки това, този риск може да бъде смекчен с едновременната употреба на CDT и включването на тромбо-аспирационна катетърна технология. 27,28 В допълнение към фармакологично и механично отстраняване на тромб, насочени с катетър терапии могат да се използват за откриване и модифициране на венозна стеноза чрез ангиопластика и имплантиране на стент. Проучванията показват намален процент на рецидивиращи ДВТ и подобрена петгодишна проходимост при пациенти с илиофеморален ДГТ, лекувани с ендовенозно стентиране. 29,30 Проучването ATTRACT дава възможност за балонна ангиопластика и стентиране при пациенти с идентифицирани обструктивни лезии.

Заключения

Препратки

Ключови думи: Ангиопластика, Ангиопластика, балон, лазерно асистиран, Антикоагуланти, Синдром на отделение, Свиване, Патологично, Далтепарин, Оток, Еноксапарин, Еритема, Инхибитори на фактор Ха, Продукти за разграждане на фибрин фибриноген, Гангрена, Разходи за здравеопазване, Хепарин, Хепарин, с ниско молекулно тегло, Хоспитализация, Хиперпигментация, Хипертония, Iliac Artery, Iliac Vein, Синдром на Мей-Търнър, Молекулно тегло, Морфолини, Амбулаторни пациенти, Болка, Флебография, Полизахариди, Посттромботичен синдром, Бременност, Проспективни проучвания, Белодробна емболия, Качество на живот, Ретроспективни изследвания, Рискови фактори, Стентове, Тиофени, Тромбектомия, Тромболитична терапия, Тромбофилия, Тромбоза, Томография, рентгенови компютри, Разширена язва, Вена Кава, долна, Венозна тромбоза, Варфарин