На 11 ти Октомври 2011 г., King’s College London Allergy Academy проведе учебен ден за имунотерапия (IT) в болница St Thomas ’. Алекс Гацола присъства на поредица от разговори, разглеждащи „авангарда“ на ИТ, какъвто е днес.

гацола

Д-р Каролайн Бусман, асистент лекар и научен сътрудник в лабораторията по имунобиология в Университета в Бон, Германия, откри доклади с доклада си, IT за атопичен дерматит: какви са доказателствата?

Тя започна, като обясни силния генетичен компонент, участващ в атопичния дерматит (екзема): 15% и 20% от децата с един родител или съответно двамата родители с алергичен ринит (сенна хрема) ще развият атопичен дерматит, докато 80% от децата с двама родители с атопичен дерматит ще го развият сами.

Атопичната кариера (или алергичният марш) започва да започва с атопичен дерматит и хранителна алергия през първите две години от живота, с астма, проявяваща се в ранна училищна възраст, и алергичен ринит при по-големи деца. Ранното лечение на атопичен дерматит с ИТ може потенциално да спре напредъка на този поход.

70% от пациентите с атопичен дерматит са сенсибилизирани към повече от един алерген, а аероалергените от значение включват сезонните - бреза, полени от трева и многогодишните акари от домашен прах, които са най-честата причина за сенсибилизация и трудни за отстраняване напълно в ежедневието. RAST и кожни тестове за убождане могат да помогнат за потвърждаване на сенсибилизацията, но специализираните центрове могат да използват и тестове за пластиране на атопия.

Лечението включва избягване на алергени. С акари от домашен прах загражденията за леглото, матрака и възглавниците и замразяването на меки играчки са добра тактика; с полени, препоръчва се затваряне на прозорци, душ преди лягане и съхраняване на дрехи в стая, различна от спалнята. Въпреки това, често тези предпазни мерки не осигуряват симптоматично подобрение. При атопичен дерматит рядко се наблюдава намаляване на симптомите само чрез обвиване. Алергените от прахови акари се срещат широко на обществени места.

Подкожна/сублингвална имунотерапия (SCIT/SLIT) са възможни следващи стъпки, ако има ясна сенсибилизация на IgE, корелация с клинични симптоми, стандартизиран екстракт от алерген с отлично качество и елиминирането на алергена е невъзможно.

Положителните страни на ИТ са, че може да предотврати нови сенсибилизации и развитие на по-нататъшно атопично заболяване, докато от негативната страна симптомите могат да се изострят, може да се получи рецидив на латентен атопичен дерматит и нивата на IgE могат да се увеличат.

Повечето проучвания показват положителен ефект - но някои не показват полза и ние винаги трябва да вземем предвид силен плацебо ефект до 30%.

В заключение Bussmann каза, че ИТ може да представлява вариант за бъдещо лечение на подгрупа от пациенти с екзема и особено тези с тежки форми, но все пак трябва да проучим кои пациенти биха спечелили най-много от тази терапия и да ги подберем внимателно. Необходими са допълнителни рандомизирани двойно-слепи плацебо-контролирани проучвания, за да се оцени ефектът от ИТ при атопичен дерматит, тъй като към момента няма реални сериозни доказателства.

Сублингвална имунотерапия (SLIT) за целогодишен ринит: Готови ли сме за домашен акар? беше заглавието на беседата от д-р Едуар Летелие, сега консултант имунолог в NHS Trust Hospital Frimley Park и Trust County Hospital Trust, след като преди това е работил във Франция.

Той каза на публиката, че „обичаме“ SLIT във Франция и е много разпространен, безопасен и ефективен при алергичен ринит и при дихателни алергии. Летелие говори подробно за две скорошни проучвания.

Първото беше базирано в Китай проучване от Stallergenes - европейска биофармацевтична компания, посветена на ИТ - насочено към оценка на безопасността и ефикасността на SLIT при възрастни с алергична астма, предизвикана от акари от домашен прах, с помощта на ваксината Staloral® Mites 300.

Намаляване на изискването за стероиди

Рандомизираното, двойно-сляпо и плацебо контролирано проучване е многоцентрово проучване, проведено в продължение на 15 месеца в редица основни градове на Китай. Почти 500 пациенти с лека до умерена астма, добре контролирани от кортикостероидна терапия, бяха разделени на плацебо и Staloral® групи за едногодишно лечение. Постепенно се намаляват дозите на кортикостероидите за продължителността и се оценяват нивата на контрол на астмата. Членовете на групата Staloral® с умерена астма демонстрират статистически значими подобрения и намалено изискване за стероиди - но тези с лека астма показват слабо подобрение. Не са установени реални нежелани реакции или влошаване на белодробната функция и има малко оттегляния.

Умерените астматици вероятно трябва да бъдат насочени повече, спекулира Летелие, тъй като тази група страдащи е по-уязвима към последиците от алергичния марш.

Второто проучване, също на Stallergenes, разглежда IT таблетката Actair® за домашен прах за целогодишен алергичен ринит. Над 500 възрастни с умерен до тежък персистиращ алергичен ринит към акари са получили цяла година лечение през 2008 г. - това се състои от две лекувани групи (съответно с таблетки с 300 и 500 концентрации) и плацебо група.

Открито е неочаквано бързо начало на действие и добър профил на безопасност, със силно статистически разлики между двете лекувани групи и плацебо, без разлика между двете лекувани групи. Установено е, че ефектите продължават през следващата година, въпреки че едногодишен период на лечение е малко вероятно да бъде оптимален. С по-малко странични ефекти, таблетката с 300 сили е избрана за движение напред.

И така - за колко време трябва да се използва SLIT или SCIT? Три години според едно проучване, каза Летелие, но този въпрос се нуждае от много повече работа.

Ранните ИТ могат да намалят симптомите

В заключение беше предложено, че ранното лечение с десенсибилизираща терапия чрез ИТ може не само да подобри лекуваната алергия, но може би и да намали симптомите, предизвикани от други алергени: с други думи, ако лекувате алергия към прахови акари, може да откриете - може би благодарение на намаленото възпаление на тъканите - че симптомите на алергия към полени също се подобряват. Ако лекувате атопични деца в началото на живота, добави той, всяка астма, която те развиват, може да не е толкова тежка, колкото би била в противен случай.

Тежест на алергията към брезов прашец

По тази последна точка Летелие казва, че е бил поразен от тежестта на алергията към брезов прашец в тази страна и свързания с нея синдром на орална алергия, който се появява с нея (OAS е хранителна алергия, причинена от кръстосани реакции между сурови хранителни протеини и протеини в брезов прашец - обикновено с храни като моркови, целина, ябълки и костилкови плодове). Той каза, че свързаната с OAS анафилаксия става все по-често срещана във Великобритания, но във Франция е изключително рядка. Това може да се дължи на ранните предпочитания за десенсибилизация във Франция. Имате възможности да се възползвате от това, пропуснати във Великобритания?

В заключителна предпазна бележка той предупреди, че десенсибилизацията на прахови акари повишава нивата на IgE - и трябва да се има предвид свързаните кръстосани реакции с скариди/скариди и охлюви. Охлювът (ескаргот) не е проблем във Великобритания, но разбира се във Франция. Летелие разказа тъжната приказка за младо момче, подложено на ИТ, което почина след консумацията на половин дузина ескарго - не от анафилаксия, а от остра астматична реакция. Професор Антъни Фрю от Катедрата по респираторна медицина в окръжна болница Роял Съсекс, последван от изказване Политика и икономика на имунотерапията.

Преди това ИТ беше утвърдено лечение във Великобритания, започна той, където се предлагаше от общопрактикуващи лекари, подкрепяни от перипатетични медицински сестри, които консултираха кожни тестове и помагаха да се организират ваксини. Този модел „работи“ до около 1980 г., тъй като ваксините не съдържат почти никакъв алерген в себе си, но през 80-те ваксините са засилени и това води до вълна от смъртни случаи през първата половина на десетилетието. През 1986 г. ИТ беше ограничен до онези центрове, които го използват широко: тъй като имаше толкова малко такива центрове, той беше ефективно спрян. Много общопрактикуващи лекари казаха на пациентите си, че е забранено, но това никога не е било така.

Фрю говори за разликата в отношението към ИТ в САЩ, Великобритания и Европа. За разлика от Великобритания, в САЩ ИТ винаги се счита за правилното лечение на астма: човек не ходи при гръден лекар за астма в Америка (гръдните лекари се занимават, да речем, с рак на белия дроб), а вместо това посещава алерголог, който се справя както първична, така и вторична грижа. Междувременно европейците преминаха към възприемане на сублингвално за предпочитане пред подкожната ИТ, тъй като се смяташе за по-безопасно.

Астмата може да се лекува с ИТ, но само в леки случаи и само с голямо внимание, каза Фрю. Лечението на ринит на астматиците води до подобряване на тяхната астма. Във Великобритания нашият подход е да лекуваме полисенсибилизиран индивид за неговия ключов алерген с висока доза. В случай на два тясно свързани ключови алергена - бреза и трева, например - може да се извърши двойно едновременно лечение. При два несвързани ключови алергена - котка и бреза, например - може да се предложи последователно лечение, но това е рядко. Това е изключително различен подход към модела в САЩ, където всички алергени се лекуват едновременно, макар и с малки дози.

Както SCIT, така и SLIT работят, твърди Фрю, като 80% от лекуваните пациенти се чувстват по-добре от това. Типичното подобрение на годината е около 30% и текущите години на лечение затвърждават това. Фрю заяви, че подкрепя подход, който говори за медианните резултати, а не за средните резултати, когато се занимава с пациенти: той твърди, че изявление като "Имате 50% шанс да извлечете толкова голяма полза" е това, което пациентите намират за много по-лесно да обработва и разбира.

Знаейки какво искат пациентите

Алерголозите също трябва да разгледат повече какво има значение за пациентите, когато планират проучвания. Той призна, че общността е била виновна, като е приела, че знае повече от пациентите за това, което пациентите искат: промяна в пиковия поток от 10 литра в минута е статистически значима за учените, но безсмислена за пациентите, ако не ги кара да се чувстват по-добре. Алерголозите трябва да намерят език и цифри, за да обяснят как пациентите ще се подобрят от гледна точка на качеството на живот.

Въпросът обаче в тези финансово тесни времена е, че не се счита за рентабилно да се харчат стотици лири за лечение на елемент от астмата на пациента, когато лекарствата са много евтини и са необходими малко: може да има 60% намаление в количеството лекарства, които лекуваният пациент трябва да използва, но по отношение на евтините антихистамини, например, това може да не представлява огромна икономия, за да оправдае разходите за лечение.

Необходим е десетгодишен срок

Несъмнено има група хора с тежко алергично заболяване, за които лечението си заслужава, тъй като те изискват много посещения в болница и следователно са скъпи за лечение. В по-широк смисъл обаче сме затруднени от световната икономическа ситуация - а разходната ефективност на ИТ може да се разкрие едва след десетгодишен период. В политически план здравните министри мислят в рамките на две-три години или по-малко - вече не е победител в гласуването.

Понастоящем има малка вероятност ИТ програми да бъдат разширени: оставяйки настрана въпроса, че има малко пари и РСТ не могат да мислят след следващата година, остава проблемът във възприемането на сенната хрема като несериозна или важно заболяване. Вече не се нуждаем от проучвания, за да потвърдим, че ИТ карат хората да се чувстват по-добре. Вместо това се нуждаем от повече аргументи с икономическа стойност: трябва да отдаваме значение на подобренията на здравето на хората и как е икономически разумно в дългосрочен план да се лекуват хората чрез ИТ.

В края на дневните разговори професор Стивън Дърам - ръководител на отдел по алергия и клинична имунология към Националния институт за сърцето и белите дробове - със своята презентация Проучване на сенна хрема на ГРАС: Сублингвална имунотерапия срещу подкожна имунотерапия.

Понастоящем лекуваме сенна хрема с антихистамини и интраназални стероиди, като ИТ са запазени за тези, които не реагират на тези обичайни лечения - но алерголозите биха искали да лекуват пациенти с по-малко тежко заболяване и по-рано.

Проблемите с качеството на живот са важни съображения. Дърам очерта казус на жена на средна възраст с класически симптоми, която не можеше да прави ежедневни неща - да кара велосипед, да играе с малкото си дете - и резултатите от работата й бяха лоши. ИТ я върна на работа и се наслаждава на живота, намалявайки тежестта на симптомите и лекарствата, като единственият страничен ефект е някакъв сърбеж под езика, който тя не смяташе за досадно.

Професор Дърам се съгласи с въпросите, повдигнати от професор Фрю, че за да повлияем на политиците, ние се нуждаем от доказателства за дългосрочно запазване на ползата, а също така се нуждаем от предотвратяване на сенсибилизация. Също така трябва да разберем дали ИТ може да предотврати прогресирането на ринита до астма: в това отношение важно европейско проучване, включващо 600 деца, понастоящем разглежда ползата от SLIT, използвайки Grazax® (ИТ ваксина с тревен прашец) за спиране алергичен марш.

Има някои аргументи, които предполагат, че SCIT е по-ефективен от двата, и че SLIT е малко по-безопасен - но е важно, смята Дърам, да се държи отворен избор на пациента, тъй като показанията са практически идентични.

Той завърши с кратка дискусия за собственото си проучване, тригодишното проучване GRASS (Измерване на отговорите при алергичен ринит към SCIT срещу SLIT - www.hayfeverstudy.co.uk), заедно с мрежата за имунна толерантност в САЩ, която сега е провежда се в болница Royal Brompton и Imperial College в Лондон, като се сравняват две предлагани на пазара лечения на сенна хрема, Grazax® (SLIT) и Alutard SQ® (SCIT).

Основната цел на проучването е да се види дали лечението предизвиква толерантност, както в най-широкия смисъл, така и по отношение на постоянството на ползите след прекратяване на лечението. В момента има само едно проучване, подкрепящо това мнение. Втората цел е да се оцени имунологичният механизъм, чрез който може да се предизвика толерантност. Това е двойно сляпо и двойно плацебо контролирано проучване със 113 тежко засегнати пациенти. Участниците са разделени в три групи:

* една група получава Grazax® и плацебо Alutard SQ®;

* една група получава Alutard SQ® и плацебо Grazax®;

* една група получава и двете плацебо.

Търси клинична толерантност

Пациентите имат IgE чувствителност, потвърдена чрез RAST и SPT (тестване на кожата) и назална провокация, които са включени в критериите за влизане. Лечението ще бъде две години, с допълнителна година на последващо преоценка.

Дърам призна, че няма да получим окончателния клиничен отговор от това проучване дали SLIT е по-добър от SCIT, тъй като статистически включените числа не са достатъчно високи, но ще можем да видим дали SLIT предизвиква толерантност, и клинична толерантност и имунологична толерантност, по специфичен начин.

Книгата на Алекс Гацола
Целиакия: Какво трябва да знаете,е достъпна цена £ 7,99 от Merton Books. За копие се обадете на 020 8892 4949 или посетете www.mertonbooks.co.uk.

Тази статия е публикувана за първи път в бюлетина за алергии № 103, зима 2011 г.