Междуребрените нерви са съставени от вентрални рами на гръдните корени и са смесени нерви, имащи двигателни и сензорни компоненти.

Свързани термини:

  • Спинална анестезия
  • Торакотомия
  • Висцерална плевра
  • Гръдна стена
  • Инервация
  • Трансплантация на нерв
  • Мембрана
  • Междуребрена мускулатура
  • Брахиалния плексус
  • Френичен нерв

Изтеглете като PDF

За тази страница

Интеркостален нерв

Етиология

Клиничните доказателства за междуребрена невропатия или невралгия могат да бъдат приписани на кратък списък с обиди, включително оперативна травма, зостер инфекция (причиняваща постхерпетична невралгия), диабет и заклещване на нервите от структурно заболяване. Има и съобщения за случаи на саркоид и амилоидоза, причиняващи междуребрена невропатия.

Следоперативната болка е често срещана след торакотомия, по време на която междуребрените нерви могат да бъдат повредени поради инструментариум, инжектиране на упойка или нараняване, свързано с ретракция. Обикновено болката се развива 1 или 2 месеца след операцията с остра невралгична болка, предизвикана от движение на тялото. Невронните механизми като увреждане на тъканите или възпаление също могат да играят роля при постоперативната болка. Постмастектомичната болка от директно междукостобрахиално (Т2) нараняване може да бъде особено тежка и трудна за лечение. Болката може да доведе до допълнително сериозно усложнение на замръзналото рамо.

Херпес зостер или херпес зостер често атакува гръдните гръбначни нерви, особено T5-T12, и се причинява от реактивиране на латентен вирус на варицела зостер в гръбните ганглии на корена. Съседните клетки на предния рог и корените на двигателните нерви също могат да бъдат засегнати, което води до слабост на мускулатурата на крайниците или корема. Болката може да предшества изригването на типичните везикуларни лезии от 1–20 дни. Болката обикновено отшумява с везикулите, но може да се увеличи по тежест и да продължи като постхерпетична невралгия, особено при пациенти на възраст над 60 години. Необходимо е цялостно управление на болката и включва трициклични антидепресанти, антиконвулсанти (габапентин и прегабалин), опиоиди или локални агенти (като лидокаин или пластири с високи дози капсаицин).

Диабетната торакоабдоминална невропатия (известна също като диабетна тръбна невропатия и остра торакална сензорна радикулопатия) е необичайна, но обикновено се среща при пациенти с дългогодишен захарен диабет, които имат клинични данни за периферна невропатия. В редки случаи тази невропатия е първата проява на заболяването. Често се среща при диабетна лумбосакрална радикулоплексна невропатия (проксимална диабетна невропатия и диабетна амиотрофия) при пациенти на средна възраст или по-възрастни с лек диабет тип 2 в условията на остра загуба на тегло и автономни симптоми. Предполагаемият патогенен механизъм е остър, имуно-медииран микроваскулит.

Характерното представяне е остра дерматомна болка, парещи, блестящи болки и намалено кожно усещане, последвано от парестезии в същото разпределение. Мускулите на коремната стена могат да станат слаби и да доведат до едностранно подуване на корема. Сензорно увреждане, предизвикано при изследване, може да е слабо и е в разпределението на няколко съседни гръдни гръбначни нерви над предната гръдна стена, където са разположени най-дисталните части на гръдно-коремните нерви. Това е често срещаният „зависим от дължината“ модел на метаболитна невропатия, при който първоначално е засегната най-дисталната част на нервите. Хипестезия също може да бъде предизвикана в неравен двустранен асиметричен модел. Образът на гръбначния стълб е нормален. Невропатията обикновено е монофазно заболяване, продължаващо месеци, със спонтанно подобрение.

Компресията на междуребрения нерв може да е резултат от метастатични ракови заболявания, като рак на гърдата, белия дроб или простатата, които често са насочени към гръдния гръбначен стълб. Локалните, инфилтративни ракови заболявания или абсцеси също могат да причинят компресия. Значимо дегенеративно заболяване на диска, засягащо гръдния отдел на гръбначния стълб, е по-рядко от заболяването на лумбосакралния диск и има тенденция да се проявява в региона T8 – T12. Подходящото невроизображение е от съществено значение за поставянето на правилна диагноза.

Notalgia paresthetica се отнася до сензорна невропатия, която обикновено засяга гръбните рами T2 – T6, водещи до сърбеж, парестезии и хиперестезии в междулопаточната област. Дегенеративните промени в гръдната част на гръбначния стълб могат да допринесат за състоянието; етиологията обаче не е напълно дефинирана.

Наранявания на нервите на гръдния кош

Моника Островска, Мамеде де Карвальо, в Нерви и нервни наранявания, 2015 г.

Анатомия и функция

Реконструктивни процедури за горния крайник

Междуребрени нерви

Междуребрените нерви, всеки от които съдържа 1300 моторни аксона, са вентралните рами на първите единадесет гръдни гръбначни нерви. Те осигуряват сегментарно кожно усещане и са двигателната инервация на междуребрените, субкосталните, задната горната и долната част на serratus, transversus thoracis, външната и вътрешната коремна коса, transversus abdominis и rectus abdominis мускулите. Страничните кожни и предни двигателни клонове на междуребрените нерви могат да се прехвърлят отделно към избрани сензорни и двигателни цели. Като се има предвид, че са докладвани еднакво лоши резултати, когато междуребрените нерви се използват с междупозиционни нервни присадки, 23,24 ние използваме междуребрените нерви само когато могат да бъдат директно прехвърлени. В повечето случаи 3-ти, 4-ти, 5-ти и 6-ти междуребрени нерви могат да бъдат надеждно прехвърлени в крайните клонове на брахиалния плексус на нивото на аксилата. 25 Поради малкия им диаметър за всеки трансфер се използват два или повече междуребрени двигателни нерва. При необходимост могат да се използват и 2-ри или 7-ми междуребрени нерви; адекватната дължина и позиция за трансфер обаче са по-малко надеждни.

Трънкови блокове

Анатомия

Междуребрените нерви са предните отдели на гръдния гръбначен нерв от Т1 до Т11. Разпределени са главно в гръдната плевра и коремната перитонеума. Първите два нерва доставят влакна на горния крайник в допълнение към гръдните им клонове, следващите четири са ограничени в разпространението си до теменната плевра на гръдния кош, а долните пет снабдяват париеталната плевра на гръдния кош и корема. 7-ият междуребрие нерв завършва в мечовидния процес, 10-ия междуребрие нерв завършва в пъпа, а 12-ият (субкостален) гръден нерв се разпределя до коремната стена и слабините.

Ултразвуково ръководени процедури за управление на болката

Anuj Bhatia MBBS, MD, FRCA, FFPMRCA, FIPP, FRCPC, EDRA, CIPS, Philip Peng MBBS, FRCPC, основател (Pain Med), в Essentials of Pain Medicine (Четвърто издание), 2018

Анатомия

Междуребрените нерви са вентрални рами на корените на гръдния нерв. Всеки нерв отделя страничен кожен клон, преди да продължи като предния кожен клон. Инжекциите, извършвани медиално спрямо ъгъла на реброто (или задната аксиларна линия), ще позволят покритие на инервационната територия на страничния клон, тъй като този клон излита странично спрямо ъгъла на реброто. Има 11 междуребрени нерви, с вентрални рами на 12-ия гръден корен на нерва, известен също като субкостален нерв. Междуребрените нерви доставят инервация на кожата и мускулатурата на гръдния кош и коремните стени. Въпреки че традиционно се смята, че нервите пътуват в жлеба в долния аспект на реброто, заедно с междуребрените артерии и вени, нервите също могат да лежат между ребрата. Междуребрените нерви са разположени дълбоко до вътрешния междуребриен мускулен слой и повърхностно до плеврата. Всяко междуребрено пространство се инервира от междуребрения нерв, работещ в пространството, и нервите в двете съседни пространства (отгоре и отдолу).

Отслабена дисфункция

Техника

Междуребреният нерв към нерва на дългата глава на трицепсовия клон е описан от Goubier и Teboul през 2007 г. 58 Техниката включва излагане на трети до пети междуребрени нерви и мобилизиране на двигателните клонове след изолирането им чрез електрическа стимулация. Достъпът до радиалния нерв става чрез брахиален и аксиларен подход и обикновено се намира зад брахиалната вена. Дисекцията се улеснява чрез частично или цялостно разделяне на голямото сухожилие на гръдния кош. Дългата глава на трицепсовия клон се намира на нивото на latissimus dorsi и teres основните сухожилия, а нервът се проследява в радиалния нерв и се разделя, за да се увеличи дължината му. Преди разделянето на дисталния двигателен клон, способността за извършване на без напрежение коаптация на трите междуребрени нерва трябва да бъде демонстрирана с отведено рамо на 90 градуса и максимално външно завъртяно. Алтернативата, удължаване на трансфера с интеркалиран присадка, ще доведе до лоши резултати. 130 Използването на фибриново лепило за създаване на три междуребрени кабели подобрява техническата лекота.

Осигуряване на фармакологичен достъп до мозъка

Massimo S. Fiandaca, Jeffrey H. Kordower, в Methods in Neurosciences, 1994

Междуребрена резекция на нерв

Междуребрените нерви са съставени от вентрални рами на гръдните корени и са смесени нерви, имащи двигателни и сензорни компоненти. Основните междуребрени нерви обикновено се движат в невроваскуларен сноп под каудалния ръб на всяко ребро и обикновено са изложени по време на процедурата за присаждане на надбъбречен мозък, използвайки костофренния ъглов подход за резекция на надбъбречната жлеза. Не е необичайно да се изложи нито левият Т11, нито по-често левият Т12 вентрален рамус (подребрие), тъй като той преминава през хирургическия подход към ретроперитонеалното пространство на нивото на квадратен лумборен мускул. По това време обикновено може да се изолира и резецира междуребрие на нерва с дължина 4–6 cm. Винаги когато е възможно, проксималната пън на нерва трябва да бъде заровена в мускула, за да се предотврати развитието на болезнен подкожен невром. Въпреки тази последна маневра, значителна част от тези проксимални нервни пънчета развиват симптоматични невроми.

Предпочитаме незабавно да смелим сегмента на периферния нерв под дисекционен микроскоп, като използваме бръснач или остър скалпел, във вана с 50% автоложен серумно-физиологичен разтвор върху лед. Периферната нервна тъкан се съхранява в ледения физиологичен разтвор, докато е готова за смесване с надбъбречната медуларна тъкан.

Кортикална пластичност след нараняване на периферните нерви

Aaron D.C. Knox,. Карън Д. Дейвис, в Нерви и наранявания на нервите, 2015

Интеркостален трансфер на нерви

ICN-MCN трансферите се използват за възстановяване на полезна функция на бицепса (Malessy & Thomeer, 1998). ICN инервират инспираторни и експираторни дихателни мускули, които участват в сложни гръдни движения (De Troyer & Estenne, 1988; Taylor, 1960), и кортикоспиналните неврони, проектирани към междуребрените мускули, са активни по време на дишането или контрола на позата. След прехвърляне на ICN-MCN, централните двигателни програми, контролиращи дишането и контрола на стойката, също трябва да контролират флексията на бицепсите (Malessy, van Dijk, & Thomeer, 1993). Веднага след реиннервацията, EMG данни показват, че дихателната активност може да присъства без клинично свиване на бицепса. С напредването на реиннервацията пациентите могат да инициират неволно огъване на лакътя с дишане, което води до синкинетично движение на лакътя по време на дишането. Дори след като доброволният контрол бъде възстановен, често все още се изискват съзнателни дихателни усилия. Към последните етапи на реиннервацията доброволното свиване на бицепса е независимо от дихателната активност (Anastakis et al., 2008) и тази дисоциация отразява кортикалната реорганизация в ЦНС (Mano et al., 1995).

преглед

Използва се с разрешение от Anastakis et al. (2008). Първоначално от Malessy et al. (2003) .

Ефективността на трансфера на ICN-MCN може да се дължи на съществуваща междуневронална мрежа за координация на свиването на горните крайници и гръдните мускули, участващи в огъването на лакътя. Постуралният контрол върху гръдния кош е съществена предпоставка за движения на горните крайници, а огъването на лакътя за повдигане на даден предмет изисква едновременно свиване на междуребрения мускул за стабилизиране на гръдния кош и постурален контрол. Наличието на съществуващи интеркортикални връзки между бицепсите и междуребрените кортикоспинални неврони може да обясни защо успешно възстановяване на волевия контрол върху контракцията на бицепса е възможно след трансфер на ICN-MCN, но не и трансфер на хипоглосален MCN (Malessy, Hoffmann, & Thomeer, 1999). За да стане функционално ефективен, трябва да има общ входен отговор между донора и акцептора (или от една и съща зона за управление на двигателя, или връзка между зоните). Това има важни последици за подбора на донорните нерви по време на нервен трансфер.

Управление на остра и следоперативна болка

Стивън Д. Уолдман, в Управление на болката, 2007

Практически съображения

Терапевтичната блокада на междуребрените нерви е отлично допълнение при лечението на различни синдроми на остра болка. Неговата простота позволява използването му в спешното отделение или до леглото, при условие че са налични подходящи реанимационни съоръжения и лекарства. Силно съдовата природа на междуребрената област налага внимателно проследяване на общото количество използвана местна упойка. С използването на дългодействащ локален анестетик, свързан с протеини (напр. 0,75% бупивакаин), може да се извършва ежедневна блокада на междуребрените нерви, за да се осигури дълготрайно облекчаване на болката, причинена от травма или хирургичен разрез.

Болка, инвазивни процедури за

Интеркостален нерв

Анатомия

Междуребрените нерви възникват от предното отделение на гръдния паравертебрален нерв. Типичният интеркостален нерв се състои от соматични и симпатикови компоненти. Нервът доставя усещане на дерматомалното ниво, както и известна сензорна инервация над и под нивото.

Показания

Интеркосталните нервни блокове се използват за лечение на различни болезнени състояния на гръдния кош, включително синдроми на болка след торакотомия, междуребрени невралгии и фрактури на ребра. Дерматомалните болкови синдроми от злокачествени заболявания също реагират на блокадни и невролитични процедури.

Процедура

Подходящото ребро се палпира и се поставя игла, която осъществява контакт с реброто, обикновено в задната аксиларна линия. Иглата се премества от ръба на ребрата по-ниско от мястото, където се извършва инжектирането. Трябва да се внимава да се избегне дълбоко или неконтролирано проникване в белия дроб.

Усложнения

Най-големият риск е напрежения пневмоторакс. Клинично значим пневмоторакс може да възникне някъде след приключване на процедурата.