Резюме

ОБЕКТИВЕН Последствията от нарастващото детско затлъстяване са от основно безпокойство. Оценихме връзката на ИТМ в края на юношеството със смъртността от диабет в средната възраст.

възраст

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА Стойностите на ИТМ на 2 294 139 израелски юноши (на възраст 17,4 ± 0,3 години), измерени между 1967 и 2010 г., бяха групирани от Центровете за контрол и профилактика на заболяванията в САЩ възрастта/пола процентили и по обикновените стойности на ИТМ. Резултатът, получен чрез свързване с официални национални регистри, е смъртта, причинена от захарен диабет (DM) като основна причина. Приложени са модели на пропорционални опасности на Кокс.

РЕЗУЛТАТИ По време на 42 297 007 човеко-години на проследяване (медиана, 18,4 години; диапазон 2 нататък. Наднорменото тегло (85-и до 94-ти персентил) и затлъстяването (95-ия персентил или по-висок), в сравнение с 5-ия до 24-ия персентил, са свързани със съотношението на риска ( HRs) от 8,0 (95% CI 5,7–11,3) и 17,2 (11,9–24,8) за смъртност от СД, съответно, след коригиране на пола, възрастта, годината на раждане, височината и социодемографските променливи. HR за 50-ти до 74-и процентил е 1,6 (95% ДИ 1,1–2,3). Констатациите продължават да съществуват в поредица от анализи на чувствителността. Изчислената фракция, свързана с популацията за смъртност от СД, 31,2% (95% ДИ 26,6–36,1%) за разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването през 1967–1977 г. на 17-годишна възраст се е увеличил до прогнозираните 52,1% (95% CI 46,4–57,4%) за разпространението 2012–2014 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ ИТМ за юноши, включително стойности в рамките на приетите в момента „нормални“ граници, силно прогнозира смъртността от СД до седмото десетилетие. Нарастващото разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването в детска и юношеска възраст сочи към значително увеличена тежест за СД при възрастни.

Въведение

Нарастващото глобално разпространение на захарен диабет (DM) (1) е придружено от значително увеличаване на тежестта на смъртността. Изчислено е, че между 1990 и 2010 г. общият брой на смъртните случаи, дължащи се на коронарна болест на сърцето, се е увеличил с 25%, докато смъртността от СД е почти удвоена (2), с прогнози за по-нататъшно увеличение (3).

Най-важният модифицируем рисков фактор за заболеваемост и смъртност от диабет е прекомерното тегло (4,5). Въпреки че има все по-убедителни доказателства за приноса на затлъстяването през детството и юношеството за бъдещата кардиометаболитна заболеваемост (6–9) и смъртност (10–13), по-малко се знае за приноса на ИТМ в така наречения нормален диапазон за смъртността от диабет . Този въпрос е от значение, особено като се има предвид глобалното увеличение на ИТМ (13,14) и неотдавнашни доказателства от тази кохорта, които показват, че ИТМ на подрастващите вече при 50-ия процентил (и ≥20 kg/m 2) е свързан със значително повишен риск за бъдещето сърдечно-съдова смъртност, излишна не-сърдечно-съдова смъртност и обща смъртност (15,16). В светлината на нарастването на детското и юношеско затлъстяване и нарастващия принос на DM към общата смъртност (2), определянето на частта от смъртността от DM, свързана с прекомерното тегло в юношеството, представлява интерес за общественото здраве.

Целите на това проучване бяха да се определи връзката в пълния обхват на юношеския ИТМ с риска от смъртност от СД в средната възраст и да се оцени общата тежест на смъртността от СД, свързана с ИТМ на подрастващите и неговото светско увеличение.

Изследователски дизайн и методи

Проучване на населението

На 17-годишна възраст израелските граждани, отговарящи на условията за служба, са призовани за медицински преглед, за да се оцени годността им за военна служба. Фигура 1 представя процеса на изпитване и дизайна на изследването. Извадката от проучването включва всички израелски юноши (n = 2 544 693), които са били оценени на възраст 16–19 години между 1 януари 1967 г. и 31 декември 2010 г. Изключени от тази кохорта са 64 186 изпитвани с липсващи данни за ИТМ и 92 377 изпитвани от нееврейски малцинства, които са били непредставителни за популацията си (всички израелски араби и друзи са освободени от военна служба), оставяйки 2 294 139 за анализ. Православните и ултраортодоксалните еврейски жени не са задължени да служат, не могат да бъдат изследвани и са недостатъчно представени в тази кохорта, докато извадката от еврейски мъже може да се счита за национално представителна. Институционалният съвет за преглед на Медицинския корпус на отбранителните сили на Израел одобри това проучване.

Схематична илюстрация на дизайна и резултатите от изследването. Имайте предвид, че е имало 3991 смъртни случая сред 512 699 участници, които са били оценени между 1967 и 1980 г. и за които основната причина за смъртта според ICD не е била налична. Почти 80% от тези смъртни случаи (n = 3,188) са класифицирани като военна травма. МЗ, Израел Министерство на здравеопазването.

Резултат от проучването и документация за причината за смъртта

Първичният резултат е смърт, приписана на DM (вж. Фиг. 1 за кодове на Международната класификация на болестите [ICD]). Използвайки националните идентификационни номера на участниците, ние свързахме основната причина за смъртта, официално кодирана от уведомленията за смърт от Централното статистическо бюро на Израел съгласно класификациите ICD-9 (1981–1997) и ICD-10 (1998–2011), към базата данни. Тъй като причината за смъртта ни беше достъпна едва от 1981 г. нататък, последващият анализ на основния анализ започна през 1981 г. и спря на датата на смъртта по каквато и да е причина или 30 юни 2011 г., което от двете настъпи първо.

Събиране на данни и променливи за проучване

Обучен медицински персонал измерва височината с помощта на стадиометър и теглото с помощта на везна за лъча в изходно ниво Изпитваните са носили само бельо. Изчислява се ИТМ (тегло в килограми, разделено на височина в метри на квадрат). Военните лекари, които прегледаха медицинските досиета на участниците и предоставиха диагностични кодове, където е приложимо, проведоха медицинския преглед. Данните относно образованието, социално-икономическия статус на жилищата (SES) и страната на произход се записват рутинно.

Възрастта при изследване, годината на раждане и височината бяха третирани като непрекъснати променливи. Образованието беше разделено на четири групи: ≤9, 10, 11 или 12 години официално училище. Жилищните SES, базирани на местоживеенето по време на прегледа, са кодирани по скала от 1 до 10 (17) и са групирани в високи (8–10), средни (5–7) и ниски (1–4) категории . Държава на произход (класифицирана по родната страна на бащата на изпитвания [или дядото, ако бащата е роден в Израел]) и държавата на раждане са класифицирани като съобщени по-рано (16). ИТМ е класифициран според специфичните за пола американски центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC) процентили за възрастта (по месеци) (18), както е показано в таблица 1, и в килограми на метър на квадрат от групировките на Световната здравна организация. Таблица 1 показва следните подгрупи: ИТМ Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Характеристики на изследваната кохорта от 2 294 139 юноши по категория на процентила на ИТМ в САЩ CDC на изходно ниво

Статистически анализ

Изчислени са нивата на смъртност на човек за година. Изчислихме кривите на преживяемост на Каплан-Майер за изследваните групи с ИМТ, като започнахме през 1967 г. Използвахме пропорционални рискови модели на Cox, за да изчислим некоригираните коефициенти на риск (HRs) и 95% CI за връзката на BMI и смъртността от DM, след което коригирахме за година на раждане, възраст при преглед и пол (модел 1). Ковариати, считани за възможни объркващи фактори, бяха добавени поотделно към модел 1. Всички променливи, избрани като потенциални объркващи фактори и включени в моделите с много променливи, показаха значителни връзки (P ≤ 0,005) със смъртността от DM (допълнителна таблица 1) и с ИТМ (с изключение на височината). Предположението за пропорционалността на опасностите беше потвърдено за всички променливи. По-нататък анализирахме BMI-DM асоциацията на смъртността, използвайки BMI, класифицирана в килограми на метър на квадрат, като се има предвид, че повече от 98% от растежа е завършен до 17-годишна възраст (19). Моделите на регресионния сплайн на Cox (SmoothHR и пакети за оцеляване, версия на софтуера R 3.2.2) са подходящи за оценка на BMI стойността, свързана с минимален риск от смъртност от DM. Отчетохме конкурентни рискове (PROC PHREG, версия на софтуера SAS 9.4). Бяха приложени множество алгоритми за импутиране за липсващи данни за произход, образование и SES (1,4% от кохортата) (SAS Miner версия 13.1).

Изчислихме популационния процент на риск или фракция (PAF) от смъртност от DM при наднормено тегло или затлъстяване (≥85-ия процентил), като приехме причинно-следствена връзка между юношеското затлъстяване и смъртността от DM в зряла възраст: PAF = Pe × (HR-1)/[Pe × (HR - 1) + 1], където HR е коригираната HR на връзката между наднорменото тегло или затлъстяването (≥85-ия процентил) и свързаната с DM смърт, а Pe е разпространението на юношеското наднормено тегло или затлъстяване (≥85th CDC процентил) в кохортата. PAF е изчислен за периода на изследване 1967–1977 (който е довел до 86,7% от смъртните случаи, свързани с DM), като се използва средният Pe за този период. Приложихме средния Pe за периода на изследване 2012–2014 г. към HR, получени за изследваните от 1967–1977 г., за да получим прогноза на PAF за бъдеща смъртност от DM, която да отразява засиленото юношеско затлъстяване.

Направихме поредица от анализи на чувствителността (вижте подробности в резултатите). Между 1967 и 1980 г. са регистрирани 3991 смъртни случая. Данни за основната причина за смъртта за този период не са ни били достъпни, с изключение на смъртни случаи, които са класифицирани като военна травма, на която са приписани 79,9% от смъртните случаи (n = 3,188). Освен това основната причина липсва за 1662 смъртни случая (5,2%) между 1981 и 2011 г. От тези смъртни случаи 60% са настъпили преди навършване на 40-годишна възраст (n = 990), докато само 6,7% (n = 32) от всички Смъртните случаи, свързани с DM, са настъпили преди тази възраст. Използвахме SPSS версия 21.0 за анализ на данните, освен ако не е посочено друго.

Резултати

Таблица 1 показва базовите характеристики на кохортата на изследването. По-голямата част от участниците (86%) са изследвани на възраст 17 години (средната възраст е сходна и за двата пола, 17,3 ± 0,4 години). Повечето участници (85%) са родени в Израел. В страните на произход има значително разнообразие. От кохортата 75% са завършили средно образование, като най-ниско е разпространението сред групата с по-ниско тегло. По-ниската жилищна SES е по-разпространена както сред групите с поднормено тегло, така и при затлъстяването. Изпитваните от северноафрикански и бивш СССР произход са с по-голямо наднормено тегло и затлъстяване, докато тези от азиатски произход (най-вече от Ирак, Иран, Сирия и Йемен) са с по-нисък ИТМ.

Таблица 2 представя характеристиките на проследяване в групите с процентил на ИТМ. Средната продължителност на проследяването (18,4 години [интерквартилен диапазон 9,9–29,3]) е по-ниска за тези с по-висок ИТМ, следствие от появата на нарастващо наднормено тегло и затлъстяване в нашата кохорта през 80-те години (16). По време на проследяването на 42 297 007 човеко-години имаше 481 смъртни случая, приписвани на DM, измежду всички 32 127 смъртни случая, регистрирани в кохортата между 1981 и 2011 г. Делът на всички смъртни случаи, приписвани на DM (1,50%), както и водещият причините за смърт в нашата кохорта, са подобни на тези при сравними възрастово стратифицирани групи в общото израелско население (допълнителна таблица 2). По-голямата част от свързаните със СД смъртни случаи в кохортата (93,1%; n = 448) са настъпили след 1997 г. и предимно сред участниците, които първоначално са били изследвани между 1967 и 1977 г. (86,7%; n = 417).

Продължителност на проследяването, брой смъртни случаи, свързани със СД, възраст при смърт, некоригирана честота на 100 000 човеко-години и неприспособени и коригирани модели на пропорционални опасности на Cox по категории на ИТМ процентил (A) и по стойност на ИТМ (kg/m 2) (Б) при 16- до 19-годишни изпитвани

За да оценим дали връзката между юношеския ИТМ и резултата от проучването се различава в зависимост от възрастта при смърт, анализирахме отделно смъртни случаи, свързани с DM, настъпили до и след 50-годишна възраст (допълнителна таблица 10). Обикновено степенуваната форма и сила на връзката между ИТМ и смърт, свързана с DM, са сходни между двете възрастови групи: за смъртни случаи, свързани с DM, настъпили след 50-годишна възраст, се забелязва значително повишен риск от 25-ия процентил на ИТМ нататък, докато при смъртните случаи от DM настъпили на или преди 50-годишна възраст, повишен риск е очевиден над 50-ия ИТМ процентил (допълнителна таблица 10). Анализът на чувствителността, ограничен до тези, които са достигнали поне 35-годишна възраст по време на проследяването, е в съответствие с основния анализ (допълнителна таблица 11).

Връзката между ИТМ и смъртността от СД беше подчертана, когато изключихме участниците с диагноза диабет при записване (2417 участници [най-вероятно тип 1 СД], сред които 10 смъртни случая бяха приписани на СД]; Допълнителна таблица 12), когато изключихме всички смъртни случаи, които са определени за диабет тип 1 (n = 38; допълнителна таблица 13), или когато анализираме отделно смъртни случаи, които са определени за диабет тип 2 (168 смъртни случая, кодирани от ICD-10 и настъпили от 1998 г. нататък; Таблица 14). Смъртните случаи, причинени от диабет с неуточнена причина (n = 265), показват значителни, макар и умерено по-слаби асоциации.

При групиране на кохортата по абсолютни стойности на ИТМ (Таблица 2b), участниците с ИТМ 20,0–22,4 kg/m 2 показват повишен многовариационно коригиран риск за смъртност от СД (HR 1,4 [95% CI 1,0–1,9]; P = 0,041) в сравнение с референтната група 17,5–19,9 kg/m 2. Юноши с ИТМ ≥30 kg/m 2 са имали коригиран HR от 20,4 (95% CI 14,2–29,2; P = 2,9 × 10 −60) за смъртност от СД. Фигура 2В изобразява функцията за смъртност от DM през периода на изследване. Констатациите не бяха намалени, когато анализът беше ограничен до тези с ненарушен здравен статус през юношеството (допълнителна таблица 4В). Модел с много променливи сплайн показва минимален риск за смъртност от DM близо до 18 kg/m 2, със значително повишен риск, наблюдаван над юношеските стойности на BMI от 21,6 kg/m 2 (допълнителна фигура 2).

Връзката между ИТМ, измерен през юношеството, и смъртността от диабет по време на проследяване между 1 и 44 години. Показани са мултивариативни функции за оцеляване на Cox (цветни линии) по категория BMI за смъртни случаи, приписани на DM (n = 481 смъртни случая), като BMI е категоризиран от американските CDC групи (A) или по абсолютни стойности на BMI (килограми на метър квадрат) (B). Моделът е коригиран за пол, възраст при изпит, година на раждане, образование, социално-икономически статус на жилище, държава на произход и височина.

Преобладаването на наднорменото тегло и затлъстяването в нашата кохорта се увеличава последователно през последните четири десетилетия, от 8,7% през периода 1967–1977 до 20,8% между 2012 и 2014, с увеличение от 0,45 kg/m 2 на десетилетие за цялата кохорта между 1980 и 2010 г., подобно на отчетената световна тенденция (14,20). PAF за смъртността от DM, свързана с наднорменото тегло и затлъстяването (изчислена за изследваните от 1967–1977 г. и за 8,7% разпространение на наднорменото тегло и затлъстяване) е 31,2% (95% CI 26,6–36,1%), а прогнозираната PAF за 20,8 % разпространение на наднормено тегло и затлъстяване през 2012–2014 г. е 52,1% (95% ДИ 46,4–57,4%).

Заключения

Като цяло силата на връзката между ИТМ (на 17-годишна възраст) и смъртността от всички причини в настоящата кохорта е подобна на тази на другите кохорти. Отчитаме HRs от 1,88 (1,69–2,09) и 2,05 (1,55–3,01) за юноши с наднормено тегло и затлъстяване в тази кохорта, съответно, когато пълният „нормален“ диапазон (5–84-и американски CDC BMI процентили) е използван като референтен (15). Сред 6 502 датски новобранци, чийто ИТМ е измерен на 17-годишна възраст, затлъстяването е свързано с HR от 2,1 (95% CI 1,3–3,5) за смърт преди 55-годишна възраст (26). Engeland et al. (27) съобщават HRs от 1,82 (95% CI 1,48–2,25) и 2,03 (95% CI 1,51–2,72) за смъртност от всички причини съответно при затлъстели мъжки и женски норвежки юноши, които са били проследявани приблизително три десетилетия (n = 227 000).

Предишно проучване, което се основава на селективна подпроба от 37 000 участници от нашата кохорта, оценява връзката между юношеския ИТМ (класифициран в децили) и честотата на диабет тип 2 с проследяване от 17-годишна възраст до 45-годишна възраст (9). При прилагането на групите децили, използвани в това проучване, открихме сред мъжете коригирани възрастови стойности на HR от 1,7 (95% CI 1,0–2,9) за смърт, свързана с DM, спрямо 1,7 (95% CI 1,3–2,2) за честота на DM за BMI между 22,35 и 23,39 kg/m 2 (децил 8), 2,8 (95% CI 1,7–4,8) срещу 2,3 (95% CI 1,7–3,0) за ИТМ между 23,40 и 25,06 kg/m 2 (децил 9), и 8,0 (95% CI 4,9–13,0) срещу 4,2 (95% CI 3,2–5,4) за ИТМ между 25,06 и 36,0 kg/m 2 (децил 10) при използване на ИТМ 15,0–18,11 kg/m 2 (децил 1 ) като референтна група. Асоциациите обикновено бяха сходни по големина, с изключение на горния децил.

Нашите данни показват, че приносът на повишен юношески ИТМ към риска от смъртност от СД може да бъде подценен в литературата. Когато пълният конвенционално приет нормален процентилен диапазон на ИТМ беше използван като еталон и когато наднорменото тегло и затлъстяването бяха групирани заедно (допълнителна таблица 9), получената HR от 6,2 беше подобна на тази в предишен доклад за наднормените юноши с наднормено тегло и затлъстяване (HR = 5,7) (28). По този начин класификацията на ИТМ според приетия „нормален“ диапазон (5-ти до 84-ия ИТМ-персентил) може да подцени действителния риск, свързан със затлъстяването, тъй като високо-нормалният ИТМ-диапазон (75-и-84-ия персентил) е свързан с повече от четирикратно увеличение на DM смъртност.

Обръщайки вниманието си към измерванията на популацията, общ глобален анализ (13) изчислява, че PAF за възрастни с наднормено тегло и затлъстяване представлява приблизително 30% от смъртните случаи, свързани със СД през 2010 г., подобно на нашите констатации за преобладаването на наднорменото тегло/затлъстяването при юноши преди епидемията от детско затлъстяване и значително по-малко от прогнозите за разпространението през 2012–2014 г. Участниците, включени в този анализ, обхващат широк възрастов диапазон (15–84 години), което може да доведе до подценяване на риска в най-младата възрастова група (29), с предположение за оптимално разпределение на ИТМ между 21 и 23 kg/m 2 (13,30). Освен това погрешната класификация в резултат на използването на припомнени тегло и височина, а не на измерени данни, е основен източник на пристрастия (31,32), тъй като обикновено води до изместване на разпределението на ИТМ „наляво“ и би действало за разреждане на силата на Асоциацията. И накрая, нашите оценки на риска са за преждевременна смърт от DM, настъпила преди 64-годишна възраст, която може да се различава от по-късните смъртни случаи в степента на асоциацията.

В заключение, ИТМ в края на юношеството, включително мерки, които са в рамките на приетите в момента нормални граници, е силно свързан със смъртността от диабет в средната възраст, надхвърляща тази на сърдечно-съдовата смъртност (15). PAF посочват значителното му въздействие върху населението и значението за общественото здраве. Нарастващото разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването, както и на юношите в средния и високия нормален диапазон, вероятно ще обясни голям и нарастващ дял на честотата на СД, свързаните с нея микросъдови и макро-съдови усложнения и смъртността от СД.

Информация за статия

Финансиране. G.T. беше частично подкрепена с безвъзмездна помощ от Програмата за медицинско лидерство на д-р Pinchas Borenstein Talpiot, Медицински център Chaim Sheba, Тел Хашомер, Израел. Това проучване беше подкрепено с грант за научни изследвания (награда № RGA 1002 на J.D.K.) от Фонда за околна среда и здраве, Йерусалим, Израел.

Двойственост на интересите. Не са докладвани потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.