25 януари 2017 г.

избухва

Илюстрация на мъже с вързани крайници в дървени кутии, изпълняващи упражнение за подагра от 1783. Библиотека на Конгреса

Веднъж се възприемаше като болест на кралете, засягаща само мързеливите и лакомите. В наши дни обаче подаграта е навсякъде - и сред лекарите избухна ожесточена битка за това как най-добре да се лекува.

Форма на артрит, подагра се характеризира с грозни подутини под кожата и невероятна болка в ставите. Типично наблюдавано при по-възрастни мъже, болестта сега все повече засяга жените и по-младите възрастни, често придружени от затлъстяване, диабет и високо кръвно налягане.

„Преди беше болестта на кралете, но сега наистина е болестта на хората“, казва д-р Робърт Теркелтауб, професор по медицина в Калифорнийския университет, Сан Диего.

Има няколко лекарства за борба с подаграта, която се причинява от натрупване на пикочна киселина в кръвта и още много са на път.

Но Американският колеж по лекари, най-голямата специализирана медицинска асоциация в страната, този месец изложи нови насоки, които призовават за по-малко агресивно фармацевтично лечение. Това ядосва много специалисти по подагра, които през последните години създадоха две нови професионални групи - и двете подкрепени от фармацевтични компании - едната, за да подпомогне изследванията на подаграта, а другата, за да насърчи дългосрочната употреба на лекарства за намаляване на пикочната киселина.

„Гражданска война“ за болкоуспокояващи разкъсва медицинската общност - и оставя пациентите в страх

В епоха, когато много дългогодишни медицински насоки - като например колко често да се прави мамография или колко агресивно да се насочва кръвното налягане - се подлагат на енергичен контрол, краткото несъгласие подчертава повтарящото се напрежение точно върху това, което представлява научни доказателства.

Вярно е, както казва АКТБ, че липсват златни стандартни доказателства - под формата на рандомизирани, контролирани клинични проучвания -, които да докажат, че пациентите с подагра трябва да бъдат подложени на дългосрочен лекарствен режим за понижаване на пикочната киселина до всяко конкретно ниво.

„Силни данни просто не съществуват“, казва д-р Робърт Маклийн, ревматолог от Northeast Medical Group в Ню Хейвън, Коннектикут и асоцииран клиничен професор в Медицинското училище в Йейл. „Може да е правилното нещо в много клинични ситуации, но нямаме данни, които да го твърдят със сигурност, така че не можем да го подкрепим.“

Но ревматолозите твърдят, че скъпите клинични проучвания, които АКТБ иска да види, е малко вероятно да бъдат проведени върху вече одобрени лекарства и че няма смисъл да се чака, докато пациентът страда от болезнено обостряне, преди да се лекува.

Те казват, че техният собствен опит в клиниката и многобройни наблюдателни проучвания - които не контролират ефекта на плацебо - показват, че понижаването на пикочната киселина предотвратява повтарящите се, болезнени пристъпи, които затрудняват 70 процента от пациентите с подагра и може също да предотврати трайно увреждане на костите и ставите . Те препоръчват намаляване на пикочната киселина до нива от 6 mg/dL или по-ниски, разбира се.

„Бихте ли се справили с хипертонията, без да гледате кръвното налягане?“ - попита Теркелтауб.

„Бих казал, че ревматолозите по целия свят са разстроени от насоките“, каза д-р Н. Лорънс Едуардс, дългогодишен изследовател на подагра и заместник-председател на висшето медицинско образование в Университета на Флорида, който също така консултира фармацевтични компании.

Дебатът излъчва и друг ключов въпрос, който резонира в медицинската общност: Дали парите на фармацевтичните компании влияят на решенията за лечение?

Лекарите, които приемаха ястия от производителите на лекарства, предписаха повече от техните хапчета

Terkeltaub, убеден защитник на лекарствата, е получил около 35 000 долара консултантски такси от фармацевтични компании, които произвеждат лекарства за подагра през последните години, според базата данни Open Payments, която проследява такива плащания. Много от ревматолозите, призовали за лечение на подагра с лекарства, също са получавали пари от фармацевтични компании. Например Едуардс получи около 27 000 долара през 2015 г.

Теркелтауб отхвърли опасенията за конфликт на интереси, като заяви, че е малко вероятно търговските пристрастия да са опетнили три различни групи по ревматология, които през последните години излязоха с подобни насоки за фармацевтична намеса за лечение на подагра. Други твърдят, че прогонването на всички лекари, свързани с фармацевтични компании от дебата, би означавало загуба на приноса на хора като Теркелтауб и Едуардс, които се считат за лидери в тази област.

Но проучванията показват, че лекарите, които получават обезщетение (дори под формата на евтини обяди) от фармацевтични компании, са по-склонни да предписват маркови лекарства, отколкото техните връстници. Медицинският институт призовава групите професионални лекари да ограничават подобни конфликти на интереси в който и да е панел, който изписва насоки за лечение. Повечето групи не правят това.

Американският колеж по лекари, който публикува насоките, които настояват за по-малко фармацевтична намеса, поддържа строга политика: членовете на комитета не могат да имат никакви фармацевтични връзки. Например McLean е служил като платен говорител за лекарството за подагра на Takeda Pharmaceuticals Uloric; той напусна тази работа, за да се присъедини към комитета на АКТБ, който работи по насоки за лечение.

Подаграта е процъфтяващ пазар и много фармацевтични компании бързат да получат част от нея и да спечелят лекарите. До 10 нови съединения за понижаване на нивата на пикочна киселина са в различни етапи на тестване. Неотдавнашен доклад прогнозира, че глобалният пазар на лекарства за подагра ще нарасне със 17% през следващите години, като AstraZeneca, Horizon Pharma и Takeda са водещи доставчици.

Дебатът разочарова д-р Тухина Неоги, ревматолог, епидемиолог и професор по медицина в Бостънския университет. Тя разбира добродетелите на висококачествените доказателства, но въпреки това каза, че е късогледство да се игнорира десетилетия мъдрост, която специалистите са спечелили от лечението на реални пациенти.

„Като епидемиолог бих искал да имам данни от клинични изпитвания за всеки важен клиничен въпрос“, каза Неоги. „Но при липса на това, ние все още трябва да съветваме колегите си. Не можем да оставим лекарите слепи. "

Неоги, която няма финансови конфликти с производителите на лекарства за подагра, заяви, че ще научи своите ученици за насоките на АКТБ. Но в клиниката? Тя планира да продължи да настоява пациентите да приемат лекарства за намаляване на нивата на пикочна киселина.

Хванати в средата на битката: приблизително 8 до 10 милиона американци с подагра.

„Все още има много срам. Хората ви се подиграват ”, каза Спиро Кулурис, 41-годишен родом от Монреал, който е бил диагностициран с подагра на 20 години и сега води блога GoutandYou.com.

Кулурис приемал лекарството колхицин за лечение на пристъпите си - и страдал от тежка диария като страничен ефект. Той също така промени драстично диетата си - отказа се от пържолите, бургерите, пържените картофи и от Джак Даниелс и Кокс, които толкова обичаше. Теглото му падна от 245 на 180.

Сега той е на ниски дози лекарства, сега с малко странични ефекти, яде растителна диета, която включва много малко захар или алкохол и проверява кръвта му на всеки шест месеца. Подаграта му е напълно под контрол.

Но той все още си спомня колко болезнено беше, когато болестта пламна. „Не можех да упражнявам никакъв натиск върху палеца на крака си,“ каза той. „Не можех дори да сложа чаршаф върху него.“