Д-р Ревей е директор на отдела по ревматология и клинична имунология в Тексаския университет, Център за здравни науки в Хюстън. Той е водещ изследовател и дългогодишен член на медицинския и научен консултативен съвет на SAA.

Псориатичният артрит (PsA) е възпалителен артрит, възникващ в условията на псориазис и при липса на ревматоиден фактор в кръвта. Това е едно от свързаните състояния в семейството на спондилоартрит и се проявява по различни начини, често много различни от ревматоидния артрит (RA), с които може да бъде объркан. На първо място, той обикновено включва по-малко стави от RA - всъщност той обикновено е известен като олигоартрит (т.е. включва по-малко от пет стави), въпреки че някои пациенти могат да имат повече стави. Второ, той обикновено е асиметричен в представянето си, с участието на ставата от едната страна на тялото, за разлика от RA, който обикновено е симетричен (ангажиране на двете страни на тялото). Трето, често се включват ставите в краищата на пръстите, наречени дистални интерфалангеални стави или DIP, което рядко се наблюдава при RA. Четвърто, около една пета от тези с PsA ще имат засягане на гръбначния стълб.

Според данните от NHANES 2009-2010 г. псориазисът се среща при приблизително 3% от населението на САЩ. Хората с псориазис в това проучване са имали по-голямо разпространение на болки в кръста в сравнение с хората без псориазис сред общата популация. Някои пациенти всъщност могат да развият спондилит, възпалителен артрит в гръбначния стълб, което в малцинство води до гръбначно сливане. Често се наблюдава и ентезит, който представлява възпаление в точката, където сухожилията и връзките се вкарват в костите. Ентезитът е особено често срещан около глезените и стъпалата и се нарича съответно ахилесов тендонит и плантарен фасциит. Ентезит може да се появи и около коленете, бедрата, раменете и кръста.

Друга често срещана проява на псориатичен артрит е дактилит, който всъщност е ентезит на пръстите на ръцете и краката, където засегнатата цифра се подува като наденица. Най-тежката проява на псориатичен артрит се нарича псориатичен артрит mutilans, където засегнатият крайник или цифра претърпява голямо унищожаване. По-рано се смяташе, че се среща при около 5% от пациентите с PsA, като при съвременни ефективни лечения сега се среща по-рядко. И накрая, други прояви, наблюдавани при спондилоартрит, като възпаление на окото (увеит/ирит) и възпалително заболяване на червата, също могат да се появят при тези с PsA.

Като цяло PsA се среща при 6–39% от тези с псориазис, въпреки че истинският дял е някъде в диапазона от 10 до 25%. Псориазисът обикновено предшества развитието на артрит при около 85%, въпреки че около 5-10% имат артрит, предшестващ развитието на псориазис. Тежестта на псориазиса не предсказва тежестта на артрита, но тези с по-тежко засягане на кожата са по-склонни да развият PsA. Затлъстяването също е рисков фактор за развитието на PsA.

Много е важно пациентите с PsA да бъдат идентифицирани по-рано, за да се започне лечение, за което е доказано, че значително подобрява дългосрочните резултати. Много проучвания показват, че тези с псориатичен артрит (особено тези с персистиращо активно заболяване) са склонни да имат по-лошо качество на живот, прогресивно увреждане на ставите и преждевременна смъртност. Ефективното лечение, започнато в началото на заболяването, е критично важно.

Има диагностични критерии за PsA, наречени ° СлКАТОсификация за Pсориатичен ARтирит ( КАСПАР критерии).

Диагностичните критерии на CASPAR за PsA:
лечението

През последните няколко години се наблюдават редица нови лекарства, въведени за PsA. Заедно със симптоматичните лечения, като нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), кортикостероиди и локални кортикостероидни инжекции в ставите и ентезите, съществуват „класическите“ орални малки молекули (OSM) като метотрексат, сулфасалазин, лефлуномид и циклоспорин, както и нов OSM, наречен апремиласт. Инхибиторите на туморния некротичен фактор (TNF) са на разположение от близо 20 години и включват етанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и цертолизумаб пегол. По-ново от това е лекарство, което инхибира субединицата на интерлевкин 12/23 (устекинумаб). Съвсем наскоро бяха представени инхибиторите на интерлевкин 17 (IL17), които включват секукинумаб, иксекизумаб и бродалумаб. Taylor WJ, et al. Arth Rheum 54: 2665-2673, 2006

Също така наскоро е одобрено лекарство, наречено абатацепт, което блокира молекулата CTLA4, което е много важно при възпалението, и наскоро тофацитиниб, който е инхибитор на други възпалителни молекули, а именно JAK1 и JAK3 и може да се приема през устата. Всички горепосочени лекарства, с изключение на апремиласт и инхибиторите на IL17, също се използват за лечение на ревматоиден артрит.

Последните насоки за лечение на PsA са изложени от Американския колеж по ревматология (ACR) и Националната фондация за псориазис. Голяма работа беше насочена към разработването на тези насоки. Създадени бяха отделни комисии от „експерти“ в PsA за 1) изготвяне на въпроси, насочващи лечението, на които да се обърне внимание; 2) преглед на цялата налична литература за всяко лечение и определяне на научното качество на публикуваните доказателства; и 3) гласуване на отговорите на въпросите с насоките за лечение след представяне на резултатите от прегледа на литературата. За оценка на качеството на доказателствата беше използван метод, наречен GRADE (Оценка на препоръките, оценка, разработване и оценка). Методът GRADE е използван в насоките за лечение, изложени от ACR за други ревматични заболявания, включително тези за анкилозиращ спондилит и нерадиографски аксиален спондилоартрит (където увреждането не се вижда на рентгеновите лъчи), които са създадени съвместно със спондилитната асоциация на Америка и в момента се актуализират.

Преглед на актуализираните насоки за лечение на PsA

Нека започнем с пациента с активен PsA, който се представя за лечение за първи път. Въпреки че са публикувани редица клинични изпитвания, действителните доказателства за тези лечения са с ниско до много ниско качество в тази категория според методологията GRADE, така че препоръките им са условни. Инхибиторите на TNF се препоръчват за перорални малки молекули (OSM) като метотрексат, сулфасалазин, лефлуномид, циклоспорин или апремиласт. Вместо това могат да се използват OSM, особено метотрексат, които са за предпочитане пред НСПВС и трябва да се имат предвид преди започване на IL17 инхибитори или IL17/IL23 инхибитори. IL17 инхибиторите могат да бъдат за предпочитане при тези пациенти с тежък псориазис, възникващ по едно и също време или които имат противопоказания за TNF инхибитори като застойна сърдечна недостатъчност, повтарящи се инфекции или демиелинизиращо заболяване като множествена склероза.

За тези пациенти, които имат активна PsA въпреки лечението с OSM, се препоръчва използването на инхибитор на TNF, вместо да се опита друг OSM. Отново, ако има тежък псориазис или противопоказание за използване на TNF инхибитори (както е отбелязано по-горе), се препоръчва инхибитор на IL17, вместо да отидете на IL12/23 биологичен препарат, абатацепт или тофацитиниб. Ако има противопоказание за използване на инхибитори на IL17, като активно възпалително чревно заболяване или рецидивиращи кандидозни инфекции, се препоръчва инхибитор на IL12/23 над абатацепт или тофацитиниб. Abatacept е желателен за тези с рецидивиращи инфекции по други биологични препарати. И разбира се, ако пациентът настоява да приема само перорални лекарства, тогава може да се помисли за тофацитиниб, който се приема през устата.

Отново, в по-голямата си част качеството на доказателствата беше с много ниско качество, с изключение на някои Отново, в по-голямата си част качеството на доказателствата беше с много ниско до умерено качество в някои случаи, така че тези препоръки все още са „условни . "

За тези с активен PsA, въпреки че използват TNF инхибитор, се препоръчва първо да се опита друг TNF инхибитор, преди да се опита друг OSM, IL17 инхибитор, IL12/23 инхибитор, абатацепт или тофацитиниб. Както по-горе, когато има тежък псориазис или противопоказания за използване на TNF инхибитори, тогава се препоръчва IL17. Когато те също са противопоказани или има малко псориазис, се препоръчва IL12/23 блокер над друг OSM, абатацепт или тофацитиниб. Разбира се, все още съществува въпросът, че пациентът предпочита да се придържа към перорално лекарство, като в този случай ще се обмисли тофацитиниб. Препоръките за тази категория бяха „условни“ въз основа на умереното до много ниско качество на доказателствата.

Ако пациентът има активен PsA въпреки терапията с IL17 инхибитор, тогава трябва да се използва TNF инхибитор, преди да се обмисли втори IL17 инхибитор, IL12/23 инхибитор или добавяне на метотрексат. Когато е налице тежко кожно заболяване или противопоказания за лечение с TNF, се предпочита IL12/23 инхибитор пред добавянето на втори IL17 инхибитор или метотрексат.

Ако PsA все още е активен въпреки използването на IL12/23 инхибитор, преминаването към TNF инхибитор е за предпочитане пред IL17 блокер или метотрексат. Когато инхибиторът на TNF не е желателен, само тогава инхибиторът на IL17 е следващата стъпка, за предпочитане пред добавянето на метотрексат. Както при нелекувания пациент, тези препоръки бяха „условни“ въз основа на много нискокачествени доказателства.

Разбира се, тези насоки биха били непълни, без да се обсъждат нефармакологични мерки като физиотерапия, трудова терапия, загуба на тегло, където е необходимо, упражнения (упражнения с ниско въздействие, препоръчани при упражнения с голямо въздействие) и най-вече спиране на тютюнопушенето. Тези препоръки обаче, макар и силни и не условни, се основаваха на нискокачествени доказателства, с изключение на спирането на тютюнопушенето, за които доказателствата бяха с умерено качество.

Панелът разгледа и въпроса за ваксинациите. Въпреки че качеството на доказателствата се счита за много ниско, препоръчително е да не се забавя стартирането на биологичното лекарство и че убитите ваксини могат да се използват едновременно, вместо да се забави началото на биологичния агент до дайте убитата ваксина. Ако обаче трябва да се използват живи атенюирани ваксини, тогава началото на биологичното лекарство трябва да се отложи, вместо да се дава живата ваксина и биологичното лекарство едновременно.

Основната цел на тези насоки е да подпомогнат пациентите и техните доставчици на здравни грижи при планирането на стратегия за лечение. Необходими са явно по-добри доказателства и се надявам, че текущите изследвания и клинични изпитвания ще предоставят по-силни и убедителни доказателства, които да помогнат при преразглеждането на тези насоки в бъдеще.

Пълният ръкопис ще намерите онлайн тук: