Изместване, лумбален междупрешленния диск без миелопатия

диск

Изместването на лумбален диск се отнася до изпъкване или херния на пулпозното ядро, на диска, подобен на възглавница, почиващ между всеки два от петте лумбални прешлени (прешлени L1 до L5) в долната част на гръбначния стълб. Междупрешленният диск се състои от външен пръстен (annulus fibrosus), направен от слоеве колаген, който заобикаля и съдържа вътрешен гелоподобен материал (nucleus pulposus). Междупрешленният диск, заедно с фасетните стави в задната част на движещия сегмент, създаден от две гръбначни тела, позволява движение на сегмента.

Изместването описва пулпозното ядро, което прокарва пръстена и деформира диска. Добре локализираната деформация на диска също се нарича издатина или херния. Това се различава от „изпъкналия“ диск, който концентрично описва деформацията на пръстена. Дискова херния обикновено се появява от едната страна на средната линия в задната част на диска.

Дисковите хернии са най-често в долните нива на лумбалния отдел на гръбначния стълб (L4-L5 и L5-S1). Симптомите могат да започнат, тъй като болките в гърба и краката, свързани със специфична травма, или индивидът може да е имал предишни епизоди на болки в гърба в продължение на месеци или години, преди да се развие болка в крака.

Дегенерацията на диска се случва със стареенето на гръбначния стълб. Дисковите хернии могат да възникнат по време на дегенеративния процес, на етапи: (1) десикация, при която свързаните с възрастта промени в колагена, образуващ ядрото пулпус, карат диска да губи вода и да отслабва, без разкъсване. На този етап най-вероятно има пръстеновидни пукнатини или разкъсвания, които нарушават целостта на пръстена и дискът може да изглежда изпъкнал при образни изследвания; (2) пролапс (изпъкналост, херния), при който ядрото изтласква слоевете на пръстена, но остава задържано от най-външните слоеве, причинявайки локализирана деформация на диска, която може да се издава в гръбначния канал; (3) екструзия, при която гелоподобното ядро ​​pulposus излиза от околната пръстеновидна фиброза; и (4) секвестрация, при която екструдираният гелоподобен материал губи контакт с дисковия си произход и се секвестира в гръбначния канал.

Дисковите хернии могат да причинят болки в кръста; обаче, когато дисковата херния причинява разтягане или възпаление на надлежащ нервен корен, това може също да причини болка в краката или изтръпване и изтръпване и дори слабост в разпределението на нервния корен. Също така е възможно да има асимптоматично изпъкване на диска, изпъкналост или херния, тъй като не всички дискови хернии причиняват дразнене на съседния гръбначен нерв.

Хернията на лумбалния диск е свързана с дегенеративни промени, свързани с нормалното стареене. Лицето може да е в състояние да идентифицира ускоряващо събитие или травма; обаче не е необходима травма, за да възникне дискова херния. Дегенеративни промени в дисковете, включително дискови хернии, често се наблюдават при образна диагностика; тези открития обаче може да не са свързани със симптоми на болка в гърба.

Честота и разпространение: Около 85% от хората ще изпитват болки в кръста през целия си живот (Hills). Херния на лумбални дискове, която води до симптоматичен ишиас, се среща при 1% до 10% от населението (Болдуин).

Причинна връзка и известни рискови фактори

Повишеният риск от дискова херния е свързан с тютюнопушене, липса на упражнения, лошо хранене, повтарящ се стрес, претърпян в професията на индивида, лошо психично здраве, стареене, бременност, лоша стойка и неправилна телесна механика. Идентифицирани са и няколко генетични дефекта, които значително увеличават риска от херния на лумбалния диск.

Изместването на лумбалния диск се среща най-често при лица на възраст между 30 и 50 години.

Диагноза

История: Индивидът може да съобщи за появата на симптоми с травма като падане, изкривяване, удар в гръбначния стълб или напрежение в резултат на повдигане или симптомите могат да се развият без анамнеза за травма. Болката в долната част на гърба е често срещан ранен симптом на херния лумбален диск. Болката може да излъчва от гърба към сакроилиачната област и седалището и надолу по задната част на бедрото и прасеца. Радикуларната болка, съответстваща на дразнене на нервния корен, често се простира под коляното в ходилото (ишиас). Централната дискова херния е по-рядка и може да причини болки в кръста, без да излъчва болка в крака.

Индивидът може да съобщи, че болката се влошава при седене, изправяне, ходене или сгъване и се облекчава чрез легнало положение, когато коленете са свити и подпрени. Кашлицата или кихането също могат да влошат болката. Хората могат да съобщават за изтръпване (загуба на сензор) над бедрото, крака или стъпалото. Някои хора съобщават за усещане на иглички (парестезия) в засегнатия долен крайник. Местоположението на болката в краката и изтръпването на краката помага да се установи кой нервен корен е включен.

Рядко някои хора съобщават за болка в гърба, краката и изтръпване в перинеума, с нарушения във функцията на червата или пикочния мехур (сфинктерна инконтиненция), показващи масивна дискова херния или екструзия. При това състояние множествените нервни корени, двустранно, се компресират, причинявайки синдром на кауда еквина, който е хирургична спешност.

Физически преглед: Изследването на индивида в изправено положение може да разкрие изравняване на нормалната кривина (лордоза) на лумбалната област на гърба, леко огъване на тазобедрената става и коляното и склонност на индивида да избягва натоварване на засегнатия крак при ходене (анталгична походка) ако е налице радикулопатия. Физическите находки варират в зависимост от острата срещу хроничната болка в гърба и дисковата херния; например, параспинален спазъм може да присъства при остри състояния, но да намалее значително, тъй като острото състояние отшумява. Лекарят ще окаже натиск върху гръбначния стълб (палпация) и ще почука върху засегнатата област (перкусия). Движението на гръбначния стълб обикновено ще бъде намалено, ако е настъпила дискова херния. Ще се извърши изследване на дълбоките рефлекси на сухожилията. Рефлексът на релефа на глезена или рефлексът на коляното се намалява, когато хернията на лумбалния диск компресира съответно нервния корен S1 или L3 или L4 нервния корен.

Тестове: ЯМР се счита за най-полезната образна форма за диагностика на херния на лумбален диск, въпреки че миелографията, последвана от подобрено CT сканиране, може да бъде полезна за визуализиране на фини лезии. Нормалните (асимптоматични) индивиди често имат констатации на дискови хернии при ядрено-магнитен резонанс или компютърна томография и резултатите от образно изследване трябва да корелират точно със синдрома на клиничния нервен корен, за да бъдат значими. Рентгеновите лъчи обикновено са полезни при съмнение за травма и могат да се използват за изключване на гръбначна деформация или други структурни лезии. Може да се извършат изследвания на електромиография и нервна проводимост, за да се провери конкретният засегнат нервен корен. В съмнителни случаи тези проучвания могат да потвърдят, че въпреки анатомичните промени на диска при ЯМР или миелография, няма данни за физиологично засягане на нервния корен.

Лечение

Въз основа на клинично подозрение за дискова херния, първоначално се препоръчва консервативно лечение, което може да варира от обикновена почивка до сложни тягови устройства, освен когато са налице признаци на тежка или прогресивна нервна компресия (радикулопатия). Индивидът е инструктиран да избягва утежняващи дейности като тежко повдигане, огъване, усукване или продължително седене. През деня може да се носи корсет, за да се осигури подкрепа. За облекчаване на болката и възпалението лечението може да включва нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и, ако болката е силна, наркотик или антиконвулсант за неговите аналгетични ефекти. Мускулните релаксанти често се предписват за техните седативни ефекти. Други лечения като лед, топлина, масаж и ултразвукова терапия могат да помогнат за облекчаване на болката и мускулния спазъм.

Тъй като симптомите отшумяват, се препоръчва увеличаване на активността, включително физическа терапия и/или програма за домашни упражнения за укрепване на долната част на гърба и коремните мускули и подобряване на аеробния капацитет (ходене). Индивидумът може да посещава „обратно училище“, за да научи правилна стойка и механика на тялото. Много индивиди се възстановяват напълно; обаче рецидиви на болки в гърба и ишиас са чести. Следователно мерките за превенция и поддръжка като упражнения и правилна механика на тялото могат да продължат за неопределено време.

Ако след 4 до 6 седмици лечение се наблюдава малко или никакво подобрение и ако болката е силна и изтощителна, е подходяща по-нататъшна оценка. Ако все още не са проведени образни изследвания, са показани ЯМР или КТ/миелограма.

Хората, които имат болка в краката (радикуларна болка) като преобладаващ симптом, могат да получат облекчение чрез прилагането на епидурални кортикостероидни инжекции. Ако неоперативните мерки са неуспешни при облекчаване на симптомите на индивида, може да се обмисли операция, състояща се от ламинектомия и изрязване на диска или минимално инвазивна ексцизия на диска. Правилният подбор на пациента е ключът към благоприятните хирургични резултати, а добрите резултати са по-силно свързани с корелацията между клиничните находки на радикулопатия и образни изследвания. Хернията на централния диск обикновено се проявява с болки в кръста и без радикуларни оплаквания; те рядко се възползват от лумбална ламинектомия и дисцектомия. Хората, които имат постоянна болка в гърба като преобладаващ симптом, обикновено не се възползват от операция, предназначена за дискова херния (дисцектомия). Хората с хронична болка в кръста могат да се възползват от програма за рехабилитация и/или управление на болката.

Спешна ексцизия на диска (дисцектомия) е показана при пациент със синдром на cauda equina, който се проявява с двустранна силна болка в краката, анестезия на седлото и инконтиненция на червата и/или пикочния мехур. Хирургията е показана и при индивида с прогресивна мускулна слабост; силна едностранна болка в крака с обективни признаци на компресия на нервен корен (признаци на напрежение на нервите и/или загуба на неврологична функция), която не се е подобрила по време на адекватно изпитване на консервативно лечение, с образно изследване, което корелира с клиничните находки за компресия на нервния корен; или повтарящи се епизоди на силна болка в крака с обективни признаци на компресия на нервния корен и съответстващ дефект при образни изследвания. Микродискектомията или минимално инвазивната дискектомия са алтернативни процедури, които могат да се извършват амбулаторно и могат да имат по-кратки периоди на възстановяване. Показанията за тези процедури обаче са същите като показанията за открита ламинектомия.

Прогноза

По-малко от 20% от хората стават хирургически кандидати, а дисцектомията дава добри или отлични резултати при 80% до 90% от хората (Ellenberg; Canale). До 90% от хернията на лумбалния диск се подобряват без операция. В повечето случаи хернията се резорбира. Дори хернията да остане, симптомите често отшумяват. Рецидив, дори след дискектомия, се отчита при 3% до 7% от хората (Canale).

Рехабилитация

Хората, които изпитват изместване в един от лумбалните междупрешленни дискове, могат да се възползват от кратък курс на рехабилитация.

Протоколът за терапия ще се фокусира върху намаляването на болката, както и върху възвръщането на подвижността и силата в конкретния регион на гръбначния стълб. Програмата за терапия ще включва инструкции в програма за домашни упражнения, която се фокусира върху подравняване на позата, правилна механика на тялото, издръжливост на тялото и сила на тялото. Влажната топлина или електрическа стимулация може да се използва за контролиране на болката, за да се насърчи активността и напредъка с програмата за упражнения.

Програмата за упражнения трябва да съчетава координация, аеробна подготовка и упражнения за гъвкавост (Danielsen). Кратък курс на управление на когнитивната болка може да бъде от полза за лица, които изпитват психологически стрес или липса на подобрение при лечение. Ергономичната оценка с модификации може да позволи на индивида да намали риска от повторно нараняване, докато продължава или се връща на работа. Професионалните услуги трябва да бъдат достъпни за лица, които не могат да се върнат към предишната си длъжност или нямат работа, на която да се върнат.

Усложнения

Влошаването на състоянието може да доведе до натиск върху гръбначния мозък (L1 до L2 дискове), както и върху нервните корени (долни дискове) и може да доведе до дегенеративна радикулопатия и синдром на хронична болка в гърба. Рядко големите дискови хернии могат да доведат до синдром на cauda equina при 0,2% от индивидите (Henriques). Усложненията на дисектомията могат да включват тромбоемболия и инфекция или, рядко, разкъсване на основните кръвоносни съдове. Най-сериозното усложнение на разкъсването на пръстеновидната фиброза е вътрешното изтичане на гръбначна течност.