Изследване на хормони: Кога да се използва серум, слюнка и урина

  • Хормони
| Pushpa Larsen ND, Michael Kaplan ND, Leah Alvarado ND и Mi-Jung Lee ND, LAc

От: Pushpa Larsen ND, Michael Kaplan ND, Leah Alvarado ND и Mi-Jung Lee ND, LAc

кога

Традиционно всички хормонални тестове се извършват чрез серум, но в наши дни е възможно да се използват серум, слюнка и урина за оценка на широк спектър от хормони. Всяка от тези методологии има предимства и ограничения и всяка има най-доброто използване. Понякога ще е необходима комбинация от тестове, за да ви предостави най-пълната информация.

Серум

Тестовете на хормони в серума отдавна са приети от конвенционалната медицинска общност като стандарт за измерване на хормони. Предимството му е, че е относително проста колекция, изискваща малко участие на пациента, и има много добре установени референтни диапазони. Серумът е идеален за тестване на пептидни хормони като FSH, LH, пролактин, инсулин на гладно и хормони на щитовидната жлеза, включително Reverse T3, както и антитела на щитовидната жлеза. Използва се също за измерване на глобулин, свързващ половия хормон (SHBG) и по-рядко глобулин, свързващ кортизол (CBG). За половите хормони серумното тестване има по-ограничена полезност. Причините за това са няколко. За повечето полови хормони в серума не се прави разлика между свързан и свободен хормон. Съобщава се за естрадиол, естрон, естриол и прогестерон, тъй като тестовете за общ хормон и свободни хормони не са често достъпни. Това може да доведе до подвеждащи резултати, при които нивата на хормоните изглеждат нормални или дори високо нормални поради изобилието на свързан хормон. Ако обаче нивото на свободния хормон е ниско, пациентът може да има функционален дефицит дори при нормално ниво на общия хормон. Серумният тестостерон е изключение, тъй като той обикновено се предлага както като общ, така и като свободен и следователно може да бъде полезен при оценката на хормоналния баланс.

Друго ограничение на тестовете за серумни хормони е „моментната снимка“ на едноточковото изследване. Тъй като хормоните се секретират по пулсиращ начин през деня (и през нощта), е трудно да се разбере дали нивата в серума представляват връх, долина или нещо между тях. 1-2 Това също представлява трудност при наблюдение на лечението, тъй като не е възможно да се разбере дали днешният тест е съставен в подобна точка на хормонална секреция като предишен тест.

Естрадиолът (Е2) е женският хормон, който се измерва най-често в серума, въпреки че естронът (Е1) също се предлага от много лаборатории. Изследването на серумен естриол (E3) обаче не се извършва рутинно. Е3 е важен естроген, обикновено считан за защитен, тъй като се свързва с естрогенния рецептор бета (ERb) 3, за който се разбира, че увеличава диференциацията и намалява диференциацията на клетките. 4-5

Мониторингът на добавянето на прогестерон в серума също създава проблем. Трансдермалният прогестерон повишава серумните нива на прогестерон по статистически значим начин, но степента на промяната е доста малка 6, което може да доведе до прекомерно дозиране на прогестерон, тъй като практикуващите се стремят да постигнат терапевтични нива.

И накрая, изследването на серумни хормони обикновено не позволява измерване на естроген, андроген и надбъбречни метаболити, което може да предостави богата информация, която да помогне на практикуващия да разбере състоянието на пациента си и да помогне за насочване и прецизиране на възможностите за лечение.

Слюнка

През последното десетилетие и половина тестването на слюнка придоби популярност сред практикуващите функционална медицина. Предимството на слюнката е, че е неинвазивна, както и че е достъпна за лекари като лекари натуропати, хиропрактици и акупунктури, които могат да практикуват в държави, където не са лицензирани да поръчват кръвни тестове или да вземат кръв. Събирането на слюнка също така позволява многократно събиране за период от ден или месец, което може да помогне за изясняване на ненормални хормонални модели, като например съкратена лутеална фаза. Въпреки че теоретично това може да се направи със серумен тест, това би било логично тромаво.

Слюнката се използва най-добре за оценка на баланса и потока на естрогените и прогестерона при жени, които все още имат менструален цикъл. Може да се използва и за оценка на моделите на секреция на кортизол, като се вземат множество проби в продължение на един ден и вечер. Тестът за слюнка измерва свободния хормон и неговата многоточкова гъвкавост го прави по-добра мярка от серума за оценка на не-допълнения хормонален статус. Друга нова употреба на тестове за хормон на слюнката е по време на бременност: слюнченият естриол скочи около две седмици преди началото на раждането и може да се използва за идентифициране на жени, които са изложени на риск от преждевременно раждане.

Производството на слюнка е трудно за някои пациенти и има множество ограничения по отношение на храненето, пиенето, дъвченето на венците, гримът, локалното приложение и измиването на зъбите, които трябва да се спазват, за да се получи използваем образец. Микроувреждането от миенето на зъбите може да доведе до повишени нива на тестостерон в слюнката до един час след миене, дори при липса на видими признаци на кървене, като „розова четка за зъби“ .10 Слюнката може да се използва само за оценка на стероидни хормони. Пептидни хормони, като хормон на растежа и щитовидната жлеза не са налични. Докато всички естрадиол, естрон и естриол, прогестерон, тестостерон, DHEA и кортизол са налични, в зависимост от лабораторията, метаболитите на стероидните хормони не се измерват в слюнката, ограничавайки полезността му при оценка на метаболизма на хормоните.

Измерванията на слюнката са силно повлияни от употребата на екзогенни хормони.11-12 Трансдермалният прогестерон и тестостеронът, в частност, могат да доведат до надфизиологични нива при тестване на слюнка, но изглежда, че цялото използване на екзогенен хормон до известна степен изкривява резултатите. Поради това пациентите са инструктирани да преустановят употребата на хормони за период между 12-36 часа преди събирането, в зависимост от хормоналния препарат. Това може да създаде проблеми за практикуващите, които искат да наблюдават хормоналната терапия. Естрогенът например измива системата почти изцяло за 20 часа и пада значително в рамките на 12 часа. 13

Събирането на слюнка, подобно на кръвта, е едноточково събиране. Въпреки че кортизолът може да се събира в множество точки, половите хормони се измерват от една сутрешна колекция. Точно както при серумните тестове, една точка за събиране не отчита индивидуалните вариации и може да улови връх или долина в хормоналната секреция - или може би пик за един хормон и долина за друг.

Урина

Измерването на хормоните в урината е по-рядко срещано в клиничната практика от серума или слюнката, но въпреки това е доста често при изследванията. 24-часовото събиране на урина е предпочитаният метод за тестване на хормони, които се секретират през нощта и по време на дълбок сън, като хормон на растежа14 и мелатонин15, и е най-икономичният и надежден начин за оценка на метаболитите на стероидните хормони. Този метод набира популярност сред практикуващите интегратори, откакто е въведен в клиничната практика от д-р Джонатан Райт в началото на 80-те години.

Не всички методи за изследване на хормона на урината са равни. Серийното събиране на урина с една точка не отчита индивидуалните разлики в секрецията на хормони, особено при пациенти с нетрадиционни графици, като работници на смени. Двадесет и четиричасовото събиране на урина отчита целия ден и нощта на хормоналната секреция. Това елиминира възможността за фалшиво повишени или понижени нива, които могат да бъдат получени, когато събирането на единична точка се случи в пик или долина на отделителния цикъл на индивида.

Точно както едноточковото и 24-часовото събиране са различни, не всички технически методи за анализ на урината са еднакво точни. Силно усъвършенстваната газова хроматография (GC), работеща в тандем с масова спектрометрия (MS), се появява като метод, спрямо който се измерват всички останали методи.

Анализите на урината измерват несвързания хормон, отразяващ този, който е бионаличен. Използването на 24-часови профили на хормона в урината в клиничната практика установи, че тези профили корелират добре със симптомите, съобщени от пациентите на въпросниците за хормонални симптоми. По същия начин добавянето с екзогенни хормони или други лечения и подобряването на симптомите се отразява в стойностите, наблюдавани при последващи тестове.

Важно предимство на 24-часовото събиране на хормони в урината е способността да се измерват хормоналните метаболити. Това е най-важно при оценка на адекватността и безопасността на екзогенните добавки на естроген и при оценка на надбъбречната функция. Добре установено е, че някои естрогенни метаболити са „добри“ естрогени, имащи защитен ефект върху чувствителните към естроген тъкани. Известно е, че други метаболити имат повече канцерогенни ефекти

Полезността на измерването на метаболитите на естрогена е във фокуса на много скорошно внимание. Проучвания от 2012 и 2013 г. 19-20 (проспективно проучване за контрол на случая и ретроспективно проучване за контрол на случаите) разкриват нови данни, които установяват статистически значима връзка между метаболитите на естрогенния път на 2-хидроксилиране и по-ниския риск от рак на гърдата. Тези проучвания са фокусирани върху жени в постменопауза, които не приемат хормонозаместители. До момента няма проучвания, които да изследват съотношенията на естрогенните метаболити при жени в менопауза, докато едновременно приемат хормонозаместваща терапия, има основание, че добавените нива на родителски естрогени ще направят естрогенните метаболитни анализи важен тест за тази популационна група.

Метаболизмът на естрогена също е пластичен, като лесно се променя с добавки като Diindolmethane (DIM), Indol-3-Carbinol (I3C), метилирани B-витамини и магнезий. 21-23 Възможността да се оцени относителният баланс на защитните естрогени спрямо потенциално вредните естрогени и да се видят ефектите от лечебните интервенции е безценна за клинициста, работещ за максимизиране на качеството на живот, като същевременно предпазва от вредни ефекти. Тъй като 24-часовите профили на хормона на урината измерват както фаза 1, така и фаза 2 чернодробни метаболити на естроген, тези профили също предлагат поглед върху чернодробната функция и могат да предложат допълнителни пътища за лечение.

Двадесет и четиричасовите хормонални панели са отлични за оценка на здравето и функцията на надбъбречните жлези. В допълнение към измерването на DHEA и кортизола, пълен панел измерва и кортизон (формата на съхранение на кортизол) и няколко важни метаболита на кортизол и кортизон, както и алдостерон и други минералокортикоиди. Важността на измерването на тези метаболити може да се види при стресиран пациент с нормален или високо нормален кортизол. Кортизолът и кортизоновите метаболити могат да сочат към намаляване на ежедневното производство на кортизол, което сигнализира за надбъбречна недостатъчност. Съотношението на кортизол и кортизон е друг важен индикатор за надбъбречната функция, както и минералокортикоидите: ниските минералокортикоиди са ясен индикатор за хронична надбъбречна умора и са отличен маркер за проследяване на възстановяването на надбъбречната жлеза при лечение. 24-25

Резултатите от двадесет и четири часови хормони на урината могат да бъдат променени при пациенти със значително чернодробно или бъбречно заболяване. Дехидратацията или прекомерният прием на течности също могат да повлияят на резултатите. Както при всички други методи за тестване, неидентичните хормонални вещества не се измерват. 24-часовото събиране на урина не позволява изясняване на дневния модел на кортизол. Клинично е наблюдавано обаче, че повишеният кортизол и кортизон в 24-часовия панел на урината може да са свързани с пиковете на кортизола през нощта. Някои практикуващи изразиха загриженост относно удобството на 24-часовото събиране на урина, но всички методи имат своите предизвикателства. 24-часовите уринови хормонални панели съдържат богата информация и могат да изглеждат поразителни. Една добра лаборатория ще разполага с експерти с клиничен опит, които да ви помогнат да извлечете максимума от резултатите си.

И така обратно нашия теоретичен пациент. Кой е най-добрият начин да я доработим? Нека започнем с преглед на нейните симптоми и DDx. Тя е на 52 години, с нередовни, понякога обилни менструални периоди, леки горещи вълни, оредяваща коса и някакво централно наддаване на тегло. Тя се чувства уморена и изгорена, има зает и стресиращ живот, вероятно не спи достатъчно и губи сексуалното си желание. Тя има фамилна анамнеза, която предполага известен повишен риск от рак на гърдата и по-силен риск от остеопороза. Тя не е ходила на лекар от няколко години, тъй като се е чувствала добре и е била заета да отглежда дъщерите си. Поради централното наддаване на тегло, струва си да се определи дали тя има някаква ранна инсулинова резистентност. Таблица 1 очертава обосновка за избор на подходящи лабораторни изследвания.

За най-пълна оценка на хормоналната функция идеалната комбинация от тестове ще бъде задълбочен 24-часов профил на хормона на урината, 4-точков слюнен кортизол, серумен щитовиден панел и серумни FSH и LH. FSH и LH не са абсолютно необходими. Допълнителна обработка, подходяща за DDX, ще бъде CBC, серумен Fe, TIBC, феритин, цялостен метаболитен панел, Hgb1C, инсулин на гладно и изходен DEXA.

Изследването на серум, слюнка и урина може да даде важна представа за хормоналния статус на пациента. Всеки от тях има набор от клинични силни страни и ограничения, така че понякога комбинация от методологии за тестване може да бъде подходяща. Множество методи за тестване не винаги могат да бъдат практични, предвид финансовите или застрахователните ограничения. Въпреки това, добре подбраната поредица от лабораторни оценки може да играе критична роля при определянето на приоритетите и избора между възможностите за лечение.

Препратки

1. Brambilla DJ et al. Индивидуална промяна в нивата на серумен тестостерон и други репродуктивни и надбъбречни хормони при мъжете. Clin Endocrinol (Oxf). 2007; 67: 853-862

2. Plymate SR et al. Денонощна вариация в тестостерона, глобулин, свързващ половите хормони, и изчисления тестостерон, свързващ глобулин, свързващ не-полови хормони, при здрави млади и възрастни мъже J Androl. 1989. 10: 366-371

3. Mishra RG et al. Метаболитните лиганди на естрогенния рецептор-бета намаляват хиперреактивността на приматите. Am J физиол. 2006; 290 (1): H295-303.

4. Maehle BO, et al. Естроген рецептор бета - независим прогностичен маркер при естроген рецептор алфа и прогестерон рецептор положителен рак на гърдата? APMIS. 2009. Септември; 117 (9): 644-50.

5. Иманов О. и др. Естрогенни рецептори в здравето и болестите. Biol Reproduct. 2005. 73 (5): 866-71.

6. Elshafie M. et al. Трансдермален естествен прогестеронов крем за жени в постменопауза: противоречиви данни и сложна фармакокинетика. J Obstet Gynecol. 2007. 27 (7) 655-9.

7. McGregor JA. и др. Слюнченият естриол като оценка на риска за преждевременно раждане: Проспективно проучване. Am J Obstet Gynecol. 1995. октомври; 173 (4): 1337-42.

8. McGregor JA. и др. Дневни вариации в нивото на естриол в слюнката по време на бременност: Пилотно проучване. Am J Obstet Gynecol. 1999. януари; 180 (1 pt3): S223-5.

9. Хайне РП. и др. Сериен слюнчен естриол за откриване на повишен риск от преждевременно раждане. Акушер гинекол. 2000. Октомври; 96 (4): 490-7.

10. Грейнджър DA. и др. „Проблемът“ със слюнчения тестостерон. Психоневроендокринология. 2004 ноември; 29 (10): 1229-40.

11. O’Leary P. et al. Слюнчените, но не серумните или пикочните нива на прогестерон се повишават след локално приложение на прогестеронов крем при жени преди и след менопаузата. Clin Endocrinol. 2000. 53 (5): 615-20.

12. Луис JG. и др. Внимание при използването на измервания на слюнка за проследяване на абсорбцията на прогестерон от трансдермални кремове при жени в постменопауза. Maturitas. 2002. 41 (1): 1-6.

13. Ginsberg ES. и др. Полуживот на естрадиол при жени в менопауза. Gynecol Obstet Invest. 1998; 45 (1): 45-8.

14. Hirohata T. et al. Нивото на хормона на растежния хормон и инсулиноподобният растежен фактор-1 стандартно отклонение (IGF-SDS) могат да дискриминират възрастните пациенти с тежък дефицит на растежен хормон. Endocrine J. 2013. 60 (3): 369-73.

15. Kovacs J et al. Измерване на мелатонин в урината: полезен инструмент за мониторинг на серумния мелатонин след пероралното му приложение. J Clin Endocrinol Metab. 2000. 85 (2): 666-70.

16. Stanczyk FZ и сътр. Стандартизация на тестовете за стероидни хормони: Защо, как и кога? Рак Епидемиол Биомаркери Пред. 2007. Септември; 16 (9): 1713-9.

17. Брадлоу HL. и др. 2-хидроксиестроген: „добрият“ естроген. J Ендокринол. 1996 септември; 150. Suppl: S259-65.

18. Saeed M, et al. Образуване на детуриращи N3Adenine и N7Guanine адукти от MCF-10F клетки, култивирани в присъствието на 4-хидроксиестрадиол. Международна J. Рак. 2007 г., 15 април; 120 (8): 1821–4.

19. Fuhrman BJ. и др. Метаболизъм на естрогена и риск от рак на гърдата при жени в менопауза. J Natl Cancer Inst. 2012. 22 февруари; 104 (4): 326-39.

20. Falk RT. и др. Връзка на серумните естрогени и естрогенните метаболити с рака на гърдата в постменопауза: вложено проучване на случая и контрол. Рак на гърдата Res. 2013. 22 април; 15 (2): R34.

21. Далесандри КМ. и др. Пилотно проучване: Ефект на 3,3’-дииндолиметановите добавки върху метаболитите на уринарния хормон при жени в постменопауза с анамнеза за ранен стадий на рак на гърдата. Хранене и рак. 2004. 50 (2): 161-7.

22. Anderson et al. Хранене и епигенетика: взаимодействие на диетични донори на метил, метаболизъм с един въглерод и метилиране на ДНК. J Nutr Biochem. 2012 август; 23 (8): 853-9.

24. Tomlinson J. et al. 11β-хидроксистероидна дехидрогеназа тип 1: Тъканно специфичен регулатор на глюкокортикоидния отговор. Ендокринни прегледи. 2004. 25 (5); 831-866.

25. Jerjes WK, Taylor NF, Peters TJ, Wessely S, Cleare AJ. Екскреция на кортизол в урината и кортизол метаболит при синдром на хронична умора. Психосом. Med. 2006; 68 (4): 578–82.

26. Lotinun S. et al. Тъканни селективни ефекти на непрекъснатото освобождаване на 2-хидроксиестрон и 16алфа-хидроксиестрон върху костите, матката и млечната жлеза при растящи плъхове с овариектомия. J Ендокринол. 2001. 170 (1): 165-74.

27. Василиади Д. и сътр. Повишена активност на 5 алфа-редуктаза и адренокортикално шофиране при жени със синдром на поликистозните яйчници. J Clin Endocrinol Metab. 2009. 94 (9): 3558-66.

28. Baisier WV. и др. Тиреоидна недостатъчност. Измерването на TSH единственият диагностичен инструмент ли е? J Nutr Environment Med. 2000. 10: 105-113.

29. Hoshiro M. et al. Цялостно проучване на метаболитите на кортизола в урината при пациенти с хипертиреоидна и хипотиреоидна жлеза. Clin Endocrinol. 2006. 64 (1): 37-45.

30. Танияма М. и сътр. Метаболити на кортизол в урината при оценка на периферното действие на тиреоидния хормон: приложение за диагностика на резистентност към тиреоиден хормон. Щитовидна жлеза. 1993. 3 (3): 229-33.