Ранс К. Селън, д-р DVM, д-р, DACVIM

Д-р Ранс Селън е доцент по медицина на малки животни в Колежа по ветеринарна медицина към Вашингтонския държавен университет. Той получава докторска степен през 1995 г. по имунология в Университета на Северна Каролина и докторска степен по медицина през 1987 г. в Тексаския университет A&M.

язва

Стомахът играе ключова първоначална роля в храносмилането чрез неговите смесителни действия и чрез секрецията на стомашна киселина и пепсин, които са важни за активирането на ключовите храносмилателни ензими.

Стомахът играе ключова първоначална роля в храносмилането чрез действията му на смесване и чрез секрецията на стомашна киселина и пепсин, които са важни за активирането на ключовите храносмилателни ензими. Стомашният епител е забележително устойчив на вредните ефекти на ниското рН поради наличието на редица защитни сили, които предотвратяват киселинно-причинено нараняване. Ако обаче секрецията на стомашна киселина се увеличи до степен, че защитните сили са претоварени и/или има разрушаване или загуба на тези защитни сили, може да се развие стомашна язва.

Секреция на стомашна киселина

Секрецията на стомашната киселина се контролира от централните и периферните неврологични и хормонални стимули. Периферно важните медиатори на секрецията на стомашна киселина са ацетилхолин, гастрин и хистамин. Гастринът се освобождава от G клетки в антралната лигавица, а хистаминът се секретира от ентерохромафиновите клетки в стомашните жлези. Гастринът и ацетилхолинът стимулират освобождаването на хистамин от ентерохромафиновите клетки, а хистаминът от своя страна стимулира киселинната секреция, когато се свързва с Н2 рецепторите на париеталните клетки на стомашните жлези. Последният етап в секрецията на стомашната киселина е мобилизирането на протонната помпа към апикалната повърхност на париеталната клетка, така че помпата да може да обменя K + йон за H + йон, който да се секретира в лумена на стомашната жлеза. Интрагастралното рН може да достигне до 2, изключително кисела среда.

Лекарства, използвани за лечение на стомашни язви

Защитни фактори

Основните защитни сили на стомашната лигавица са адекватен кръвен поток, слуз/бикарбонатен слой и епителни клетки, които могат бързо да се разпространят, за да покрият дефекти в лигавицата. Локално синтезирани простагландини, предимно PGE2, поддържат много от тези защитни сили. Кръвният поток на лигавицата се поддържа чрез адекватни концентрации на PGE2. Анатомията на капилярното легло на лигавицата насърчава доставянето на HCO3 - йон, генериран по време на производството на киселина, до капилярите под повърхностния епител, където те могат да бъдат неутрализирани всички протони, които са се разпръснали обратно към епителната повърхност. Секрецията на слуз също се насърчава от PGE2. Самият слузен слой има градиент на рН, като най-високото (най-основното) рН е разположено на епителната повърхност. Клетките на стомашния епител са способни да променят формата си, за да станат по-плоски и по-широко разпространени, за да покрият бързо всички повърхностни дефекти на епителния слой, процес, известен като възстановяване. Стомашните епителни клетки също могат, под правилните стимули (растежни фактори, цитокини, възпалителни медиатори), да претърпят бърза пролиферация, за да запълнят по-големи пробиви като язви в епителната бариера.

Патогенеза на стомашна язва

Стомашните язви се развиват, когато има излишък от вредни вещества, предимно киселина и пепсин, или има нарушение на местната защитна сила. Повечето причини за язви при кучета и котки отразяват един или и двата от тези патофизиологични процеси. Болестите, за които е известно, че повишават секрецията на производство на стомашна киселина, често го правят като последица от увеличаване на гастрина или хистамина. Примерите за първата включват бъбречна недостатъчност (остра или хронична) и гастриноми. Туморите на мастните клетки предразполагат към стомашни язви като последица от повишените циркулиращи концентрации на хистамин. Изследванията на кучета с тумори на мастоцити са документирали повишени концентрации на хистамин в кръвта в сравнение с нормалните кучета. Неотдавнашно проучване на стомашни язви при котки установи, че системните тумори на мастоцитите са най-честата причина за язви в тази изследвана популация.

Клинични признаци и физически преглед

Клинична патология

Няма патогномонични клинични патологични аномалии, наблюдавани при пациенти със стомашни язви, но няколко такива, които могат да бъдат много сугестивни при пациент с други подкрепящи исторически и физически изследвания. Анемия, която може да бъде регенеративна или нерегенеративна, ще се наблюдава при някои животни. Някои пациенти могат да имат микроцитоза и хипохромазия (нито очевидни без индекси или изследване на кръвна мазка), със или без анемия, предполагаща недостиг на желязо, ако е имало хронично стомашно кървене. Възможни са възпалителни левкограми, отразяващи възпалението, което често придружава язви. Номерата на тромбоцитите обикновено са нормални, но могат да варират в зависимост от основната причина за язви; хроничните язви могат да бъдат свързани с тромбоцитоза.

Аномалиите в серумната биохимия ще бъдат променливи и понякога отразяват основната причина и тежестта на стомашната язва. Повишаване на активността на чернодробните ензими и отклонения в индиректните показатели на чернодробната функция (намаления в един или повече от албумин, холестерол, BUN и глюкоза) могат да се наблюдават при пациенти с язви, приписани на чернодробно заболяване; холестатичните чернодробни заболявания могат да бъдат придружени от хиперхолестеролемия. Концентрациите на албумин и глобулин могат да бъдат намалени в резултат на интралуминално кървене, а при някои пациенти може да се наблюдава увеличаване на BUN без повишаване на креатинина при мащабен стомашен кръвоизлив. Резултатите от изследването на урината не показват открито наличие на язва, но може да е важно, за да се изключат причините за пикочните пътища или принос към анемия или хипоалбуминемия; резултатите от изследване на урината също могат да предполагат наличието на чернодробно заболяване (напр. ниско специфично тегло на урината и биуратни кристали). Пациенти със съмнения или потвърдени стомашни язви без друг идентифициран рисков фактор могат да бъдат кандидати за измерване на серумните концентрации на гастрин на гладно, за да се изключат гастриномите.

Пациентите със стомашни язви могат да имат хронична, нискокачествена кръвозагуба, която не е очевидна. За пациенти, които нямат явни признаци на стомашно-чревно кървене, но за които се подозира, че кървенето е причина за анемия или микроцитоза, фекален окултен кръвен тест може да помогне за потвърждаване на чревния тракт като място на загуба на кръв. За производството на мелена са необходими значителни количества кръв в проксималния чревен тракт, така че нормалните изпражнения изобщо не изключват стомашно-чревен кръвоизлив при заподозрян пациент, както беше отбелязано по-горе.

Първоначалното подозрение за стомашни язви обикновено се предизвиква от наличието на съвместими клинични признаци и лабораторни отклонения, особено при пациент, който има идентифицируем рисков фактор в анамнезата (например приложение на НСПВС или глюкокортикоиди) или лабораторна база данни (чернодробно заболяване или бъбречна недостатъчност ). Въпреки това, малко пациенти всъщност имат окончателна диагноза, но вместо това се лекуват емпирично.

Окончателна диагноза

Окончателната диагноза на стомашни язви се прави чрез визуализация на язвата, обикновено чрез ендоскопско изследване или по време на гастротомия. Предимство на ендоскопската или хирургичната диагноза е възможността за биопсия на тъкан в и около язвата за изследване на първични стомашни заболявания, особено неоплазия, когато не съществуват други рискови фактори за стомашни язви. Силно подкрепящи открития за язви могат да бъдат получени от контрастна рентгенография или абдоминална ехография. Дефектите на запълване, удебеляването на стомашната стена и продължителното задържане на контрастен материал в стомаха са характеристики, които могат да се видят при някои, но не при всички пациенти със стомашни язви по време на контрастна рентгенография. Ултрасонографските находки, подкрепящи стомашните язви, включват удебеляване на стомашната стена, което често е фокусно, откриване на лигавичен кратер, който може да има малки мехурчета в него, нарушаване на нормалното наслояване на стомашната стена и стомашна хипомотивност. Няколко от тези ехографски находки могат да се видят при други стомашни заболявания (например стомашна неоплазия) и не са специфични за стомашни язви.

Лечение

Пациенти с животозастрашаващ кръвоизлив или медицински неразрешими язви са кандидати за хирургична резекция на язви. Изрязаната тъкан трябва да бъде предадена за хистопатологично изследване, за да се изключи стомашната неоплазия като основна причина за язвата.

Профилактика на язви

За пациенти с неизбежни рискови фактори, приложението на аналози на PGE2 може да бъде полезно за намаляване на риска от развитие на стомашни язви. Няколко проучвания при кучета документират защитните ползи от приложението на мизопростол за предотвратяване на язви, предизвикани от НСПВС. Н2-блокерите обикновено се дават на пациенти с тумори на мастоцити, бъбречна недостатъчност или чернодробно заболяване, за да се предотвратят стомашни язви. Тъй като циметидин може да промени метаболизма на други лекарства и обикновено изисква приложение на всеки 8 часа, авторът предпочита други Н2 блокери за пациенти с чернодробно заболяване или които получават други лекарства.

Предотвратяването на глюкокортикоидни язви остава проблематично в практиката на дребните животни. Въпреки че изглежда обичайно да се прилагат Н2 блокери на пациенти, получаващи високи дози глюкокортикоиди, Н2 блокерите не са доказани, че предотвратяват развитието на стомашни язви при кучета или котки.

Прогнозата за пациенти със стомашни язви варира в зависимост от основната етиология. Прогнозата е добра за пациенти, които имат коригируеми основни рискови фактори или заболявания (напр. Язви, причинени от лекарства, хипоадренокортицизъм), но могат да бъдат лоши, ако основното заболяване не може да бъде обърнато (напр. Хронична бъбречна недостатъчност или неоперабилна неоплазия).

Препратки

Fox LE, Rosenthal RC, Twedt DC et al. Плазмени концентрации на хистамин и гастрин при 17 кучета с тумори на мастоцити. Vet Intern Med. 1990; 4: 242-246.

Liptak JM, Hunt GB, Barrs VRD, et al. Гастродуоденална язва при котки: осем случая и преглед на литературата. J Feline Med Surgery 2002; 4: 27-42.

Penninck D, Matz M, Tidwell A. Ултрасонография на стомашна язва при кучето. Vet Radiol Ultrasound 1997; 38: 308-312.

Шуберт МЛ. Стомашна секреция. Текущо становище Gastroenterol 2005; 21: 636-643.