от Сюзън Галахър Камдън, RN, MSN, MA, WOCN, CBN, PhD

промени

Въведение
Приблизително 1,3 до 3 милиона пациенти в САЩ имат язви под налягане; честотата е по-висока сред определени популации пациенти, особено при хоспитализация. Обездвижването и съпътстващите заболявания допълнително увеличават риска. 1 Основана на доказателства практика, свързана с язви под налягане, съществува и е призната от поне няколко десетилетия; как обаче тези доказателства се прилагат за оценка на язвата на налягането, профилактика, формиране и интервенция при по-голям, по-тежък пациент с по-голяма степен на затлъстяване, необичайна конфигурация на тялото, свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания или множество кожни гънки?

Експертното мнение и казусите предполагат, че принципите са едни и същи; обаче не съществуват проспективни клинични изследвания в подкрепа на конкретни препоръки за грижи. Това се усложнява допълнително от последните центрове за промени в Medicare и Medicaid Services (CMS). Веднъж смятани за проблем, изключително за медицинските сестри и отразяващи сестринските грижи, язви под налягане вероятно ще получават все по-голямо внимание в бъдеще, главно поради промените в CMS. Целта на тази статия е да представи накратко клиничните предизвикателства, които се появяват с последните промени в CMS, да опише основите на оценката, профилактиката и интервенцията на язвата на налягането и да зададе въпроса: „Как тези проблеми оказват влияние върху специфичните нужди на пациентите със затлъстяване в спешна помощ? "

Разбиране на промените в CMS
Като част от Закона за намаляване на дефицита от 2005 г., CMS въведе план, предназначен да ограничи разходите, като отхвърли плащането на някои вторични диагнози в заведения за спешна помощ. Следователно днес има нов фокус върху превенцията и своевременната, подходяща намеса на язви под налягане, тъй като от октомври 2008 г. болниците вече няма да получават допълнителни възстановявания за грижи за пациент, който е придобил язвата под налягане, докато е бил под грижите на болницата.

Интересът към язви под налягане като предотвратимо нежелано събитие до голяма степен се дължи на големия обем на появите. Например, през 2007 г. CMS съобщава за 257 412 случая на предотвратими язви под налягане като вторична диагноза. Средната цена на случай, при който язви под налягане са изброени като вторична диагноза, е над $ 40 000 на болничен престой. Честотата на нови язви под налягане при пациенти с остри грижи е седем процента; процентът на заболеваемост обаче варира значително в различните обекти. Въпреки че тази система вероятно ще създаде предизвикателства, тя може да даде нов акцент върху някои от основите на сестринските грижи и да предостави чудесна възможност проблемът с язви под налягане да бъде насочен към по-високо ниво на интердисциплинарно внимание. За да научите повече за промените в CMS, вижте ресурсите, изброени в таблица 1.

Какво е приемлив стандарт за грижа за язва под налягане?
Агенцията за качество и изследвания в здравеопазването (AHQR), Национален консултативен комитет за язва под налягане (NPUAP), Стомашна рана, Асоциация на медицинските сестри при континентите (WOCN), Асоциация за напреднали грижи за рани (AAWC) и други са установили модели на най-добри практики, насочени към опасенията на язви под налягане. По дефиниция, язвата под налягане е пряк резултат от натиск, триене или срязване. Някои фактори, допринасящи за язви под налягане, включват влага, дехидратация, недохранване и обездвижване. Язвите под налягане обикновено се появяват на костна визия и се развиват поради невъзможността за адекватно преместване на пациента от тази област, като по този начин се създават увреждания на подлежащата тъкан.

Постановка на язви под налягане е важен аспект на оценката. Широко използваната в продължение на няколко десетилетия система за поставяне на язва под налягане първоначално е описана от Ший през 1975 г. и се основава на загуба на тъкан и дълбочина на разрушаване.10 Счита се, че първоначалните определения са объркващи за много клиницисти и водят до неточно поставяне на язви, особено тези поради перинеален дерматит или дълбоко увреждане на тъканите. NPUAP предефинира определението за язва под налягане и етапите на язви под налягане, включително първоначалните четири етапа, и добавя два етапа за дълбоко нараняване на тъканите и нестабилни язви под налягане.

Кой е приемлив стандарт за грижа за кожата за пациента със затлъстяване?
Въпреки че се прилагат всички аспекти на плана за грижа за кожата, поради особеното естество на по-големите пациенти, някои от аспектите на грижите са особено важни. Оценката на риска, разпознаване на атипични язви под налягане, преместване, хранене и планът за грижи може да се наложи да бъдат адаптирани, за да отговорят на нуждите на пациента. Ако при постъпване има язва под налягане, става важно лекарят да документира характеристиките на язвата. Същото важи и за членовете на болничния персонал въз основа на тяхното ниво на обучение и отговорност. Текущата оценка и интервенция са от решаващо значение и трябва да се отклоняват от признатата болнична процедура и протокол само ако уникалните нужди на пациента го оправдават, а след това документацията трябва да отразява това според предложенията, направени от болничния мениджър на риска или клиничен експерт.

Оценка на риска за затлъстелия пациент
Въпреки че не е подкрепено в литературата, по-големите пациенти може да са изложени на по-голям риск от развитие на язви под налягане поне по две причини: трудност при оценката и съпътстващи заболявания. Оценката може да бъде по-трудна, тъй като обръщането и преместването, преместването на тъканите и изследването на гънките е предизвикателство, което представлява практическо предизвикателство. Втората причина за по-голям риск може да се крие във факта, че пациентите със затлъстяване често имат съответни съпътстващи заболявания, като диабет, периферни съдови заболявания, хипертония и лимфедем, които вероятно корелират с някои видове разпадане на кожата, включително язви под налягане.

Съществуват няколко инструмента за оценка на риска; скалата на Брейдън за оценка на риска от натиск (скала на Брейдън) е най-често използваният инструмент в САЩ. Инструментът може да бъде видян онлайн на адрес http://www.bradenscale.com/braden.PDF. Шест параметъра се оценяват и им се присвоява цифрова стойност, която съвместно отразява риска на пациента за развитие на язва под налягане. Използва се план за грижа, основан на превенция, въз основа на оцененото ниво на риск на пациента. Разработена през 1984 г. от Брейдън и Бергстром, скалата на Брейдън се състои от шест подскали, които оценяват сензорното възприятие на пациента, нивото на активност, подвижността, хранителния статус и излагането на кожата на влага, триене и сили на срязване. За всяка подскала се присвоява цифров резултат. Добавянето на шестте подскала дава резултат от общия резултат по скалата на Брейдън, който може да варира от 6 до 23. По-ниските общи резултати са свързани с по-висок риск от развитие на язви под налягане.

Въпреки че скалата на Брейдън вероятно ще обхване риска, независимо от теглото, предизвикателството за клиницистите е създаването на смислен план за грижа, основан на превенция, който да отговаря на специалните нужди на по-големите пациенти. Например, помислете за следните специални въпроси: Налични ли са ресурси за подпомагане на пациента при безопасна амбулация? Проектирани ли са повърхностите за преразпределение на налягането да функционират правилно с добавено тегло и ширина? Предлагат ли се болногледачите с изключително дълги ръкавици, за да се осигури адекватна грижа за инконтинента? Познат ли е диетологът с нюансите на затлъстяването? Предизвикателството пред клиницистите е да адаптират практиките на грижа към уникалните нужди на тази специална популация пациенти.

Разпознайте нетипично, свързано с налягането нараняване на кожата
В допълнение към типичните язви под налягане, по-големите, по-тежки пациенти могат да бъдат изложени на риск от нетипични или необичайни язви под налягане, които се появяват поради натиск в кожните гънки, в резултат на тръби или катетри, или от неправилно прилепнал стол или инвалидна количка.
Например, натискът в кожните гънки може да бъде достатъчен, за да причини разпадане на кожата. Много пациенти със затлъстяване имат голям панникулус, някои с тегло до 50 паунда или повече. Тръбите и катетрите се забиват в кожни гънки, особено ако тъканта е оточна, крехка, повредена или целулитна. Това причинява ерозия на повърхността на кожата. Натискът от страничните релси и подлакътниците, които не са предназначени за по-голям човек, може да причини нараняване на кожата или дълбоки тъкани по бедрата и багажника/торса на пациента.

Невъзможността за адекватно репозициониране на пациентите е сериозна загриженост, особено сред пациентите със затлъстяване.7 Предизвикателството за репозициониране на пациента е в основата на външни фактори, които допринасят за образуването на язва под налягане. Освен това болногледачите, които се страхуват да се наранят по време на процедурите за преместване, вероятно ще се колебаят да осигурят адекватни грижи. Помислете за многобройните налични ресурси за подпомагане при повдигане, преместване и преместване на пациенти, които не са в състояние да направят това за себе си. Специализираното обучение, ресурси (клинични експерти) и инструменти (оборудване) са същността на препозиционирането.

Хранителни съображения
При постъпване пациентът трябва да се консултира с диетолог, за да определи най-добрия хранителен план за предотвратяване на риска и подпомага изцелението. Недохраненият човек няма способността да синтезира достатъчно протеини, за да възстанови тъканите. Диетологът трябва да проведе хранителна оценка, която включва задълбочена анамнеза и физически преглед. Ако се подозира недохранване, трябва да се проведат лабораторни тестове, за да се провери броят на серумния албумин и лимфоцитите. Ако се установи, че пациентът е изложен на риск от недохранване, наложително е да започнете хранителна интервенция с протеини, хранителни добавки и хранителни вещества. Най-добре е да се отговори на проблемите, свързани с недохранването и затлъстяването, като се използва интердисциплинарен подход, включително специално обучен персонал.

Контрол на влагата
Влагата е проблематична на много нива. Излишната влага на повърхността на кожата, която се събира в кожните гънки, застрашава общото здраве на кожата. В топла, влажна среда може да се получи бактериален, гъбичен или вирусен свръхрастеж. Пациентите често се оплакват от сърбеж и парене, което води до сърбеж; надраскването на вече компрометирана кожа може да доведе до повърхностни травми.8 Микроорганизмите могат да навлязат в тези пробиви в кожната бариера, което води до целулит. Необходими са специални съображения за хигиена, за да се намали свръхрастежа на микроорганизми и да се контролира миризмата. Помислете за някои от последните събития в управлението на кожните гънки, включително импрегнирания със сребро текстил.

Създаване на план за действие
Тъй като болногледачите започват да се справят с язви под налягане, затлъстяване и мандати на CMS, ние трябва да вземем предвид наличните доказателства при създаването на план за действие. Базираната на доказателства практика включва изследвания, експертни познания и предпочитания на пациента/семейството.

Болниците трябва да използват информирани от доказателства практически стратегии за разработване на процес (карта, рецепта, диаграма, блок-схема), показващи превенцията, оценката и навременната намеса. Планът трябва да бъде изчерпателен, гъвкав и да може да се приспособи към индивидуалните ситуации на пациента.9 Блок-схемата трябва да бъде обвързана с по-подробни инструменти и ресурси като формуляри, протоколи, учебни материали, материали за обучение на пациенти, документация, контролни списъци, продукти и оборудване.

Инструкциите, предоставени от специално обучен или сертифициран експерт, трябва да включват дефиниции на язва на налягането, формиране, профилактика, прогресия и лечение сред пациенти със затлъстяване и затлъстяване, включително предизвикателства при хидратация, хранене, мобилност, оценка, документация и специални нужди. Повечето болници имат протоколи за профилактика и лечение на язва под налягане, както и сертифицирана медицинска сестра за континенция на стома на раната (WOCN). Взаимоотношенията в сътрудничество между бариатричния екип и екипа за грижа за раните отговарят най-добре на нуждите от обучение на клиницистите и на клиничните нужди на бариатричните пациенти.

Заключение
Имайте предвид, че промяната никога не е лесна. Въпреки това, CMS предостави на американските доставчици на здравни услуги доста значителен мандат за трансформиране на острата профилактика на язвата под налягане и навременната подходяща намеса. Залогът е голям, тъй като този мандат засяга първите две грижи, пред които са изправени болниците днес: резултатите от пациентите и възстановяването на разходите.

Екипите за бариатрия, рани и управление на риска са на ключови позиции, за да допринесат значително за резултатите, свързани с грижите за затлъстелия пациент, изложен на риск от язви под налягане в условията на остра грижа. Липсата на доказателства затруднява да се потвърди дори това, което мислим за грижата за раните като цяло, още по-малко да вземем предвид многобройните сложности на човека с размер. Много фактори влияят върху развитието и заздравяването на язви под налягане. Клиницистите от всяка дисциплина играят ключова роля в този предизвикателен и сложен процес, използвайки цялостен подход, включващ грижа за кожата, внимание към натиска, хранителна подкрепа и обучение на пациентите и семейството. Интердисциплинарният подход, който отговаря на уникалните нужди на затлъстелия пациент, е същността на предотвратяването на развитието на язви под налягане в тази променяща се среда.