Статия от електронното списание на Съвета по кардиологична практика на ESC

Проф. Гуидо Граси

лекува

Разгледайте тук връзката между затлъстяването и хипертонията и намерете актуализиран преглед на терапевтичните показания и лечението на хипертония и резистентна хипертония в този контекст.

Заден план

Мащабни епидемиологични проучвания показват, че хипертонията е два до три пъти по-голяма при затлъстелите, отколкото при слабите индивиди. Освен това стойностите на кръвното налягане и телесното тегло са пряко свързани на всяка възраст от живота.
Тези открития означават тясна връзка между затлъстяването и хипертонията (1-2).
По-конкретно, затлъстелите индивиди с централно (или висцерално) доминиращо разпределение на мазнините са склонни да имат по-висока хипертония от тези с нецентрално разпределение на мазнините с доминантно съдържание (2).
Освен това затлъстяването изглежда важна причина за трудно лечима хипертония и за устойчива на лечение или рефрактерна артериална хипертония (1,3).

1 - Затлъстяването като причина за устойчива на лечение или трудно контролируема хипертония

Резистентната хипертония е клинично състояние, при което терапевтичен план, който включва 1) Внимание към мерките за начин на живот и 2) Предписването на най-малко три лекарства в адекватни дози, включително диуретик, не успява да понижи систолното и диастоличното кръвно налягане в целта (1).
Това е свързано с различни състояния: 1) Обструктивна сънна апнея, пушене на цигари и най-важното 2) Затлъстяване, вероятно в резултат на особения патофизиологичен фон на свързаната със затлъстяването хипертония (2).
Свързаната със затлъстяването хипертония често се придружава от: 1) Претоварване на обема на кръвта 2) Стимулиране на ренин-ангиотензин с неподходящо високи циркулиращи плазмени нива на алдостерон 3) Резистентност към инсулин 4) Стимулиране на симпатиковата нервна система и 5) Синдром на обструктивна сънна апнея (допълнително усложняваща затлъстяването).

2 - Терапевтични интервенции

  • Може да повиши кръвното налягане и може да добави метаболитен и сърдечно-съдов риск.

Следователно, оценка на сърдечно-съдовия и метаболитен риск - чрез оценка на кръвното налягане, телесното тегло, телесните мазнини и индекса на телесна маса - разкриваща както затлъстяването, така и хипертонията, трябва да отстъпи на внимателно обмислената стратегия за лечение, за да се постигне адаптирано, оптимално намаляване на риска.
Загубата на тегло може да подобри свързаното с хипертонията увреждане на целевите органи независимо от кръвното налягане - например загубата на тегло намалява отделянето на албумин в урината и може да благоприятства регресията на хипертрофия на лявата камера. Интервенциите, базирани на загуба на тегло, трябва да бъдат основно лечение (4-5).
Насоките ESH/ESC 2013 препоръчват при пациенти с наднормено тегло да се въведе намаляване или стабилизиране на теглото. Доказателствата, че намаляването на теглото може да има благоприятен ефект върху общия риск и че намаляването на теглото може да понижи кръвното налягане, са основанията за тази препоръка. Необходима е адекватна поведенческа и експертна подкрепа, за да се гарантира намаляване на теглото на пациента, насоките продължават да се посочват, но последните насоки все още не предоставят подробности за това какво трябва да направят пациентите, за да отслабнат.

3 - Лечение на хипертония

Това, което се препоръчва в насоките, е, че се препоръчва гъвкав подход, като се вземат предвид 1) свързани рискови фактори, като наличие на метаболитен синдром, както и 2) увреждане на целевите органи или 3) сърдечно-съдови заболявания.
Докато много пациенти със затлъстяване с хипертония в крайна сметка се нуждаят от антихипертензивни лекарства, ето техните нужди са по-конкретно адресирани. Сегашното ни разбиране за механизмите, свързани с артериалната хипертония, свързана със затлъстяването, е, че свързаната със затлъстяването артериална хипертония идва с разширяване на обема и повишена неврохуморална активация. Като такъв:

  • Диуретици, инхибитори на ренин-ангиотензиновата система и бета-блокери: разумен първи избор - ако вземете предвид метаболитните странични ефекти.
  • Инхибитори на системата ренин-ангиотензин: са антихипертензиви от първа линия за повечето пациенти. Поради техния широк спектър от полезни ефекти, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим в момента са най-подходящото лекарство за тези пациенти (1-2,6).
  • Ангиотензиновите рецепторни блокери могат да се използват при пациенти, които не понасят инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим. Ясно е, че блокадата на ренин-ангиотензиновата система при пациенти със свързана със затлъстяването хипертония е малко вероятно да влоши глюкозния или липидния метаболизъм (1-2,6).
  • Бета-блокери: намаляват сърдечния дебит и рениновата активност, и двете често се увеличават при пациенти със затлъстяване. Бета-блокерите сами или в комбинация с алфа-адренорецепторни блокери са по-ефективни при понижаване на кръвното налягане при затлъстели, отколкото при слаби хипертоници (1-2,6).

Ограниченията за употребата на бета-блокери обаче, особено при млади пациенти със затлъстяване с хипертония без сърдечни и бъбречни усложнения, са техните потенциални отрицателни ефекти върху метаболизма на глюкозата и телесното тегло.

  • Диуретични агенти: може да се използва по отношение на добре описаната хиперволемия и задържане на натрий при затлъстяване (1-2,6).
  • Тиазидни диуретици: комбинацията от ниски дози тиазидни диуретици с блокери на ренин-ангиотензиновата система може да намали риска от хиперкалиемия, като същевременно подобри контрола на кръвното налягане. Трябва да се обмисли увреждането на инсулиновата чувствителност и влошаването на метаболизма на глюкозата, което може да бъде причинено от високи дози тиазидни диуретици. Като цяло, тиазидните диуретици може да не са първият избор за повечето пациенти със затлъстяване с хипертония (1,6). Въпреки това, при пациенти, които не се повлияват от монотерапия, тиазидните диуретици са разумно второ или трето антихипертензивно лекарство.
  • Дихидропиридинови блокери на калциевите канали: дихидропиридиновите блокери на калциевите канали са ефективни при понижаване на кръвното налягане. Наблюдението, че пациентите със затлъстяване са по-склонни да получат периферен оток при лечение с блокери на дихидропиридинови калциеви канали в сравнение с слаби пациенти, е потенциално ограничение.

4 - Лечение на резистентна хипертония

Данните за лечението на пациенти със затлъстяване с резистентна артериална хипертония са оскъдни.

  • Специална роля на алдостерона при хипертония, свързана със затлъстяването

Спиронолактон: Неотдавнашно проучване предполага, че добавянето на минералокортикоидния антагонист спиронолактон може да бъде полезно при тези пациенти (7). В друго проучване пациентите с истинска резистентна хипертония, диагностицирани чрез амбулаторен мониторинг на кръвното налягане, са лекувани със спиронолактон в дози от 25–100 mg/ден. Второ амбулаторно проследяване на кръвното налягане, извършено след среден интервал от 7 месеца, показва намаляване на кръвното налягане с 16/9 mmHg. Забележително е, че по-високата обиколка на талията е свързана с по-добър отговор на спиронолактон. Тези констатации сочат към специалната роля на алдостерона в хипертонията, свързана със затлъстяването.

  • Директно подтискане на ренин, ефективен алтернативен подход на лечение при пациенти със затлъстяване с хипертония

Директно инхибиране на ренина: Може да бъде ефективен алтернативен подход за лечение при пациенти със затлъстяване с хипертония. Това лекарство обаче трябва да се използва с повишено внимание, особено в комбинация с други инхибитори на ренин-ангиотензиновата система или бъбречно заболяване (8).

  • Устройствата за лечение на резистентна артериална хипертония наскоро са подложени на клинично изпитване (3-9).

Много от пациентите, включени в тези проучвания, са с наднормено тегло или затлъстяване. Бъбречната симпатикова денервация чрез нов подход, основан на катетър, значително намалява клиничното кръвно налягане при пациенти с резистентна на лечение артериална хипертония с наднормено тегло или затлъстяване (3-9).
Изглежда, че амбулаторните стойности на кръвното налягане също се намаляват от интервенцията, въпреки че степента на ефектите за понижаване на кръвното налягане изглежда е по-слабо изразена в сравнение с ефектите върху кръвното налягане в клиниката (3-9). Отговорът може да бъде медииран отчасти чрез аблация на бъбречните аферентни нерви, намаляващи централно генерираната симпатикова активност.

  • Терапия за активиране на Baroreflex: Намалява кръвното налягане чрез симпатикова инхибиция и съществуват доказателства, че подходът може да подобри контрола на кръвното налягане при резистентна хипертония и при затлъстяване, свързано с високо кръвно налягане. (3-9).

Това лечение изисква хирургично имплантиране на електростимулиращо устройство и електроди, разположени на нивото на каротидния синус. Въпреки че е обещаващо, бъбречно-симпатиковата денервация чрез нов подход, основан на катетър и електрическа стимулация на каротидни барорецепторни подходи, трябва да бъде тествана в мащабни клинични проучвания в близко бъдеще.

Заключения

Данните, обсъдени в тази кратка прегледна статия, разглеждат трудностите при постигане на контрол на кръвното налягане при лекувани пациенти със затлъстяване с хипертония. Те също така подчертават необходимостта от използване на комбинирано медикаментозно лечение при тези пациенти, заедно с нефармакологични интервенции, насочени към намаляване на телесното тегло.
Комбинираното медикаментозно лечение на базата на инхибитори на ас или ангиотензин II рецепторни блокери, анти-алдостеронови лекарства, както и блокери на калциевите канали изглежда задължително при пациенти със затлъстяване с хипертония, преди да се обмисли бъбречна денервация или каротидна барорецепторна стимулация.
Привлекателни, но все още изискващи по-нататъшна оценка, са първоначалните резултати, получени с интервенции, насочени към намаляване на свръхзадвижването на симпатиката, като радиочестотна аблация на бъбречния нерв и каротидна барорецепторна стимулация.