Все повече пациенти, приети в интензивното отделение, са със затлъстяване [1]. Много от тях се нуждаят от механична вентилация, която може да насърчи индуцирано от вентилатора нараняване на белите дробове (VILI), когато се прилага както върху увредени, така и върху здрави бели дробове. Затлъстяването предизвиква функционални промени в дихателната система, което води до намаляване на обема на белите дробове в края на издишването, повишена честота на затваряне на дихателните пътища и образуване на ателектази и промени в механиката на белите дробове и гръдната стена [2]. Тези промени обясняват високата честота на нарушение на газообмена, промени в дихателната механика и хемодинамичен компромис. За да се обърнем към пациента със затлъстяване, който се нуждае от механична вентилация, ние предлагаме схематичен алгоритъм (i-STAR, фиг. 1), както следва: (1) индукция и интубация, (2) настройка на първоначалната механична вентилация, (3) титриране на параметрите на механичната вентилация, (4) оценка на вредността на механичната вентилация и (5) спасителни стратегии.

проветрявам

Механична вентилация при пациенти със затлъстяване съгласно алгоритъма i-STAR (Интубация, Настройка на първоначалната вентилация, Параметри на титрация на вентилация, Оценка на вредността на вентилацията, Спасителни стратегии). Фракция на FiO2 вдъхновен кислород, PBW прогнозирано телесно тегло, ARDS синдром на остър респираторен дистрес, PEEP положително налягане в края на издишването, IAP интраабдоминално налягане, ECMO екстракорпорална мембранна оксигенация

Индукция и интубация

По време на индукция и интубация трябва да се очаква затруднена вентилация и управление на дихателните пътища, тъй като използването на успокоителни и нервно-мускулни блокиращи агенти определя ранната загуба на аерация на белите дробове и колапс на дихателните пътища при пациенти със затлъстяване. Препоръчваме прилагането на неинвазивна предварителна оксигенация на вентилация с положително налягане за подобряване на газообмена и процедурната безопасност [3]. По време на фазата на интубация фракцията на вдъхновен кислород (FiO2) може безопасно да се поддържа на 100%, за да се увеличи резервът на кислород. Алтернативните стратегии, включително видео ларингоскопи и супраглотични устройства, трябва да са лесно достъпни, както и течности и вазоактивни лекарства за хемодинамично увреждане.

Настройване на първоначална механична вентилация

След като се осигури безопасен дихателен път, FiO2 може да се понижи, за да се избегне потенциално вредната хипероксия. Размер на дихателния обем (VT) е основен определящ фактор за VILI и трябва да се титрира въз основа на прогнозираното телесно тегло (PBW), а не на действителното телесно тегло. Препоръчваме насочване VT до 4–6 и 6–8 ml/kg PBW при пациенти със и без синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), като се има предвид голямото несъответствие между прогнозираното и действителното телесно тегло при пациенти със затлъстяване [4]. Предпочитаме да използваме режим на регулиране на обема спрямо контрола на налягането, поради честата поява на затваряне на дихателните пътища при пациенти със затлъстяване и данни от наблюдения, предполагащи клинични предимства при хирургични пациенти с висок риск от развитие на следоперативни белодробни усложнения [5]. Докато PEEP увеличава обема на белите дробове в края на издишването и предотвратява колапса на дихателните пътища, той е свързан с хемодинамично увреждане и се обсъжда оптималното му клинично приложение при затлъстяване. При пациенти със здрави бели дробове препоръчваме да започнете с ниско-умерен PEEP от 5–8 cmH2O, като същевременно разглеждате таблицата с ARDS мрежа с нисък PEEP като стандартна грижа при пациенти със затлъстяване ARDS [6].

Титриране на параметрите на механичната вентилация

Оценка на вредността на механичната вентилация

При пациенти със затлъстяване, които не са ARDS и ARDS, Pplat трябва да се поддържа под 20 cmH2O и 27 cmH2O, съответно, когато е клинично осъществимо. При пациенти със затлъстяване, съответствието на гръдната стена е намалено и свързано с интраабдоминално налягане (IAP), изчислено по налягане в пикочния мехур. Ето защо предлагаме коригиране Pplat target въз основа на IAP, използвайки следната формула:

Наскоро беше въведено понятието механична мощност и свързано със смъртността при критично болни пациенти [13]. Този параметър може да се изчисли като:

където RR е честотата на дишане (min -1), VT дихателният обем (L) и Pвръх и ∆P пиковото и движещото налягане (cmH2O), съответно. Механичната мощност се отнася до енергията, пренесена към дихателната система, и са предложени прагове около 17–20 J/min, за да се сведе до минимум VILI; обаче дали пациентите със затлъстяване могат да понасят по-високи стойности е неизвестно.

Планиране на спасителни стратегии

Ние не разглеждаме рутинните процедури за набиране на персонал като част от стандартното управление на вентилацията на пациенти със затлъстяване, а по-скоро като спасителен инструмент в случай на нарушение на рефрактерния газообмен, който трябва да се извършва с постепенни промени в настройките на вентилатора, като постепенно увеличаване на PEEP и/или инспираторен натиск [4]. Легналото позициониране има утвърдена роля като спасителна терапия при пациенти с ARDS, а неговата осъществимост, безопасност и ефективност също са показани при пациенти със затлъстяване [14]. Когато тези конвенционални спасителни терапии се провалят, трябва да се обмисли екстракорпорална мембранна оксигенация.

Употребата на нервно-мускулни блокери и опиоиди трябва да бъде ограничена при пациенти със затлъстяване, като и в двата случая се предпочитат молекули с кратко действие и тези с ефективен антидот. Подкрепа за неинвазивна вентилация може да се обмисли след екстубация при избрани пациенти [15].

В заключение, механичната вентилация на пациенти със затлъстяване създава специфични предизвикателства, отразяващи дълбоките патофизиологични промени, често наблюдавани при тази популация. Образованието и обучението сред здравните специалисти за подобряване на знанията и работата в екип са ключовете за оптимизиране на механичната вентилация с цел по-добри клинични резултати.