Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 45, Допълнение за издание 1
  • Как трябва да се управляват децата, заразени с Helicobacter pylori?
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали
  1. М Роуланд,
  2. C Imrie,
  3. Б Бурк,
  4. B Барабан
  1. Катедра по педиатрия, Университетски колеж Дъблин, Детски изследователски център, Болница за болни деца на Дева Мария, Крамлин, Дъблин 12, Ирландия
  1. Д-р Роуланд.

Статистика от Altmetric.com

Понастоящем се признава, че Helicobacter pylori, подобно на повечето чревни инфекции, се придобива главно в детска възраст.1 Възрастните се заразяват рядко, като честотата на сероконверсия варира между 0,33 и 0,5% на човек годишно.2 3 Възрастта, на която децата най-често стават все още е неясно, но констатациите в редица проучвания на напречно сечение показват, че инфекцията е придобита преди 5-годишна възраст.4-6 Разпространението на инфекцията е най-високо при деца в развиващия се свят, където до 75% от децата могат да бъдат заразени на възраст 10.7 години В развития свят разпространението на инфекцията значително се увеличава сред социално слаби деца.8 9

трябва

Диагнозата H pylori инфекция в детска възраст се поставя най-често при ендоскопия, за което има много индикации. Симптоми като коремна болка, повръщане и хематемеза могат да бъдат свързани с язва на дванадесетопръстника и инфекция с Н pylori. Въпреки това, в случай на деца, подложени на ендоскопия за оценка на езофагит, неуспех в процъфтяването, цьолиакия, болест на Crohn или портална хипертония, констатацията на инфекция с H pylori вероятно ще бъде случайна. Как трябва да управляваме тези деца с диагноза H pylori инфекция?

Понастоящем няма консенсусни насоки за лечение на деца, заразени с H. pylori. През 1994 г. консенсусната декларация на Националните здравни институти препоръчва възрастни с язва на стомаха или дванадесетопръстника, които са заразени с Н pylori, да получат антимикробно лечение.10 Европейският доклад за консенсус в Маастрихт предлага по-широки показания за лечение на заразени възрастни.11 В него се посочва, че лечение е препоръчително за всички пациенти с диспепсия, заразени с Н pylori, диагностицирани неинвазивно на възраст под 45 години на ниво първична помощ. Пациенти на възраст над 45 години с диспептични симптоми трябва да бъдат лекувани за инфекция с H pylori, но само след ендоскопия, за да се изключи всяка друга основна патология. 11 Европейските насоки също препоръчват лечение за заразени пациенти с лимфоидна тъканна лимфома и пациенти, за които е установено, че имат чревна инфекция метаплазия и стомашна атрофия.11

Деца с язва на дванадесетопръстника

При деца, както и при възрастни, се постига дългосрочно излекуване на язва на дванадесетопръстника след ликвидиране на Н pylori.12 Всички деца, заразени с Н пилори с язва на дванадесетопръстника, трябва да имат лечение за ликвидиране на инфекцията.

Възможни показания за лечение на деца, заразени с H pylori

Язвената болест на дванадесетопръстника, свързана с H pylori, е единствената категорична индикация за лечение на тази инфекция при деца. Има противоречия относно други възможни индикации за лечение на инфекция с Н pylori при деца.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ДВУДЕНАЛНА ЯДРНА БОЛЕСТ

Язва на дванадесетопръстника е рядко състояние при деца под 10-годишна възраст.13 Изчислено е, че 15% от хората, заразени с H pylori, ще развият язва на дванадесетопръстника като възрастни. Към този момент не е известно дали ерадикацията на H pylori е оправдана, за да се намали рискът от развитие на язва на дванадесетопръстника. В скорошно проучване индивиди, заразени с H pylori, които са имали фамилна анамнеза за ендоскопски верифицирана язва, са имали много по-голям риск от развитие на язвена болест.14 Въпреки че проучването не е контролирало социално-икономическия статус, може да е разумно лечението на pylori гастрит при дете чийто баща или майка има определена анамнеза за язвена болест.

ПОВТОРЯЩА БОЛКА в корема

Въпреки че повечето проучвания не откриват връзка между инфекцията с H pylori и коремната болка при деца, 15 16 редица предполагат, че инфекцията с H pylori може да е причина за повтарящи се болки в корема.17 18 Въпреки това е жизненоважно симптомите да се оценяват само в ситуация, при която изследователят не знае за статуса на H pylori на детето. В мета-анализ McArthur и сътр. Установяват, че повтарящите се болки в корема не са свързани с повишено разпространение на гастрит, свързан с H pylori.19. Децата, заразени с H pylori, не могат да бъдат разграничени от тези, които не са заразени въз основа на техните налични симптоми. Ерадикацията на H pylori е свързана с подобряване на симптомите при деца, които имат язвена болест на дванадесетопръстника, но не и при тези, страдащи само от гастрит.20 Това предполага, че ефектът от ерадикацията на H pylori върху симптомите при тези деца е свързан с излекуването на язвена болест на дванадесетопръстника, а не с изчистването на гастрит.

Освен това инфекцията с H pylori често се проявява при асимптоматични деца.4 8 9 Bodeet al, в голямо епидемиологично проучване на здрави деца, показва, че H pylori не е причина за стомашно-чревни симптоми.22 Всъщност две проучвания показват, че децата със симптоми на повтарящи се коремни заболявания болката е по-малко вероятно да бъде заразена с H pylori.22 23 Следователно няма ясни доказателства, че лечението на H pylori ще облекчи симптомите при деца с повтарящи се коремни болки, които имат H pylori гастрит.

АНЕМИЯ ЗА НЕДОСТЪПНОСТ НА ЖЕЛЕЗА

Съществуват редица случаи на случаи, описващи деца с рефрактерна сидеропенична анемия, които се повлияват от лечение само след ликвидиране на Н pylori.24-26. Неотдавнашен доклад на Milman et al предполага, че серумните концентрации на феритин са намалени при възрастни, заразени с H pylori.27 Те предполагат thatH pylori може да повлияе на метаболизма на желязото при хората. Това може да е важен проблем при деца, които имат по-ниски запаси от желязо от възрастните и може да са изложени на по-голям риск от развитие на анемия. Необходими са по-нататъшни изследвания, за да се оцени приносът на социално-икономическия статус и хранителните фактори за ниските запаси на желязо при заразени с Н pylori индивиди. Въпреки това, въз основа на сегашните ни познания, децата с желязодефицитна анемия, която не е устойчива на лечение, трябва да бъдат изследвани за Н pylori и лекувани, ако има инфекция.

КРАТКА СТАТУРА

Oderda et al са показали, че инфекцията с Н pylori не е свързана с нисък ръст.28 Предишни доклади за такава асоциация29 не успяват да контролират социално-икономическия статус като рисков фактор за нисък ръст. Следователно ниският ръст не е индикация за лечение на H pylori.

ПОСТОЯННА ДИАРХЕЯ

В развиващите се страни някои изследователи предполагат, че Н pylori може да бъде свързана с хронична диария.30 Предполага се, че инфекцията с H pylori в млада възраст може да предизвика хипохлорхидрия, която пречи на нормалната киселинна бариера в стомаха. Тази киселинна бариера е важна за предотвратяване на инфекция с много стомашно-чревни организми.30 Необходими са допълнителни проучвания при тази група деца, за да се определи дали изкореняването на Н pylori намалява разпространението на хроничната диария.

РАК НА СТОМАНАТА

H pylori е класифициран като канцероген от група I от Световната здравна организация.31 Относителният риск от стомашен карцином е 2,3–8,7 пъти по-голям при заразени възрастни в сравнение с неинфектираните контроли.32 Въпреки това, само около 1% от заразените с H pylori индивиди ще се развият рак на стомаха.

H pylori е вероятно само един рисков фактор в каскадата, който води до рак на стомаха. Неговото значение в тази каскада е неизвестно. Ако се счита за оправдано унищожаването на Н pylori с цел намаляване на риска от рак на стомаха, лечението в ранен живот вероятно ще бъде най-ефективно. Моделът на Correa за развитието на рак на стомаха предлага прогресия от гастрит до стомашна атрофия и чревна метаплазия, последвана от дисплазия.33 Развитието на стомашна атрофия е свързано с продължителността на инфекцията с H pylori 2, а не пряк резултат от стареенето. Следователно лечението на инфекция с H pylori в зрял живот може да бъде твърде късно, за да се намали рискът от развитие на рак на стомаха, тъй като атрофия може вече да се е развила. Ако смятаме, че атрофията е налице само когато има данни за фиброза и изтъняване на ламина проприята със заместване на стомашния епител с чревен тип епител, тогава е малко вероятно процесът да е обратим.34 Чревна метаплазия никога не е доказано, че регресира.

За да може да се изчисли каквато и да е интервенционна стратегия да бъде рентабилна, периодът между мерките за интервенция и появата на рак на стомаха трябва да бъде сравнително кратък.35 Модел за анализ на решенията показва, че лечението на лица във възрастовата група 50-55 е потенциално рентабилен.36 Въпреки това в клиничната практика лечението на хора на възраст над 50 години е малко вероятно да обърне прогресията от H pylori гастрит към рак на стомаха при чувствителни индивиди. Лечението в много по-млада възраст може да бъде ефективно, но това би било твърде скъпо.

Тепърва трябва да се постигне консенсус относно необходимостта от лечение на заразени деца поради повишения риск от развитие на рак на стомаха в даден момент в бъдеще. Освен това, ако решим да лекуваме тези деца, това означава, че ние също трябва да проверяваме всички деца за тази инфекция.

Лечение на деца

Съответствието е много важен фактор за постигане на високи нива на ликвидиране при деца.37 38 Наскоро, едноседмичен режим на лечение, включващ колоиден бисмутов субцитрат 480 mg/1,73 m 2/ден (максимум 120 mg qid), кларитромицин 7,5 mg/kg/ден ( максимум 250 пъти) и метронидазол 20 mg/kg/ден (максимум 200 mg три пъти дневно) елиминира H pylori при 21 от 22 деца.38 Само две деца са имали диария и повръщане. Кратката продължителност на лечението вероятно е подобрила съответствието, както и използването на кутия с редидоза с отделни отделения за всяка доза лекарство. Съмнително е дали това ниво на съответствие може да бъде постигнато в рутинната практика и ефективността на едноседмичен режим трябва да бъде оценена при такива обстоятелства.

Gormally et al съобщават за унищожаване на организма в 84% с използване на метронидазол и бисмут в продължение на две седмици.20 Силният вкус на амоняк, свързан с течен бисмут, може да намали съответствието. Следователно схемите, използващи инхибитор на протонната помпа вместо бисмут, могат да бъдат по-привлекателни. Двуседмичното лечение с метронидазол, омепразол и кларитромицин е успешно при 93% (14/15) от децата.39 Едноседмичен режим на лечение с омепразол (20 mg два пъти дневно), кларитромицин (250 mg два пъти дневно) и тинидазол или метронидазол (500 mg наддаване) ликвидира Н pylori при 24 (89%) от 27 пациенти, които са били лекувани за първи път.

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ

Въпреки че е изразена загриженост относно употребата на бисмутови соли при деца, не се съобщава за нито един от потенциалните токсични странични ефекти при деца, лекувани за Н пилоринефекция. Съобщени са малко странични ефекти, свързани с употребата на кларитромицин. Има неотдавнашен доклад за колит на Clostridium difficile, свързан с тройна терапия с кларитромицин, метронидазол и омепразол при 54-годишен мъж.41

Появата на резистентни към метронидазол щамове е проблем. Raymondet al открива резистентност към метронидазол при 26% (шест от 23) от децата във Франция, използвайки Е-тест.42 Само едно на шест деца с устойчив на метронидазол щам е успешно лекувано за инфекция с H pylori. Това е за разлика от проучвания при възрастни, които предполагат, че дори ако се установи резистентност към метронидазол, скоростта на ерадикация с тройна терапия на базата на метронидазол е по-висока от очакваната.

Реинфекция

Инфекцията с H pylori е групирана в семействата и в институциите за хора с умствени увреждания. Въпреки това реинфекцията при възрастни44 45 и по-големи деца46 след успешно лечение е рядка. Следователно не е необходимо да се лекува цялото семейство, за да се предотврати повторната инфекция.

Тестване на H pylori след лечение

При възрастните се води дебат относно необходимостта да се прецени дали лечението е било успешно или не поради постигнатите високи нива на успех. Успехът на схемите за лечение на деца в първична помощ е неизвестен. Ако решим да лекуваме дете от инфекция с Н pylori, трябва да преценим дали това лечение е било успешно. Това вече може да бъде постигнато неинвазивно, като се използва тест за дишане с 13 C-урея, който е 100% чувствителен и специфичен за диагностиката на H pylori след лечение.47

Заключения

Всички деца с язва на дванадесетопръстника, които имат инфекция с H pylori, трябва да получат лечение на инфекцията. Ако заразените деца имат силна фамилна анамнеза за язвена болест на дванадесетопръстника или рак на стомаха, трябва да се обмисли лечение. Децата със сидеропенична анемия, която не е устойчива на лечение с желязо, трябва да бъдат изследвани за инфекция с H pylori и ако са заразени, лечението може да бъде от полза.

Няма индикации за скрининг на деца с повтарящи се коремни болки за инфекция с H pylori. Изкореняването на инфекцията при такива индивиди в повечето проучвания не е довело до подобрение на болката. Необходим е консенсус относно необходимостта от лечение на деца, заразени с H. pylori, във връзка с възможния риск от развитие на рак на стомаха. Трябва да решим дали скрининговата програма за идентифициране и лечение на заразени с H pylori деца е оправдана по отношение на намаляването на разпространението на рак на стомаха.