Каква е връзката между стомашния секреторен обем и честотата на рефлукс?

А. Дюбуа (Bethesda)

Преди да отговорите на този въпрос, важно е да запомните, че секреторният обем на стомаха може да има две различни значения. Той може да представлява отделяне на стомашна течност, т.е. количеството течност, секретирано от стомаха, изразено в mL.min -1 или mL.hour -1. Той може също да представлява интрагастрален обем, който често се бърка с отделянето на стомашна течност и представлява обемът (в ml) течности (или смесени твърди вещества и течности), присъстващи в стомаха в даден момент. Интрагастралният обем зависи не само от обема на отделената течност, но и от обема на погълнатата храна/течности, от изпразването на стомаха и от дуоденогастралния рефлукс (DGR).

Фигура 1. Кинетика на стомашната функция при здрави доброволци по време на гладуване и непосредствено след интрагастрално приложение на течно хранене. За разлика от ситуацията на гладно (ляв панел), няма стабилно състояние по време на непосредствения период след хранене (десен панел) и интрагастралният обем се променя бързо. По това време най-голямата част от стомашното съдържание отразява обема на храненето и приносът на отделянето на стомашна течност е минимален.

стомашния

Фигура 2. Кинетика на стомашната функция по време на гладуване при здрави доброволци и Zollinger-Ellison. Въпреки че пациентите с ZES имат 10-кратно увеличение на изхода на течности, интрагастралният обем се увеличава само четири пъти поради едновременното 2,5-кратно увеличение на степента на фракционно изпразване.

Фигура 3. Кинетика на стомашната функция по време на гладно при пациенти със забавено изпразване на стомаха и нормално или повишено отделяне на течности. Имайте предвид, че за подобно забавяне на степента на частично изпразване интрагастралният обем се увеличава двукратно, ако изходът на течността се увеличи от 1 mL.min -1 до 2 mL.min -1 .

Какво казва литературата за връзката между отделянето на стомашна течност (стомашен секреторен обем) и ГЕРБ. Доколкото ми е известно, само едно проучване специално се занимава с този въпрос. Това проучване демонстрира, че базалният стомашен секреторен обем на гладно е в пряка корелация с честотата на рефлукс (r = 0,308; p

Може също така да се опита да се отговори на въпроса за съществуването на корелация между обема на стомашната секреция и честотата на рефлукс, като се използват данни от литературата, които показват, че ГЕРБ се наблюдава по-често при субекти с течна хиперсекреция. Първо, отделянето на течности се е увеличило 10 пъти при пациенти със синдром на Zollinger-Ellison [1] - състояние, често свързано с ГЕРБ [3]. Изходът на киселина обаче се увеличава едновременно 27 пъти при тези пациенти в сравнение с контролите, което води до 3-кратно увеличение на концентрацията на киселина от 34 на 101 meq/l. [1]. На второ място, отделянето на стомашна течност се увеличава 1,5 пъти при подгрупа пациенти с ГЕРБ, които не реагират на стандартните дози антагонисти на хистамин Н 2 (p

И накрая, може да се зададе въпросът: повишено ли е отделянето на течности при пациенти с ГЕРБ и степента на езофагит свързана ли е с отделянето на стомашна течност? В едно проучване, базалното и пентагастрин-стимулирано отделяне на течности са значително увеличени при пациенти с ГЕРБ и езофагит в сравнение с контролите, въпреки че тези пациенти също имат повишена секреция на базална киселина [6]. В пет други проучвания обаче не се наблюдава разлика в изхода на течности или киселини между контролите и пациентите с ГЕРБ [7-10]. До същото заключение се стигна и в две други проучвания, които използваха внимателно съчетани контроли, демонстрирайки, че отделянето на киселина и отделянето на течности не се различават съществено при пациенти с ГЕРБ и при контролите и че нито един от параметрите не корелира със тежестта на езофагита [11, 12] . По този начин, въпреки че течната хиперсекреция може да присъства при някои пациенти с ГЕРБ или метаплазия на Барет, тези състояния не са последователно свързани с повишено отделяне на течности в сравнение с добре съчетани контроли.

Преди да завършим, само няколко думи за ролята на интрагастралния обем в патофизиологията на ГЕРБ и на нейните усложнения. Ранните експерименти показват, че ГЕР може да се предизвика чрез интрагастрално инжектиране на течности при повечето пациенти. Въпреки това, както е показано на Фигура 4, настъпва рефлукс с обеми> = 140 ml 0,1 N HCl в симптоматични рефлуксери (LES налягане = 7,5 mmHg), докато обеми> 308 ml са необходими, за да се получи GER в асимптоматични рефлуксери (LES налягане = 13,8 mmHg) [13].

Фигура 4. Връзка между обема киселина, въведена в стомаха, и кумулативния процент на пациентите с рефлукс (от [13]). Имайте предвид, че интрагастрален обем от 200 ml е свързан с рефлукс само при 10% от асимптоматичните пациенти в сравнение с 80% от симптоматичните пациенти.

Увеличеният интрагастрален обем също може да играе роля, причинявайки стомашно раздуване. При кучета и котки балонно раздуване на ниско ниво на стомаха се придружава от повишено LES налягане, докато по-нататъшното увеличаване на раздуването води до намалено LES налягане [14, 15]. При човека разтягането на интрагастрален балон, произвеждащ епигастрална пълнота, но без болка, доведе до незначително повишаване на LES налягането [16], докато бързото раздуване на стомаха, произвеждащо епигастрална болка, беше придружено от намаляване на LES налягането [17]. В допълнение, стомашното разтягане произвежда преходни LES релаксации, които са сходни при пациенти с ГЕР и при здрави контроли, въпреки че тези релаксации са по-често пълни при тези пациенти, отколкото при контролите (87% срещу 73%; p

В заключение, стомашната хиперсекреция на течност, сама по себе си, не се увеличава постоянно при ГЕРБ. Когато е налице, обаче, това може да улесни рефлукса, особено ако е свързано с намалено изпразване на стомаха. В резултат на това нарастването на интрагастриалния обем, наличен за рефлукс, следователно е незначителен фактор, допринасящ за ГЕРБ. Като последствие, антисекреторните лечения, които намаляват отделянето на течности, могат да намалят интрагастралния обем и този ефект може да допринесе за техните благоприятни ефекти.