Каква е връзката между хиаталната херния и гастроезофагеалната рефлуксна болест, както е показано чрез мониторинг на pH?

МОЯТ М. Чен, Д. Дж. От (Уинстън-Салем), Ф. Х. Милър (Чикаго)

Плъзгащата се хиатална херния е изпъкналост на стомаха, разположена под скуомокуларния възел през езофагеалния хиатус в гръдния кош. Хиаталната херния може да промени функцията на кръстната диафрагма и френоезофагеалния лигамент, които са анатомични структури, които заедно с долния езофагеален сфинктер (LES) предотвратяват гастроезофагеален рефлукс. Точната връзка на хиаталната херния с гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) остава противоречива. Наличието на хиатална херния може да повлияе на антирефлуксната бариера и да намали ефикасността на клирънса на езофагеалната киселина; следователно хиаталната херния може да бъде причинителен фактор, насърчаващ гастроезофагеалния рефлукс или неговите последствия [1-3].

Патогенезата на ГЕРБ е многофакторна и може да включва неадекватен антирефлуксен механизъм, обем и сила на рефлуксния материал, устойчивост на лигавицата на хранопровода и ефективност на езофагеален клирънс и изпразване на стомаха [1, 4]. Хиаталната херния не изглежда основната причина за абнормен гастроезофагеален рефлукс; съществуването му може да е резултат от функционални или анатомични фактори, които насърчават прекомерен рефлукс. Хиаталната херния може да увеличи вероятността от LES дисфункция или да повлияе на езофагеалния клирънс и по този начин да позволи развитие или обостряне на ГЕРБ. Необходими са допълнителни разследвания, за да се изясни тази потенциална връзка [1].

Оценка на гастроезофагеален рефлукс

Гастроезофагеалният рефлукс често е нормален физиологичен феномен, който често се наблюдава, когато пациентът е в легнало положение. Спенсър [5] описва за първи път езофагеална сонда, използвана за продължително наблюдение на рН в хранопровода през 1969 г. През 1974 г. Джонсън и ДеМеестър [6] установяват 24-часово наблюдение като стандартно измерване за оценка на гастроезофагеалния рефлукс. Общият процент на времето на рефлукс при pH по-малко от 4, записан от амбулаторен рекордер чрез сонда, поставена в долната част на хранопровода, се приема като най-надежден критерий за оценка на анормалния рефлукс. Johnson et al. [7] предполага, че регистрираното рН от 4 или по-ниско за повече от 3,4% от общото време за наблюдение показва анормален гастроезофагеален рефлукс. В нашата институция ние определяме 6% или повече от общото време за наблюдение с рН по-малко от 4 като преходна точка за абнормен гастроезофагеален рефлукс. Рефлуксните епизоди, възникващи при рН над 4, независимо от тяхната честота и продължителност, се категоризират като нормални. Общото време на обратен хладник с рН равно или по-ниско от 4 за по-малко от 6% от общото време за наблюдение се счита за нормално.

Всички горепосочени измервания на pH се записват от сонда, поставена на 5 см над LES. Много изследователи използват две сонди, едната в долната част на хранопровода, а другата във фаринкса. Всеки епизод на рефлукс с рН по-ниско от 4 от фарингеалната сонда се отчита като ненормален, независимо от продължителността на рефлуксното събитие. Фарингеалният рефлукс обаче не е предмет на този въпрос. Следващото описание на процента на времето на рефлукс и нивото на рН се отнася до епизоди, които се случват и са записани от сондата, поставена в долната част на хранопровода.

Корелация на хиатална херния и гастроезофагеален рефлукс

Корелацията между наличието на хиатална херния и тази на гастроезофагеален рефлукс е противоречива. Хиаталната херния е често срещана рентгенографска находка. Много пациенти с хиатална херния нямат анормален гастроезофагеален рефлукс, но повечето пациенти с рефлуксна болест имат хернии (Фигури 1 и 2) [1, 8]. Наличието на хиатална херния е лош предиктор за абнормен гастроезофагеален рефлукс или рефлуксен езофагит. И обратно, хиаталната херния присъства при около 90% от пациентите, които имат рефлуксен езофагит, диагностициран чрез ендоскопско изследване [9].

Фигура 1. Проучване в горната част на стомашно-чревния тракт показва бариев рефлукс от стомаха към средата на хранопровода (рефлукс) и хиатална херния (hh).

каква

Фигура 2. Езофаграма с двоен контраст показва хиатална херния (hh).

По-новите проучвания допълнително подкрепят асоциацията на хиатална херния и абнормен гастроезофагеален рефлукс чрез наблюдения, че наличието на херния забавя клирънса на хранопровода в киселина [2, 3]. Следователно, може да се очаква по-високо разпространение на абнормен гастроезофагеален рефлукс при пациенти с хиатална херния [10]. В проучване на 32 пациенти с хиатална херния [11] 26 пациенти са имали абнормен гастроезофагеален рефлукс, а шест не. Средното време на рефлукс при рН по-ниско от 4 е 23% при пациенти с рефлукс, а времето на рефлукс е 2% при пациенти без рефлукс. Рефлуксните епизоди, по-дълги от 5 минути, са се появили 8 пъти при пациенти с рефлукс и 1,3 пъти при пациенти без рефлукс.

Хиаталната херния е често срещана при пациенти с ненормални резултати от тестовете за рН. В едно от нашите проучвания разпространението на хиаталната херния е 80% при пациенти с абнормно рН тестване и 60% при пациенти с нормално рН тестване (p

Когато има хиатална херния, разпространението на рефлуксния езофагит може да бъде по-високо. В по-ранно проучване [9] 94% от пациентите с рефлуксен езофагит са имали хиатална херния в популация с 51% разпространение на заболяването. В друго проучване [13] 32 (50%) от общо 64 пациенти с хиатална херния са диагностицирани ендоскопски рефлуксен езофагит, а по-голямата част (84%) от пациентите (32 от 38) с рефлукс езофагит са имали съпътстваща хиатална херния.

Фигура 3. Размери на хиаталната херния, както се определя рентгенографски. А. Минимална хиатална херния (h). Рентгенографията показва езофагогастриален кръстовище (свързани стрелки) на 12 mm над езофагеалния хиатус (върховете на стрелките). Езофагеалният вестибюл (v) е разположен на тубуловестибуларната връзка или A ниво (извита стрелка) и езофагогастриалния кръстопът на ниво B. Б. Голяма хиатална херния. На рентгенографията се вижда лигавичен пръстен в езофагогастриалния възел (свързани стрелки) на 3 см над нивото на езофагеалния хиатус (върховете на стрелките).

Корелация на размера на хиаталната херния и гастроезофагеалния рефлукс

Тъй като наличието на хиатална херния може да повлияе на гастроезофагеален рефлукс, размерът на хиаталната херния също може да повлияе на разпространението на рефлукса. В едно проучване [12] хиаталните хернии са класифицирани като малки или големи (Фигура 3). Малката хиатална херния се определя като имаща аксиална дължина, измерена между езофагогастриалния възел и диафрагмалния хиатален отпечатък под 2 cm; по-големите хиатални хернии се определят като 2 cm или повече. Общото излагане на киселина на хранопровода е 4,8% при пациенти с малка хиатална херния и 6,6% при тези с по-големи хиатални хернии. По-големите хиатални хернии са свързани с по-голямо разпространение на рефлуксния езофагит, но асоциацията не е статистически значима. Въпреки това, разликата в експозицията на киселина между пациенти без хиатална херния и тези с по-голяма хиатална херния е значителна. В същото проучване 27% пациенти с минимална херния са имали ненормално наблюдение на рН, а 35% пациенти с по-голяма херния са имали тестове за абнормно рН [12].

Направена е и корелация между размера на хиаталната херния и тежестта на рефлуксния езофагит [13]. Няма статистическа значимост между размера на хиаталната херния и тежестта на езофагита ендоскопски [13].

В обобщение, наличието на хиатална херния е постулирано като един от функционалните и анатомични фактори, които могат да повлияят функцията LES и езофагеалния клирънс или да насърчат прекомерен гастроезофагеален рефлукс. Хиаталната херния обаче не е основната причина за абнормен гастроезофагеален рефлукс. Хиаталната херния е лош предиктор за наличието на абнормен гастроезофагеален рефлукс; обаче повечето пациенти с ГЕРБ имат свързана хиатална херния. Необходими са допълнителни разследвания, за да се изясни тази потенциална връзка.