Нови парадигми и ново управление при лечението на тези заболявания

какво

НАШЕТО РАЗБИРАНЕ на улцерозен колит и дивертикулит се променя, според д-р Джонатан Тердиман, който ръководи отдела по гастроентерология в Калифорнийския университет, Сан Франциско. Д-р Тердиман, който говори миналата есен в ръководството на UCSFs на конференцията за хоспитализирани пациенти, посочи ново развитие при лечението на тези състояния, както и често срещани грешки, които допускат клиницистите.

Лекарите често не разпознават достатъчно скоро, например, когато пациентите с улцерозен колит се провалят на стероиди. Лекарите също трябва да променят начина на дозиране на инфликсимаб при тези пациенти.

Още по-мащабно: Експертите сега разработват нов начин на мислене за дивертикуларното заболяване, възприемайки го по-скоро като имунно разстройство, отколкото като инфекция. Тази нова парадигма, обясни д-р Тердиман, може да повлияе широко на лечението и управлението. [Вижте отговорите на анкетите на нашите читатели: Как управлявате улцерозен колит и дивертикулит?]

Диагноза на улцерозен колит
Язвеният колит, който варира от лек до фулминант, идва с много предиктори за лош изход. „Под„ лош резултат “имаме предвид хора, които в крайна сметка напускат болницата без дебелото черво“, каза д-р Тердиман.

„Инфликсимаб не е просто индукционно лекарство, а поддържащо лекарство.“

Джонатан Тердиман, д.м.н.
Калифорнийски университет, Сан Франциско

Тези предиктори включват честота на изпражненията (повече от осем на ден или повече от пет на ден след три дни IV терапия), процент кървави изпражнения, треска над 37,5 градуса, сърдечна честота над 90 удара в минута и CRP по-голям от 25.

Гастроентеролозите обикновено потвърждават диагнозата с неподготвена сигмоидоскопия. „Язвеният колит визуално се различава от инфекциозния колит или болестта на Crohn“, обясни той. „Това е много уместно по отношение на избора на първоначална и последваща терапия.“ (Биопсиите също помагат за установяване на диагнозата.)

За вече диагностицирани пациенти, които влизат на терапия, flex-sig може също да разкрие дали болестта на пациентите се усложнява от инфекция, най-важното е цитомегаловирусът (CMV). Въпреки че CMV не е толкова често срещано при новодиагностицирани пациенти, които не са потиснати от имунната система, „при пациенти с тежък улцерозен колит, допуснати на тези лекарства, 20% до 30% имат CMV.“

Ако сигмоидоскопията разкрие тежък ендоскопски колит с дълбоки или обширни язви и отлепване на лигавицата, пациентите са изправени пред по-голяма от 50% вероятност да се нуждаят от колектомия. Тези с умерен ендоскопски колит (или повърхностни язви, или дълбоки, но неразширени язви) имат 20% шанс.

Свързани инфекции
Когато се лекува улцерозен колит, няма абсолютно никакво правило пациентите да получават рутинно антибиотици с широк спектър на действие.

Въпреки това, C. diff е много често при пациенти с улцерозен колит. „Имаме правило от 40%“, каза д-р Тердиман. „Четиридесет процента от пациентите, приети за остър или тежък улцерозен колит, с нова или установена диагноза, имат C. diff.“ Освен това 40% от пациентите с колит и C. diff нямат предварително излагане на антибиотици, докато 40% от пациентите с остър или тежък улцерозен колит и C. diff ще имат колектомия. Пероралният ванкомицин е терапия от първа линия.

Що се отнася до CMV, клиницистите спорят колко важно е да се лекува. Д-р Тердиман понякога вижда, че клиницистите правят тази грешка: свалят пациентите от имунната супресия за лечение на инфекцията. „Тежкият колит е причина за това и ако пациентите имат оскъдни или малко вирусни включвания, може да не е необходимо да се лекува CMV.“ Той се опитва да лекува както вируса, така и колита, като поставя пациентите на ганцикловир или перорален валганцикловир.

Междувременно целта ви е да спасите дебелото черво на пациента, „така че ще се нуждаете от доста мощна краткосрочна терапия“. Пациентите трябва да изпратят серологични изследвания за хепатит В и да бъдат незабавно оценени за латентна туберкулоза.

„Уверете се, че те са положителни за повърхностни антитела, а не за положителни повърхностни антигени“, каза д-р Тердиман. Но най-спешната задача е да ги започнете с IV стероиди. „Ние не чакаме заразата да се върне, за да го направим.“ Макар че вероятно няма да има голяма разлика за забавяне на стероидите за 12 часа, „ние не чакаме“.

Дозиране IV стероиди
IV стероиди ще спасят между 60% и 80% от тези пациенти. Дозирането е основно един милиграм на килограм, така че по-малките пациенти получават 40 mg. „Ще достигнем до 60 mg за по-голям човек, но рядко повече“, каза д-р Тердиман.

Той също така подчерта, че пациентите се нуждаят от пълната доза наведнъж. „Няма полза от продължителната инфузия или разделянето на дозата.“ Въпреки че вижда, че прехвърлените пациенти влизат по 120 mg четири пъти на ден, „това само увеличава степента на усложненията и имунната супресия без никаква полза от лечението“.

Другата голяма грешка, която „се случва през цялото време“, казва д-р Тердиман, е продължаването на пациентите на стероиди в продължение на 10 дни или две седмици, когато те не се обръщат.

„В рамките на 72 часа този пациент трябва да бъде значително подобрен“, каза той. Ако на ден 3 пациентите все още имат висока температура или CRP или множествени или кървави изпражнения, изискващи трансфузия, „това е стероидна недостатъчност. Не е нужно да чакате до ден 5 или ден 7 ".

Стандарт на грижа: инфликсимаб
Кой е следващият ви ход? Много от болничните лекари в публиката искаха да започнат пациент, който има недостатъчни стероиди на IV циклоспорин. „Вече не правим това“, каза д-р Тердиман. Докато IV циклоспорин произвежда висок процент на краткосрочно спасяване, пациентите все още трябва да бъдат мостови в рамките на няколко месеца до имуносупресори като азатиоприн или 6-меркаптопурин, които идват с високи рискове и дългосрочни неуспехи.

Вместо това стандартът на грижи сега е да се започне IV инфликсимаб. „Голямата разлика е, че инфликсимаб не е просто индукционно лекарство, а поддържащо лекарство“, отбеляза д-р Тердиман. Метаанализ, публикуван в изданието на American Journal of Gastroenterology от април 2016 г., сравняващ инфликсимаб с циклоспорин, установява, че инфликсимаб е свързан с по-висока степен на отговор при лечение и по-ниска 12-месечна честота на колектомия.

Няма обаче предимство от комбинирането на двата агента, което би довело до твърде много имуносупресия. „След като се отдадете на едното или другото, не се трупайте.“ Когато изберете един от тези агенти и той не успее, „този пациент се нуждае от колектомия, ако все още е болен“.

Стратегии за дозиране
Дори с инфликсимаб няма да спасите дебелото черво на всички. Един от проблемите е, че пациентите губят твърде много от лекарството и не могат да поддържат адекватно ниво. Въпреки че можете да откриете инфликсимаб в изпражненията на всички пациенти, които го приемат, те губят най-голямото количество през първите дни след инфузията - а неотговарящите губят много повече.

„Преди давахме това лекарство веднъж в стандартната му доза - 5 mg на килограм - и след това изчаквахме две седмици, докато се насрочи следващата доза“, каза той. Вместо това „сега много бързо и агресивно проверяваме нивата в рамките на няколко дни.“

Понякога някои пациенти бързо развиват антитела срещу инфликсимаб. „В такъв случай трябва да смените агенти.“ Много по-често нивото на лекарството е твърде ниско. „Трябва да им дадете повече инфликсимаб веднага, а не след две седмици.“

Едно малко проучване, публикувано в изданието за клинична гастроентерология и хепатология от февруари 2015 г., разглежда друга стратегия за инфликсимаб: ускорено дозиране.

„Вместо да чакат нула, две или шест седмици, без да се ръководят от нивата, те дадоха на пациентите три дози в рамките на две седмици“, посочи д-р Тердиман. "Те просто продължиха да дозират пациенти, които в крайна сметка са с много по-ниски нива на колектомия."

Той не използва ускорено дозиране в собствената си практика. И продължава да проверява нивата на пациентите, „защото за някои стандартната доза е достатъчна.“ Но той предложи следното: „Не бъдете пасивни. Тъй като често получаваме ниски нива при много болни пациенти, ние им даваме двойна доза за първата доза, след което виждаме как се справят. Ще чакаме не повече от три или четири дни. "

Пациентите, които не се справят с медицинска терапия в рамките на седем или 10 дни, се нуждаят от колектомия. „Операцията, която те винаги трябва да правят“, посочи той, „е пълна коремна колектомия с крайна илеостомия и торбичка на Хартман.“

Дивертикулоза и дивертикулит
Дивертикуларното заболяване е много често, каза д-р Тердиман, като 70% от американците, които доживяват до 80-годишна възраст, имат дивертикулоза, състоянието на дивертикули в дебелото черво.

По-голямата част от пациентите остават безсимптомни. Други могат да имат дивертикуларно заболяване, което включва симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване (SUDD) и дивертикулит, който може да бъде остър или хроничен и рецидивиращ. Подгрупа от пациенти с хроничен рецидивиращ дивертикулит всъщност има сегментен колит, свързан с дивертикулит или SCAD.

По-младите пациенти с дивертикулоза имат много по-висок процент на усложнения и тяхната дивертикуларна болест е по-агресивна. Възрастта е рисков фактор за усложняване на заболяването, въпреки че пациентите имат намален риск от усложнения с увеличена възраст на диагнозата. Рисковите фактори включват НСПВС, стероиди и опиати, докато статините и блокерите на калциевите канали могат да бъдат защитни.

Освен това става все по-ясно, обясни д-р Тердиман, че дивертикулозата - и нейната прогресия до дивертикулит - протича в семейства, с генетични фактори, отговорни за до 50% от риска на пациентите. „Все по-често знаем, че това е имунно разстройство, форма на възпалително заболяване на червата“, каза той. „Това всъщност не е инфекциозно заболяване, причинено от механична обструкция, като дивертикули.“ (Вижте „Нова парадигма на дивертикуларната болест.“) Фибрите помагат за намаляване на риска от усложнения на пациентите с 25% или 30%. Но нищо друго в диетата няма значение.

"Знаеш това, нали?" попита той. „Пациентите могат да ядат семена, ядки, пуканки.“ Цялата „теория за пуканките“, стояща зад дивертикулита, беше развенчана, „но все пак виждам пациенти на диета без ограничения без причина. Те казват: „Не мога да ям ягоди заради тези малки семена“, а аз казвам: „Хайде!“

Един голям проблем с неусложнения дивертикулит: „Все още всеки дава на пациентите антибиотици. Знам, че е трудно да не се направи, но не е необходимо. "

Рандомизирано проучване, включващо повече от 600 пациенти, публикувано в изданието на British Journal of Surgery от април 2012 г. (BJS), не открива разлика във времето за възстановяване или степента на усложнения между пациентите, на които са дадени антибиотици за неусложнен дивертикулит, и тези, които не са.

Авторите на друго рандомизирано проучване, това публикувано в BJS от януари 2017 г., стигнаха до същите заключения. Насоки, издадени през 2015 г. от Американската гастроентерологична асоциация, сега препоръчват антибиотиците да не се дават рутинно на пациенти с неусложнен дивертикулит.

Усложнен дивертикулит
За пациенти с остър и сложен дивертикулит е показана операция за тези с перфорирано дебело черво, дифузен перитонит или обструкция на дебелото черво.

„И не бива да чакате много дълго“, каза д-р Тердиман. „Слънцето не трябва да залязва при препятствия на дебелото черво.“

Помислете също за операция за пациенти с остър дивертикулит, които не се провалят в медицинската терапия в рамките на 72 до 96 часа, тези с рецидив по време на същото приемане или частична обструкция, пациенти с имунокомпрометирани или пациенти, при които не можете да изключите рак. Но докато пациентите с усложнен дивертикулит се нуждаят от антибиотици и дренаж, той добави, „те със сигурност не се нуждаят автоматично от операция“.

Що се отнася до хроничния или хроничен рецидивиращ дивертикулит, шансовете на пациентите за рецидив са по-високи, ако имат усложнено заболяване. Колкото пъти дивертикулитът се повтаря, толкова по-вероятно е той да продължи да се повтаря.

„Но това не е прогресиращо заболяване“, посочи д-р Тердиман. „Най-лошият епизод е почти винаги първият и пациентите, които продължават да се повтарят, са по-малко склонни да получат наистина лоши усложнения.“ Докато някои пациенти избират операция след множество рецидиви, за да подобрят качеството си на живот, „това не е заболяване, при което дебелото черво постепенно се уврежда“.

Филис Магуайър е изпълнителен редактор на Today's Hospitalist.

Нова парадигма на дивертикуларната болест
КЛИНИЦИТЕ СЕГА РАЗБИРАТ, че има огромно припокриване между синдрома на раздразнените черва и дивертикулозата.

„Бях научен, че няма връзка, но има“, казва д-р Джонатан Тердиман, който ръководи отдела по гастроентерология в Калифорнийския университет, Сан Франциско, по време на конференция по болнична медицина миналата есен. „Пациентите с дивертикулоза могат да имат между два пъти и пет пъти по-голям риск от синдром на раздразнените черва.“

Тези пациенти също имат нарушен микробиом, който д-р Тердиман каза, че тепърва започва да се изследва в UCSF. „Анализите на изпражненията при пациенти със симптоматична дивертикулоза установяват ненормално разпределение на нормалната флора, което наричаме бактериална дисбиоза“, обясни той. Биопсии около дивертикули, дори при пациенти със само нисък дискомфорт, откриват доказателства за хронично, нискостепенно възпаление.

В резултат на това клиницистите сега разработват нова парадигма на дивертикулоза и дивертикулит, като ги разбират като част от континуум на хроничен възпалителен процес, определен от генетичния имунен отговор на пациентите и техния микробиом.

„Това варира от много нискостепенно възпаление, което може да изглежда като неусложнено, симптоматично заболяване, което лекуваме с месаламин и други неща, до нещо по-агресивно, което може да се превърне в истинско инфекциозно заболяване и да наруши целостта на червата“, каза д-р Тердиман. „Това е същият спектър, който виждате при болестта на Crohn.“

Като се има предвид тази нова парадигма, се разглеждат няколко подхода за лечение на симптоматично неусложнено заболяване и за предотвратяване на остър дивертикулит. Едната дава на пациентите противовъзпалителни средства, какъвто е случаят с улцерозен колит.

„Все още никой не е давал на тези пациенти инфликсимаб, но ние лекуваме с месаламин“, каза той. Що се отнася до възстановяването на микробиома на пациентите, „някой ден можем да използваме трансплантация на изпражнения.“

Сега лекарите дават на пациентите рифаксимин за техния бактериален свръхрастеж и раздразнително черво или като използват ниски дози антидепресанти. Няколко малки проучвания разглеждат лечението на пациенти с рифаксамин, обикновено с циклично лечение една седмица на месец. Мета-анализ в броя на алиментарната фармакология и терапия от април 2011 г. установи, че броят на пациентите със симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване, необходимо за лечение с рифаксимин за облекчаване на симптомите, е три.

„Това са малки проучвания, но те са доста положителни по отношение на намаляването на хроничните симптоми“, каза д-р Тердиман. „А рифаксиминът е супер безопасна терапия.“ Проучванията също така установяват облекчаване на симптомите при пациенти, получаващи комбинация от месаламин и рифаксимин.

Две големи рандомизирани проучвания стигнаха до заключението, че месаламинът не предотвратява остър рецидивиращ дивертикулит. Малко проучване, публикувано в изданието от февруари 2013 г. на Храносмилателната и чернодробната болест, което разглежда месечния рифаксимин - 400 mg два пъти дневно в продължение на седмица всеки месец в продължение на 12 месеца - плюс влакната срещу фибрите, води до „значително намаляване на скоростта на остър рецидивиращ дивертикулит. "

„Все още не правим това рутинно“, каза той. „Но за пациенти, които продължават да влизат с реални проблеми с качеството на живот, може да има медицинска терапия.“