Жан Луи Фросар и Фабриция Д'Анджело

ежедневната

Служба по гастроентерология и хепатология

Университетска болница в Женева Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4

CH-1211 Genève (Швейцария)

Имейл [email protected]; [email protected]

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Стомашно-чревните симптоми включват голямо разнообразие от оплаквания на пациентите, включително диария, подуване на корема и болки в корема и представляват често срещана причина за консултация с гастроентеролог. Произходът на тези симптоми може да включва възпалителни заболявания на червата (IBD) като болест на Crohn (CD) и улцерозен колит (UC), както и колагенен колит (CC), злокачествено заболяване, инфекциозно заболяване или функционално заболяване (синдром на раздразнените черва [IBS] ). Разграничаването между тези състояния е необходимо, за да се избегне диагностично забавяне и да се избере бързо правилното лечение. По-специално, от съществено значение е да се прави разлика между функционални и органични заболявания, което може да бъде трудно да се изясни единствено въз основа на критериите от Рим III, които са специално предназначени да помогнат на лекаря, отговарящ за оплакванията от страна на стомашно-чревния тракт. Всъщност до 40% от пациентите с IBD имат същото представяне като пациентите с IBS [1]. Това причинява важно диагностично забавяне, което може да бъде до 24 месеца за CD и 12 месеца за UC [2].

Дори ако в някои случаи анамнезата на пациента и физическият преглед могат да предизвикат подозрение за конкретно заболяване, лекарите се нуждаят от допълнителни изследвания в повечето клинични ситуации, включително лабораторни изследвания, рентгенология или ендоскопия с вземане на биопсични проби.

Възпалителните серологични маркери като С-реактивен протеин (CRP), скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) и брой левкоцити могат да се считат за първо скрининг средство. Тези маркери обаче са неспецифични, тъй като те са склонни да се увеличават при много системни възпалителни състояния.

Известно е, че имунните маркери p-ANCA (Antineutrophil цитоплазмени антитела) и ASCA (Anti Saccharomyces cerevisiae антитела) имат отлична специфичност (> 90%) за IBD, но ниска чувствителност (50-60%), като по този начин изключват използването им като диагностика инструмент [3].

Златният стандарт за диагностика и оценка на чревно възпаление остава колоноскопия с вземане на биопсия, но това е инвазивен и скъп изпит, който не е популярен сред населението.

През 1972 г. Harris et al. [4] първо предполага, че фекалните левкоцити са резултат от пробив в лигавицата на дебелото черво и оттогава изследването на фекални левкоцити (FLT) се използва за оценка на наличието на лигавично възпаление и нарушаване. Днес FLT се използва главно за скрининг на инфекциозна диария. Въпреки това, FLT има слабо представяне при разграничаване на инфекциозно и неинфекциозно чревно възпаление и остава преди всичко силно неспецифично. Освен това той има голяма вариабилност в пробите на изпражненията, вероятно поради факта, че фекалните левкоцити се дегенерират, ако не се обработват бързо (в рамките на един час след събирането на изпражненията). Следователно възпалителните процеси, обхващащи дясното дебело черво, могат да останат неоткрити и да възникне фалшиво отрицателен FLT [5].

Тестовете за екскреция на гранулоцити с 111 индий или 99 технеций се считат за много точна техника за откриване на чревни възпаления в изследователски условия, но изискват сложна техника за екстракция на гранулоцити в продължение на няколко дни, което я прави тромава и непрактична в ежедневието.

През последните години усилено се търсят нови биомаркери, които в идеалния случай трябва да показват изключителна точност, висока възпроизводимост и лекота на дозиране. За тази цел фекалният калпротектин (FC) изглежда идеалният кандидат. FC е лесен за изпълнение тест и изглежда икономичен, неинвазивен и приемлив за пациентите.

Фекален калпротектин

Корелацията между FC и ендоскопската активност е потвърдена и за UC от Schoepfer et al. [18] в популация от 228 пациенти с UC и 52 здрави контроли. Активността на ендоскопското заболяване според модифицирания индекс на Барон най-добре корелира с FC в сравнение с CRP, броя на тромбоцитите, хемоглобина, броя на левкоцитите в кръвта и индекса на Lichtiger (клиничен резултат). FC с гранична стойност при 57 μg/g има чувствителност от 91% и специфичност от 90% за откриване на ендоскопски активно заболяване (модифициран баронов индекс ≥2). Освен това FC е единственият маркер, който може да прави разлика между различни степени на ендоскопска активност (степен 0, средна стойност от 16 μg/g; степен 1, 35 μg/g; степен 2, 102 μg/g; степен 3, 235 μg/g; степен 4, 611 μg/g).

Някои проучвания демонстрират, че FC може да се използва и като маркер за субклинично възпаление. По този начин той има интересна роля за пациенти, които остават в клинична ремисия, но все още имат възпалителна активност в лигавицата на червата, поради което са изложени на риск от последващи рецидиви. Tibble et al. [8] установи, че чувствителността и специфичността на калпротектина при прогнозиране на рецидив при всички пациенти с IBD са съответно 90 и 83%. Установено е, че тези открития са верни както за CD, така и за UC. Проспективно многоцентрово проучване през 2009 г. включва 163 пациенти (89 CD, 74 UC), които са били в клинична ремисия в продължение на 6 месеца и проследявани в продължение на 12 месеца. FC беше оценен на изходно ниво, по време на рецидиви и в края на проследяването. Концентрациите на калпротектин при пациенти, претърпели рецидив, са по-високи, отколкото при нерецидивиращи пациенти (239 ± 150 срещу 136 ± 158 μg/g; стр 150 μg/g) концентрации на калпротектин (30 срещу 7,8%; стр 150 μg/g) чувствителността и специфичността за прогнозиране на рецидив са съответно 69 и 69%, но 100% чувствителност е получена, когато се разглеждат само CD заболяване на дебелото черво или само рецидиви през първите 3 месеца [19]. FC изглежда по-малко надежден при прогнозиране на пристъпи при пациенти с илеален CD в сравнение с пациенти с UC или CD на дебелото черво/илео-дебелото черво [20].

FC за наблюдение на отговора на лечението

Няколко проучвания демонстрират ролята на FC за наблюдение на терапевтичния отговор при IBD, както за CD, така и за UC. Вагнер и сътр. [21] включиха в своето проучване 38 пациенти с IBD (27 с UC и 11 с CD), които бяха оценени на изходно ниво и след 4 и 8 седмици лечение. При включване 97% от пациентите са имали повишени нива на FC (> 94,7 μg/g). Пациентите бяха оценени с клинични и ендоскопски резултати с хистопатологични оценки. При UC пълният отговор на лечението се дефинира като връщане на клиничните и ендоскопските резултати към нормалните стойности, а частичният отговор се определя като намаляване както на клиничния, така и на ендоскопския резултат, но неспособността им да се върнат към нормалното. В CD пълният отговор се определя като намаляване на индекса на клинична активност на Harvey-Bradshaw до ≤5 точки, а частичният отговор е намаляване на клиничния резултат, но не и 300 μg/g.

Първичната крайна точка на проучването е броят на пациентите с рецидив до месец 18 и авторите не успяват да демонстрират статистически значими разлики в общия процент на рецидиви. Доказано е обаче, че пациентите с активна интервенция са имали по-малко рецидиви на заболяването в сравнение с пациентите от контролната група със съответни нива на FC. Това проучване, въпреки че има различни ограничения (т.е. ограничен обем на пробата, липса на ендоскопско потвърждение на обостряния), показва, че концентрацията на FC може да се използва за идентифициране на пациенти с риск от обостряне, което потиска необходимостта от адаптиране към лечението или насочване към колоноскопия.

Роля на FC в инфекциозен колит

Калпротектин: Силни точки и граници

FC заема важно място в рутинната клинична практика. Дали това е икономически, неинвазивен инструмент, добре понасян от пациентите и може ли да се счита за надежден маркер на чревно възпаление с добра клинична чувствителност при диференциране на органични и функционални заболявания. FC се оказа полезен при проследяване на пациенти с IBD, дори в случаи на клинична ремисия, тъй като нивата на CF се повишават по време на пристъпи. Освен това, устойчивостта на високи нива на калпротектин въпреки лечението представлява рисков фактор за резистентност към лечението и за потенциално идващи пристъпи.

През последните няколко години нараства интересът към постигане на излекуване на лигавицата при пациенти с IBD. Доказано е, че тежестта на възпалението на лигавицата корелира с броя на рецидивите, броя на хоспитализациите, необходимостта от операция и появата на рак [32]. Доказано е, че FC има отлична корелация с ендоскопската оценка, по-добра от всички серологични маркери или клинични показатели, използвани досега.

Въпреки че калпротектинът е много чувствителен маркер за откриване на възпаление в стомашно-чревния тракт, той не е специфичен маркер и повишени нива се откриват и при колоректален рак, инфекции и полипи. Същото важи и за употребата на НСПВС. В скорошно проспективно проучване беше оценена вътрешно-индивидуалната вариабилност на FC. В продължение на 2 дни 18 пациенти с активно UC събират по 2 проби на изпражнения при всяко изхождане, общо 287 проби на изпражненията. Средният индивидуален коефициент на вариация в пробите, събрани през същия ден, е 52% и нивата на FC се увеличават с по-дълго време между движенията на червата. Важно е обаче да се подчертае, че вариацията е най-голяма при пациенти с високи нива на FC и варирането се увеличава с по-високи концентрации на FC, като по този начин се ограничава клиничното значение [33].

Рядко се установява, че някои хора с IBS са положителни при тестване на калпротектин, което предполага, че IBS може да има възпалителен компонент. Предполага се, че това може да се дължи на нарушения в чревната бактериална флора, последвани от лигавичен отговор. Високите нива на калпротектин, наблюдавани при някои хора с IBS, може би не са изненадващи, тъй като повишени нива са съобщени в произволна извадка от общата популация от Poullis et al. [11] В това проучване, включващо хора на възраст 50—70 години, авторите установяват, че една четвърт от населението има нива на калпротектин над горната граница от 65 μg/g. Някои новобранци може да са имали аденоми на дебелото черво, които са често срещани в този възрастов диапазон, но не са предоставени данни, тъй като не е извършена колоноскопия.

Измерването на FC не прави разлика между CD, UC или CC; нито дава информация за локализацията на заболяването.

Друга загриженост при измерването на FC е липсата на ясно определено гранично ниво и това се отнася не само за разграничаване на органични и функционални заболявания, но също така и за оценка на активността на IBD и за проследяване на отговора на лечението. Решението за прекъсване зависи от различни параметри като вида на анализа, препоръките на производителя, публикуваните данни и клиничните настройки. Повечето наблюдатели смятат, че нивата 100 μg/g са силно положителни. За пациенти с FC в междинен диапазон 50-150 μg/g, клиницистът ще прецени дали е показана ендоскопия или ще повтори FC теста, като се има предвид рискът от диагностично забавяне. При новодиагностицирани пациенти с CD или UC е обичайно FC да надвишава 1000 μg/g. Добрият отговор на лечението може да намали тази стойност до 500 μg/g.

FC в ежедневна клинична рутина

Фиг. 2

Алгоритъм за използване на измерване на FC при диференциална диагноза между IBS и IBD.

Декларация за оповестяване

Авторите съобщават, че няма конфликт на интереси.