Krista L. Lentine, MD, MS

бъбреци

Университетски център на Сейнт Луис за изследване на резултатите, Салус център 4-ти етаж

3545 Lafayette Avenue

Сейнт Луис, MO 63104 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Епидемията от затлъстяване и бъбречната трансплантация

Тъй като затлъстяването е достигнало епидемични размери сред общата популация [1], постигането и поддържането на здравословно телесно тегло са приоритет в националните цели за насърчаване на здравето в САЩ (САЩ) [2]. Епидемията от затлъстяване и нейните последици за здравето не са пощадили населението с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Затлъстяването влияе на много взаимосвързани съображения за практиката на трансплантация, включително подбор на кандидати, прогнозиране на резултатите преди и след трансплантацията и управление на списъка с чакащи.

Фиг. 1

Епидемията от затлъстяване: промяна на разпределението на ИТМ на получателите на трансплантирани бъбреци в САЩ с течение на времето. Въз основа на преглед на файловете на OPTN за стандартно изследване на трансплантационния анализ (STAR) от Lentine и Xiao (дата на файла декември 2011 г.). ИТМ е категоризиран по критериите на СЗО като: поднормено тегло (30 са имали по-продължително оперативно време, продължителни хоспитализации, по-високи нива на реинтубация, по-чести постъпвания в интензивно отделение и по-голяма честота на усложнения от рани. Наскоро разследване на 767 частно застраховани получатели на трансплантация през 2000–2007 г. установи, че средната продължителност на престоя се е увеличила от 8,4 дни при нормално тегло до 13,3 дни сред много болестно затлъстели пациенти [8].

Повишеният риск от инфекции на рани и хирургични места (SSI) при пациенти със затлъстяване е добре установен в хирургическата литература [9]. Въз основа на данни за 869 получатели на бъбречна трансплантация, Lynch et al. [10] съобщава за степенно увеличение на честотата на SSI с по-висок ИТМ, от 8,5% при тези с ИТМ 20–25 на 40% сред тези с ИТМ> 40. По-обезпокоително е, че развитието на SSI е свързано със значително увеличаване на риска от загуба на алотрансплантат след 3 години (HR 2.2, 95% CI: 1.36–3.55).

ИТМ и алографт след трансплантация и оцеляване на пациентите

Извън периода на перитрансплантация се наблюдава по-сложна J-образна връзка между ИТМ на трансплантацията и загуба на присадката. В проучването на 51 927 реципиенти на бъбреците (1988–1997 г.) с до 10 години проследяване, цензурираният риск от присаждане на присадката е умерено увеличен (∼15%) сред тези с нисък ИТМ 36, има 50% по-висок коригиран относителен риск от загуба на присадка в сравнение с тези с ИТМ 24-26. Смъртта с функциониращ алотрансплантат следва U-образна връзка, с повишена смъртност в двете крайности на ИТМ. Подобни U-образни модели на нивата на ИТМ са открити за сърдечно-съдови и инфекциозни смъртни случаи. Тези U модели са подобни на наблюдаваните при сърдечно-съдови смъртни случаи, смъртни случаи от рак и смъртност от всички причини във връзка с ИТМ в общата популация [14]. Друго проучване на 2 067 реципиенти в Холандия установи, че в сравнение с ИТМ 22–25, ИТМ> 25 и ИТМ> 28 независимо предсказват загубата на присадката и смъртта на пациента, съответно [12].

Важното е, че наддаването на тегло след трансплантация е често срещано явление [15]. Предтрансплантационното затлъстяване може да влоши нарастването на теглото след трансплантация и да допринесе за развитието на метаболитния синдром, който е установен при повече от 50% от преобладаващите реципиенти на бъбречна трансплантация в някои проби и е свързан с намаляване на дългосрочната функция на алотрансплантата [16]. Ново проучване на 1810 получатели на трансплантация в Холандия със средно 8-годишно проследяване установи, че едногодишният ИТМ след трансплантация и промяната на ИТМ са по-силно свързани със смърт и неуспех на присадката, отколкото предтрансплантационния ИТМ [15]. Получателите с ИТМ> 30 за една година след трансплантацията са имали 39% по-високи относителни рискове както от смъртност, така и от цензуриран отказ на присадката, в сравнение с тези с нормален ИТМ. В друго проучване с 292 реципиенти на трансплантация в един център, пациентите с увеличение на ИТМ с повече от 5% на 1 година след трансплантацията са имали значително по-високи рискове от загуба на присадката, с (HR 2,82, 95% CI: 1,11–7,44) или без цензура на смърт (HR 2,31, 95% CI: 1,06–5,04) [17].

Изглежда, че свързването на ИТМ с дисфункция на алотрансплантата е медиирано отчасти чрез директна промяна на бъбречната хемодинамика [18]. Изследване на 838 реципиенти на трансплантация по време на първата годишнина от трансплантацията установи връзки с по-висок ИТМ с хиперфилтрация. На свой ред по-високата филтрационна фракция е независим предиктор за загубата на присадка.

ИТМ и сърдечно-съдов риск след трансплантация

Фиг. 2

Петгодишни кумулативни оценки на честотата на сърдечни събития след трансплантация в един център според ранга на ИТМ и изходната коморбидност. Възпроизведено с разрешение от Lentine et al. [20]. AF = предсърдно мъждене; CHF = застойна сърдечна недостатъчност; KT = бъбречна трансплантация; ИМ = инфаркт на миокарда. а Петгодишна кумулативна честота на CHF, AF, MI и състав от тези събития според BMI квартил при трансплантация, където BMI квартилите са определени като: Q1, ≤22,9; Q2, 23,0–26,0; Q3, 26.1–29.7; Q4, ≥29,8. б Петгодишна кумулативна честота на съставния сърдечен изход при трансплантирани реципиенти с ИТМ над (Q3 – Q4) или под (Q1 – Q2) медианата, стратифицирана от наличието или отсъствието на докладвана история на сърдечно заболяване преди трансплантация и след това от наличие или отсъствие на диабетна ESRD.

Като цяло, документацията за различни резултати сред затлъстелите в сравнение с реципиентите с трансплантация на бъбреци с идеално тегло подкрепя утилитарна обосновка за използване на ИТМ като критерий за достъп до трансплантация. Търсенето на дарени бъбреци преодолява настоящото предлагане на органи, което води центровете да правят избор в своите практики за оценка и изброяване. Въпреки че ИТМ не е част от критериите за разпределение след включване в списъка, критериите за включване в списъка на центровете (които могат да включват максимален праг на ИТМ) определят кой може да „влезе в опашка“ за трансплантация.

Противоречия, свързани с използването на ИТМ за избор на кандидати

Противоречията при използването на ИТМ за избор на кандидати включват съображения като „обратната епидемиология“ на ИТМ и оцеляването при диализа, нарастващото признание, че ИТМ е несъвършена мярка за затлъстяване и доказателства, че пациентите със затлъстяване, избрани за трансплантация, могат да получат клинични ползи в сравнение с дългите -термична диализа. Тези противоречия се усложняват от липсата на интервенционни проучвания, насочени към умишлена загуба на тегло сред пациенти със затлъстяване с ESRD.

Обратна епидемиология на ИТМ и оцеляване при диализа

Въпреки че това изследване прилага иновативни данни към важна тема, има опасения относно превръщането на това заключение в политика [26]. Тъй като много центрове вземат предвид ИТМ, когато оценяват кандидатурата за трансплантация, пациентите със затлъстяване, които получават трансплантации, вероятно са избрани за по-добро от средното здраве или се подлагат на трансплантация в центрове със специален опит. Важното е, че чрез визуална проверка връзката на ИТМ с риска от загуба на присадка остава U-образна с всички форми на корекция, наподобяваща U-образната асоциация, описана по-рано от Meier-Kriesche et al. [11]. Доверителните интервали са широки поради малък брой трансплантирани пациенти с висок ИТМ (n = 820) и основното въздействие на корекцията е допълнително разширяване на доверителните интервали. Но изследването твърди, че ИТМ сам по себе си е несъвършена мярка за риск, свързан с телесния състав.

Други неотдавнашни проучвания повдигат опасения относно използването само на ИТМ за прогнозиране. Неотдавнашно проучване на 993 реципиенти на бъбречна трансплантация в Будапеща не откри ясна връзка на ИТМ с дългосрочната смъртност [27]. Въпреки това, когато се коригира за обиколката на талията (мярка за коремна мазнина), пациентите с висок ИТМ изглежда имат по-ниска смъртност в сравнение с пациентите с нормален и особено нисък ИТМ. За разлика от това, високата обиколка на талията е свързана с по-висока смъртност и тази връзка е по-изразена след корекция за ИТМ.

Високият ИТМ не изключва ползите от бъбречната трансплантация по време на диализа

Използването на ИТМ като критерий за изключване от трансплантацията също е противоречиво поради данни, които предполагат полза от трансплантацията за пациенти с висок ИТМ. Наблюдателни проучвания показват, че подобно на пациенти със затлъстяване с ESRD, пациентите със затлъстяване се възползват от бъбречна трансплантация по отношение на по-ниска дългосрочна смъртност и сърдечно-съдов риск в сравнение с продължаването в списъка на чакащите. В проучване на USRDS данни за 7521 пациенти със затлъстяване в списъка на чакащите за трансплантация, получаването на трансплантация, когато е моделирано като вариращ във времето променлив, е свързано с 61% намаляване на относителния риск от смърт (HR 0,39, 95% CI: 0,33–0,47) в сравнение с останалите в списъка на чакащите [28]. Размерът на ефекта е подобен в групата с ИТМ> 40 (HR 0.47, 95% CI: 0.17–1.25, p = 0.13), въпреки че ефектът не е статистически значим.

Използвайки претенции за фактуриране на Medicare като маркер за диагнози на застойна сърдечна недостатъчност, Lentine et al. [29] установи, че трансплантацията на починал донор намалява относителния риск от диагностициране на сърдечна недостатъчност в дългосрочен план, с 54% (aHR 0,46, 95% CI: 0,43–0,96) относително намаляване при пациенти с нормален ИТМ и малко по-малък, но все още значително, 32% (aHR 0,68, 95% CI: 0,58–0,79) намаляване на заболелите от затлъстяване пациенти (фиг. 3). Имаше по-голям диференциал на относителните ползи при ИТМ слоеве при трансплантация на живи донори, но значителна полза имаше при всички групи реципиент на ИТМ.

Фиг. 3

Ползи от бъбречната трансплантация при дългосрочен риск от сърдечна недостатъчност (над 90 дни след трансплантацията) в сравнение с дългосрочната диализа, по кандидат ИТМ и тип донор. Възпроизведено с разрешение от Lentine et al. [30]. KT = Бъбречна трансплантация. ИТМ е категоризиран на следните нива: 1 (ИТМ 25 и ИТМ> 30 въз основа на данни от националния регистър, ИТМ е несъвършена метрика на телесния състав, както е обсъдено по-горе, ограничавайки ползата от този параметър за корекция на риска. Без корекция, която адекватно улавя риск, свързан с трансплантация на реципиенти със затлъстяване, ще продължи да има значителни пречки за предлагането на трансплантация на тези кандидати [33]. Това е особено вярно, като се има предвид, че показателите за ефективност на центъра са фокусирани изключително върху резултатите след трансплантацията и в момента няма метрика за цялостна ефективност оцеляване от началото на ESRD.

Влияние на разходите при затлъстяване сред получателите на трансплантация

Центровете за трансплантация трябва да управляват разходите за грижи в рамките на относително фиксирани лимити за възстановяване. Реципиентите с наднормено тегло вероятно ще имат по-високи разходи за всеки случай, поради по-дългото оперативно време и увеличените нива на скъпи усложнения, включително SSI и DGF, както е обобщено по-горе. Без компенсация за по-голямо потребление на ресурси, има финансови пречки за центровете да предлагат трансплантация на бъбреци на пациенти със затлъстяване, дори ако платците и обществото се възползват клинично и икономически от по-добри дългосрочни резултати и по-ниски разходи за грижи през целия живот сред успешните получатели на трансплантация. Предварителен анализ на общите разходи (през 2004 г. USD) сред получатели на бъбречна трансплантация, застраховани от Medicare (1995–2004 г.) според BMI, установява, че болните със затлъстяване имат 23 924 USD по-високи кумулативно коригирани едногодишни разходи и 39 085 USD по-високи 3-годишни разходи в сравнение с реципиенти с нормално тегло [34]. За сравнение, общите годишни разходи за Medicare през 2004 г. са средно 70 000 USD и 50 000 USD на човек за пациенти на хемодиализа и перитонеална диализа, съответно [35].

Управление на затлъстяването при трансплантирани кандидати и получатели

Противоречия относно въздействието на загубата на тегло от предпланспланта

Доказателствената база, насочваща лечението на затлъстели кандидати за трансплантация, е оспорена от липсата на бъдещи интервенционни проучвания. Широко цитирано наблюдателно проучване на USRDS данни за 124 713 получатели на трансплантирани бъбреци през 1990–2003 г. от Schold et al. [36] установи, че сред пациентите със затлъстяване при включване в списъка, промените в теглото от списъка до трансплантацията (разглеждани при нива от> 12% загуба до> 12% увеличение) не са свързани със загуба на присадка или смърт след трансплантация. Наскоро Molnar et al. [37] изследва връзката им между записите за поддържаща хемодиализа и данните от регистъра на SRTR (2001–2007 г.), за да моделира асоциации на осреднената тримесечна промяна на теглото със смъртността, докато чака трансплантация. Трябва да се отбележи, че пациентите, които са били трансплантирани след изброяване - половината от потенциалната проба - са били изключени от този анализ. Сред включената проба авторите установяват, че в сравнение с пациентите на хемодиализа с относително стабилно сухо тегло, групите с 3-5 кг предтрансплантационна загуба на тегло имат 31% по-висок коригиран риск от смърт, а тези с над 5 кг загуба на тегло имат 51% повишен риск. За разлика от това, пациентите на диализа, напълняли преди трансплантация, са имали намалена смъртност.

Важно е, че тези проучвания не могат да разграничат умишлено от неволно отслабване в резултат на заболяване и съпътстваща болест. В случая на проучването, което изключва участниците въз основа на получаване на трансплантация [37], съществува присъщ потенциал за пристрастие при подбора, тъй като тези, които не са трансплантирани, могат да бъдат по-болни. Може би от по-голямо значение изключването е свързано с резултата, тъй като изключените получатели на трансплантация са гарантирани, че са оцелели до трансплантацията. Чрез симулационен анализ, Segev et al. [38] илюстрира, че всяко увеличаване на вероятността от бъбречна трансплантация със загуба на тегло, в условията на истинска равна смъртност, ще доведе до появата на по-висока смъртност със загуба на тегло като артефакт. С други думи, такова изключване намалява очевидното оцеляване за групата, предпочитана за трансплантация. Така че понастоящем доказателствата, оценяващи въздействието на умишлените усилия за предтрансплантация на загуба на тегло сред кандидатите за затлъстяване, включително промени в диетата и наблюдавани програми за упражнения, остават спешна нужда.

Бариатрична хирургия при трансплантационни кандидати и получатели

Неотдавнашен анализ на връзката на предоперативната бъбречна функция с усложненията след бариатрична хирургия сред 27 736 пациенти, претърпели бариатрична хирургия през 2006–2008 г., включва 34 пациенти, които са получили продължителна диализа преди операцията и общо 185 с 4 или 5 стадии на ХБН [ 48]. Усложненията бяха определени чрез преглед на диаграмата и включваха рани, дихателни пътища, пикочни пътища, централна нервна система, сърдечна дейност и смъртност. Многовариантната логистична регресия с корекция за диабет и хипертония разкрива степенно увеличаване на вероятността от усложнения с прогресираща тежест на бъбречната дисфункция, така че тези с ХБН етап 5 имат повече от два пъти повече шансове от усложнения (aOR 2.07, 95% CI: 1.04– 4.15) като тези с eGFR> 90 ml/min/1,73 m 2 .

Нови хирургични подходи за трансплантация при затлъстели получатели

Вместо да се изисква загуба на тегло до идеални цели, са приложени нови хирургични подходи в опити за намаляване на усложненията от самата операция по трансплантация сред реципиенти със затлъстяване. През 2009 г. беше съобщено за първата минимално инвазивна роботизирана бъбречна трансплантация при болно затлъстял пациент [55]. В този случай починал донорен бъбрек беше успешно трансплантиран на жена с ИТМ 41 след 11 часа студено време на исхемия и 50 минути време на топла исхемия. Алотрансплантатът имаше незабавна функция и нямаше периоперативни хирургични усложнения. Оттогава тази група разшири своя опит и наскоро съобщи за серия от 27 получатели на роботизирани бъбречни трансплантации с най-малко 6 месеца проследяване [56]. DGF, усложнения на рани и сепсис засягат единични случаи. Минимално инвазивните хирургични подходи показват обещание за намаляване на периоперативните усложнения, но изискват висококвалифицирани хирурзи, драстично увеличават цената на процедурата и не са широко достъпни. Необходимо е допълнително проучване за количествено определяне както на периоперативните, така и на дългосрочните клинични и икономически резултати от минимално инвазивната трансплантационна хирургия при пациенти със затлъстяване с ESRD.

Заключения

маса 1

Изясняване на съображенията при използването на ИТМ за подбор и управление на кандидати и реципиенти на бъбречна трансплантация

Що се отнася до използването на ИТМ за прогноза, ИТМ често показва „обратни“ асоциации с оцеляването при диализа. Но, както беше посочено по-горе, в сравнение с реципиенти с нормален ИТМ, реципиентите на трансплантирани бъбреци с повишен ИТМ се появяват в много (но не всички) проучвания, за да се сблъскат с повишен риск от неблагоприятни резултати. ИТМ е заместителна мярка за затлъстяване и прогнозирането може да се подобри, когато се комбинира с други мерки, като обиколката на талията и измерването на мускулната маса. Трябва да се предприемат повече изследвания, които да помогнат за определянето на практически мерки за състава на тялото, които усъвършенстват точността на прогнозирането на резултатите, включително внимание към подгрупите.

И накрая, няма достатъчно данни за оценка на въздействието на предтрансплантационните интервенции за оптимизиране на здравето чрез планирано намаляване на теглото сред потенциалните кандидати. Изброявайки праговете настрана, доказателствата не показват, че затлъстяването трябва да се пренебрегва. Трябва да се насърчават промени в начина на живот, които изглеждат разумни за подобряване на здравните резултати (включително полезността на органа). Точно както изискваме от пациентите с алкохолно чернодробно заболяване да спрат да пият преди трансплантацията, може да е разумно да помолим кандидатите за трансплантация на бъбреци да загубят излишните телесни мазнини и да се опитат да увеличат чистата мускулна маса, като станат по-физически активни и модифицират диетата си. За да се предоставят спешно необходими доказателства, трябва да се провеждат проспективни оценки на въздействието на умишлени усилия за отслабване сред пациенти със затлъстяване с ESRD, включително промени в диетата, наблюдавани програми за упражнения и бариатрична хирургия. В очакване на повече доказателства, постигането и поддържането на здравословен състав на тялото въз основа на насоки за хранене при бъбречна недостатъчност са важни приоритети за кандидатите и получателите на бъбречна трансплантация.