1 Катедра по хематология, Университетска болница в Орхус, Tage-Hansens Gade 2, DK-8000 Орхус, Дания

ходжкинов

2 Катедра по ядрена медицина и PET център, Университетска болница в Орхус, Nørrebrogade 44, DK-8000 Орхус, Дания

Резюме

Ние съобщаваме за случай, представящ се с повтарящи се епизоди на тежка хипотермия, предшестващи диагнозата Ходжкинов лимфом. Епизодите на хипотермия са придружени от други симптоми на вегетативна дисфункция, главно хипотония, която може да бъде причинена от автономна невропатия като част от паранеопластичен синдром. В сравнение с предишни доклади, описващи връзка между наличието на хипотермия и неблагоприятен изход, настоящият пациент е реагирал добре на специфично за лимфома лечение и в момента е в процес на пълна ремисия. Поради особения цикличен модел на хипотермичните епизоди, представени в този случай, ние предполагаме дали периодичното освобождаване на свързани с болестта хемо- и цитокини може да бъде правдоподобно патогенетично обяснение.

1. Въведение

Хипотермията по отношение на ходжкиновия лимфом (HL) е рядко явление и доколкото ни е известно, това е сред единствените 18 случая, съобщени в световен мащаб, където е описан цикличен модел на хипотермия [1]. В докладваните по-рано случаи на свързана с HL хипотермия, хипотермията е настъпила най-вече след химиотерапия и приложение на различни лекарства, например парацетамол или преднизон [2–10]. Само в малка част от тези случаи се съобщава за развитие на хипотермия преди приложението на лекарството. Следователно епизодите на хипотермия, които не са предшествани от приложението на парацетамол, преднизон или химиотерапия, са редки.

2. Представяне на казус

39-годишна жена е приета в спешното отделение с десния крак, треска и панцитопения. Пациентът съобщава за нощно изпотяване през последния месец и 25 кг загуба на тегло през последната година. При физикален преглед бяха открити увеличени, безболезнени десни цервикални и аксиларни лимфни възли; най-големият от които е 1 × 2 cm. CT-сканирането разкрива леко увеличени аксиларни и коремни лимфни възли, както и незначително увеличена далака. Извършена е биопсия на костния мозък и е установена дилизия на билинеаж, вероятно предполагаща миелодиспластичен синдром. Треската и анемията реагираха добре на антибиотици с широк спектър и кръвопреливане, съответно. Открита е EBV-виремия (18.500 ДНК копия/mL) и пациентът е лекуван с ацикловир, последван от ритуксимаб. Решението за иницииране на ацикловир и ритуксимаб е взето поради съмнение за свързан с вируса хемофагоцитен синдром. По време на това лечение настъпват три отделни епизода на хипотермия с интервал от приблизително две седмици между всеки епизод.


Извършен е PET/CT, разкриващ увеличено поемане на FDG в увеличени десни цервикални и медиастинални лимфни възли и във фокални области на далака и черния дроб. Освен това е установено повишено усвояване на FDG на множество скелетни места и в костния мозък, но без CT корелат (Фигура 2). Хирургична биопсия от десен цервикален лимфен възел разкрива класически HL, тип нодуларна склероза. Биопсията на костния мозък е без морфологични и имунофенотипни доказателства за лимфом.


В седмиците след последния епизод на хипотермия се наблюдават три отделни атаки с генерализирани припадъци. Единият от тях е описан клинично като класическа тонично-клонична атака от тип Джаксън, докато другите две са по-слабо характеризирани. ЕЕГ показа фокусна активност, съвместима с епилептичното състояние. Мозъчните CT и MRI сканирания не показват никакви признаци на интракраниални или интраспинални тумори и не дават никакви улики, които да изяснят защо са възникнали атаките.

Пациентът е лекуван с 8 серии BEACOPP-14. Перонеалната парализа, която се е ремитирала, се е влошила отново по време на химиотерапия и поради това е решено да продължи без винка алкалоиди от серия 3 и нататък. След 8 серии PET сканирането разкрива пълна метаболитна ремисия. Не е добавена лъчетерапия. Въпреки че не е направена повторна биопсия на костния мозък след завършване на графика на лечение, всички кръвни показатели се нормализират, което прави първоначалната диагноза на възможен миелодиспластичен синдром малко вероятно. Пациентката получи последния си кръг химиотерапия на декември 2015 г. Тя все още беше в 1-ва пълна ремисия и редовно се проследява амбулаторно. До момента не са регистрирани допълнителни епизоди на хипотермия.

3. Дискусия

Свръхчувствителността към антипиретици също се предполага като правдоподобен механизъм [1]. В нашия случай парацетамол е бил прилаган преди поне един от епизодите на хипотермия. В настоящия случай обаче са наблюдавани три отделни епизода на хипотермия и поне един от епизодите не е предшестван от прилагане нито на химиотерапия, нито на парацетамол.

По-рано EBV се предполага като възможна причина за неврологични симптоми като автономна дисфункция и периферна невропатия [14]. В настоящия случай епизодите на хипотермия демонстрират повтарящ се модел, който не прилича на температурния модел, обикновено наблюдаван при EBV инфекция. Не е ясно дали EBV може да има роля в патогенезата на докладваните симптоми като цяло или по-специално при хипотермия. Въпреки това, в този случай докладваният цикличен модел на хипотермия изглежда по-подобен на характерния модел, наблюдаван при HL-асоциирана треска Pel-Ebstein, и по този начин е по-вероятно да бъде свързан с лимфом паранеопластичен феномен [15].

От значение е да се отбележи, че нашият пациент е реагирал добре на специфично за лимфома лечение и е в непрекъсната пълна ремисия. Това е за разлика от съобщените по-рано случаи, при които наличието на хипотермия е свързано с неблагоприятен изход [1].

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки

  1. D. Shepshelovich, O. Shpilberg, M. Lahav et al., „Ходжкинов лимфом и хипотермия: доклад за случая и преглед на литературата“, Acta Haematologica, об. 131, бр. 4, стр. 227–230, 2014. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. Р. В. Бучини, „Хипотермия при болест на Ходжкин“, New England Journal of Medicine, об. 312, бр. 4, стр. 244, 1985. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. К. Габриш и Г. Мазур, „Хипотермия по време на химиотерапия за лимфоми“, Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, об. 93, бр. 2, стр. 130–134, 1995. Преглед в: Google Scholar
  4. M. J. Jackson, S. J. Proctor и R. C. Leonard, „Хипотермия по време на химиотерапия за болест на Ходжкин“, BMJ, об. 286, бр. 6372, стр. 1183-1184, 1983 г. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  5. M. Jung, R. Koppensteiner, W. Graninger, H. W. Appel и F. Lackner, „Хипотермия при болест на Ходжкин след експлораторна лапаротомия“, Klinische Wochenschrift, об. 66, бр. 12, стр. 552–555, 1988. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. J. MacKenzie, „Хипотермия и хипотония при болестта на Ходжкин“, BMJ, об. 283, бр. 6284, стр. 139-140, 1981 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. C. W. Pattison, „Хипотермия и хипотония при болестта на Ходжкин“, BMJ, об. 283, бр. 6288, стр. 438, 1981 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. J. H. Weens и B. Hernandez, „Хипотермия след химиотерапия за болест на Ходжкин“, Доклади за лечение на рак, об. 70, бр. 2, стр. 313-314, 1986. Изглед на: Google Scholar
  9. V. Robin, J. Lebacq, L. Michaux и A. Ferrant, „Болест на Ходжкин и хипотермия: доклад за случая и преглед на литературата“, Анали на хематологията, об. 81, бр. 2, стр. 106-107, 2002 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. A. P. Meert, T. Berghmans и J. P. Sculier, „Хипотермия и болест на Ходжкин: доклад за случая и преглед на литературата“, Acta Clinica Belgica, об. 61, бр. 5, стр. 252–254, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. H. Koike, F. Tanaka и G. Sobue, „Паранеопластична невропатия: широкообхватни клиникопатологични прояви“, Настоящо мнение в неврологията, об. 24, бр. 5, стр. 504–510, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. S. Gomber, P. Dewan и D. Chhonker, "Винкристин индуцирана невротоксичност при пациенти с рак," Индийски вестник по педиатрия, об. 77, бр. 1, стр. 97–100, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. F. Bilora, F. Veronese, A. Zancan, M. Biasiolo, F. Pomerri и P. Carlo Muzzio, „Автономна дисфункция при Ходжкин и неходжкинов лимфом. паранеопластичен синдром? " Хематологични доклади, об. 2, бр. 1, стр. 8, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. N. Fujii, T. Tabira, H. Shibasaki, Y. Kuroiwa, A. Ohnishi и J. Nagaki, „Остра автономна и сензорна невропатия, свързана с повишен титър на антитела срещу вируса на Epstein-Barr“, Вестник по неврология, неврохирургия и психиатрия, об. 45, бр. 7, стр. 656–658, 1982 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  15. G. R. Good и M. J. DiNubile, „Изображения в клиничната медицина. циклична треска при болест на Ходжкин (треска на Пел-Ебщайн), " New England Journal of Medicine, об. 332, бр. 7, стр. 436, 1995. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar