Супарна Раджан

1 VA Puget Sound Health Care System, Сиатъл, Вашингтон

оценка

Marguerite J McNeely

2 Университет във Вашингтон, Сиатъл, Вашингтон

Катрин затопля

2 Университет във Вашингтон, Сиатъл, Вашингтон

Бари Голдщайн

1 VA Puget Sound Health Care System, Сиатъл, Вашингтон

2 Университет във Вашингтон, Сиатъл, Вашингтон

Резюме

Заден план:

Диагностицирането и управлението на затлъстяването при лица с увреждане на гръбначния мозък (SCI) остава предизвикателство.

Методи:

Прегледана е литература за епидемиологията, въздействието и управлението на затлъстяването при лица с ТСМ.

Констатации:

Въпреки че близо 66% от хората с ТСМ са или с наднормено тегло, или със затлъстяване, има малко насоки за измерване и проследяване на затлъстяването в клиничните условия. Използването на антропометрични индекси и специфични точки на прекъсване, достъпни за трудоспособни лица, е ограничено от промените в телесния състав, които следват SCI. Индексите на затлъстяването в горната част на тялото налагат изследване в SCI, тъй като те осигуряват индекс на централното затлъстяване, който е по-тясно свързан с някои състояния, свързани със затлъстяването, отколкото общото затлъстяване. Разследванията на последствията от излишните телесни мазнини и тяхното разпределение също са необходими в SCI, тъй като миналите изследвания в тази област са неубедителни. Макар и ограничени, доказателствата относно интервенциите при затлъстяване в ТЗО може да са обещаващи.

Заключения:

Най-добрият антропометричен инструмент за определяне на затлъстяването в клиничните условия остава неизвестен. Специфичните инструменти за оценка на SCI и по-доброто разбиране на последиците от излишното телесно тегло ще доведат до по-добро насочване на усилията за превенция и лечение. Необходими са повече изследвания на отделните компоненти на програма за управление на теглото, уникална за SCI. Дотогава доставчиците се приканват да използват екипен подход и да се възползват от съществуващите ресурси и приложимите изследвания при трудоспособни лица, за да улеснят управлението на теглото при лица с ТМО.

ВЪВЕДЕНИЕ

Затлъстяването (дефинирано като излишно натрупване на телесни мазнини) е сложно многофакторно състояние, което е достигнало епидемични размери (1–5). В епидемиологичните проучвания затлъстяването обикновено се определя чрез използване на индекс на телесна маса (ИТМ), заместваща мярка за телесните мазнини, избрана поради високата корелация (r = 0,7–0,9) с мастната маса (1). Индексът на телесна маса се изчислява чрез разделяне на теглото на индивида (в кг) на неговата или нейната височина (в м 2) (1). Лицата със стойности на ИТМ от 25 kg/m 2 до 29,9 kg/m 2 се считат за наднормено тегло, а тези със стойности на BMI 30 kg/m 2 или по-високи се категоризират като затлъстели. Според данните от Националното проучване на здравните и хранителни изследвания, процентите на наднормено тегло и затлъстяване продължават да се увеличават в САЩ от края на 70-те години (2–4). През 1976 до 1980 г. 46% от възрастните в САЩ са с наднормено тегло или затлъстяване. През 2003–04 г. близо 66% от възрастните са били считани или за наднормено тегло, или за затлъстяване, което отразява абсолютно увеличение на разпространението с 20% само през последните 25 години (3).

ЗАТЪЛВАНЕ В SCI

Епидемията от затлъстяване засяга почти всяка подгрупа от населението, включително лица със затруднено здравословно състояние. Резултатите от Националното проучване на здравното интервю показват, че затлъстяването е по-разпространено сред хората с увреждания, отколкото сред общото население (21). Хората с SCI живеят със своите увреждания средно повече от 40 години след нараняване; следователно те са склонни към същите хронични състояния, които засягат трудоспособни лица с напредване на възрастта (22). Промените в телесния състав, които следват SCI (намаляване на мускулната и костната маса), произтичащите от това промени в скоростта на метаболизма и ограничението на мобилността могат да допринесат за развитието на наддаване на тегло. Въпреки че има оскъдни данни за скоростта на наддаване на тегло, наличните данни идват от едно проучване на 13 лица с наднормено тегло и затлъстяване с ТЗМ, участващи в програма за намеса за отслабване, които са натрупали тегло със скорост 2,0 кг/година след нараняване (23 ).

В проучване на 7 959 ветерани с SCI (98% мъже) на възраст от 50 до 64 години, лекувани в медицински център на VA (VAMC) през финансовата 2001 г., затлъстяването е по-често при тези с параплегия, отколкото с тетраплегия (28). В същото проучване белите са изложени на по-висок риск от наднормено тегло, отколкото афро-американците. В отделно проучване на 387 ветерани (98% от мъжете) с SCI от единичен VA център, разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването е било по-ниско при тези на възраст под 39 години в сравнение с лица на възраст над 40 години; обаче имаше само 33 субекта в по-младата възрастова група (24). Освен това имаше предположение за тенденция към увеличаване на разпространението на затлъстяването от ASIA клас A до C при лица с параплегия. Тенденцията в клас ASIA обаче не беше толкова ясна при лица с тетраплегия. Въпреки че в този документ са представени данни за средния ИТМ за продължителността на категориите наранявания, статистически сравнения не са извършени (24).

Едно от най-поразителните открития от епидемиологичните данни е по-високото разпространение на затлъстяването при лица с параплегия в сравнение с тези с тетраплегия (24,28). Въпреки че причините за това наблюдение не са напълно изяснени, едно от възможните обяснения за това, както посочва Гупта и други, е, че индивидите с параплегия могат по-лесно да се хранят и по този начин могат да ядат повече от индивидите с тетраплегия, които могат да може да се храни с помощта на болногледач (24). Друго възможно обяснение за тези резултати е, че ИТМ измерва общото телесно тегло (което включва чиста маса и мастна маса), коригирано спрямо височината. Чистите телесни тъкани (мускулни и костни) имат по-висока плътност (по-голямо тегло на обем), отколкото мастната тъкан. Възможно е индивидите с параплегия да имат по-висок процент чиста маса, отколкото индивидите с тетраплегия. По този начин ИТМ може да подценява затлъстяването (определено като процент телесни мазнини) в по-голяма степен при лица с тетраплегия, отколкото при параплегия. Също така остава неясно дали тези резултати могат да бъдат обобщени за не-ветерани. Необходимо е по-нататъшно проучване, използващо по-добри измервания на телесните мазнини, за да се изяснят рисковите фактори за затлъстяване в популацията на SCI.

Медицински последици

Алтернатива на измерената височина е използването на прокси мерки за височина, като височина на коляното, дължина на ръката и дължина на долната част на крака. Тези сегментни дължини са използвани като алтернативни мерки за ръст при възрастни хора, лица с увреждания и деца с церебрална парализа (65–68). Тези мерки също се използват от съдебни патолози и антрополози за оценка на височината от скелетните останки (69,70). Процесът на стареене не засяга дългите кости на крака и ръката (71), докато остаряването влияе върху дължината на гръбначния стълб поради обезводняване на гръбначните дискове. С изключение на едно проучване, което изследва измервания на обхвата на ръцете (72), няма публикувани данни за използването на заместващи мерки за прогнозиране на ръста при лица с ТСМ.

Въпреки че ИТМ е заменил идеалното телесно тегло (IBW), по-старо клинично средство за скрининг и лечение на затлъстяване, стандартите за IBW, предоставени в таблицата на Metropolitan Life Insurance, все още се използват в много клинични условия за лица с SCI. Няколко статии в литературата на SCI препоръчват намаляване на препоръчителните насоки в Metropolitan Insurance Insurance IBW с 10 до 15 lb за дадена височина и размер на рамката за лица с параплегия и понижаване на IBW с 15 до 20 lb за лица с тетраплегия (73, 74). Изглежда, че тази препоръка е изведена емпирично въз основа на опита за управление на теглото при пациенти с ТСМ в East Orange VAMC (73). Използването на таблиците за застраховка "Живот на столицата" има ограничения, тъй като те се основават на височина и имат същите присъщи проблеми като ИТМ. Освен това тези таблици са изведени за прогнозиране на смъртността, а не на заболеваемостта (30).

Други антропометрични мерки

Въпреки присъщите проблеми, свързани с използването на ИТМ при специфични популации, федералните агенции продължават да препоръчват използването му самостоятелно или в комбинация с WaC за оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни (79). Индексът на телесна маса продължава да бъде прост, удобен и евтин начин за доставчиците на здравни услуги да оценяват телесните мазнини и да насочват лечението на затлъстяването в клиничните условия (79). Индексът на телесна маса е свързан с телесните мазнини, заболеваемостта и смъртността и е предпочитана мярка за оценка на относителния риск от заболяване (1). Има спешна необходимост от разработване на специфични за ИТМ гранични точки за ИТМ, които да ръководят оценката и управлението на затлъстяването при лица с ИТМ. Най-добрият антропометричен инструмент за измерване на мазнини в корема и горната част на тялото и ефикасността на тези индекси за прогнозиране на риска от заболяване и последиците за здравето при лица с ТСИ остават неизвестни.

УПРАВЛЕНИЕ

Лечение

Управлението на затлъстяването при лица с ТЗМ е важно, но липсва основаваща се на факти информация за управлението на затлъстяването. Основният фокус на останалата част от този преглед е да синтезира текущото състояние на доказателства в областта на управлението на затлъстяването.

Справянето с упражненията и физическата активност при интервенции за отслабване за хора с ТСМ е от съществено значение поради известните ниски нива на физическа активност. Ниските нива на обичайна физическа активност са документирани при хора с условия за ограничаване на мобилността като цяло (89–91) и по-специално при SCI (92). Физическото декондициониране изостря метаболитните аномалии и функционалните ограничения, свързани с SCI, увеличава възприеманата трудност на упражненията и допринася за ниска мотивация за физическа активност, като всички те създават засилващ цикъл на бездействие (93). Бездействието, съчетано с ниска скорост на метаболизма, често след SCI, значително намалява енергийните разходи (EE). Изследванията върху ЕЕ при хора с ТСМ показват по-ниска дневна ЕЕ в сравнение с амбулаторни индивиди, което частично се обяснява с нивото на нараняване и по-малък дял от активната мускулна маса (40,94,95), но също така и с по-ниски нива на спонтанна физическа активност (95,96 ).

Физическата активност помага за отслабване и играе роля за поддържане на телесното тегло след успешна загуба на тегло (81). Успешните поддръжници за отслабване съобщават, че променят както диетата си, така и физическата си активност, за да отслабнат и поддържат отслабването (81). Редовната физическа активност е важна част от програмата за отслабване, тъй като подобрява забавянето на метаболизма, което обикновено се случва при ограничаване на калориите; подобрява настроението и намалява депресивните симптоми и тревожност, които могат да бъдат свързани с ограничаване на калориите; и установява навика за редовна физическа активност, така че да е по-лесно да се продължи по време на поддръжка, когато упражненията са още по-важни за предотвратяване на възстановяването на теглото (97).

Рисковете от физическа активност са по-вероятни при усилени усилия, отколкото при леки до умерени усилия. Едно предишно проучване в SCI демонстрира, че физическата активност в начина на живот (натрупване в продължение на ден от 30 минути или повече самостоятелно избрана активност с умерена интензивност при пристъпи с продължителност поне 10 минути) е осъществим, приемлив и потенциално ефективен подход за насърчаване на активност при хора с ВСМ (110 111). В пилотно проучване с единична група (n = 16), 81% от участниците са прогресирали в етап на промяна (т.е. всъщност започват физическа активност, а не просто да мислят за това) и 60% са се увеличили в общата физическа активност, измерена от актиграфия (112). Въпреки че са необходими повече изследвания, за да се изяснят рисковете от упражнения за хора с ТСМ, по-вероятно е доставчиците на ТЗО да продължат да препоръчват упражненията като основен компонент на програма за отслабване. Като се има предвид липсата на данни, разумен подход е да се препоръча физическа активност в начина на живот или упражнения с лека до умерена интензивност, като се започне с кратки сесии и постепенно се стигне до по-дълги сесии.

Лекарствата против затлъстяване се предлагат като допълнителна терапия към диетата и физическата активност за лечение на отслабване за лица с ИТМ ≥30 kg/m 2 и при пациенти с ИТМ> 27 kg/m 2 със свързани с наднорменото тегло съпътстващи заболявания. Доколкото ни е известно, няма публикувани доклади за употребата на фармацевтични агенти за лечение на загуба на тегло при лица с ВСМ. Сибутрамин и орлистат са 2-те най-изследвани лекарства за затлъстяване в САЩ (120). Наскоро тези 2 лекарства бяха одобрени за използване в програмата на VA за управление на затлъстяването при ветераните навсякъде (MOVE!), Програма за клинична интервенция, разработена от VA за справяне с проблемите с наднорменото тегло и затлъстяването сред ветераните. VA е най-големият доставчик на грижи за лица с SCI и средно 26 000 ветерани с SCI всяка година получават своите здравни грижи чрез VHA. Вредните странични ефекти на фармакологичните агенти, като умерено повишаване на кръвното налягане, сърдечната честота и стомашно-чревните симптоми (включително фекална инконтиненция и диария) (120), могат да се окажат особено проблематични за някои лица с ТСМ.