Успешно добавихте към сигналите си. Ще получите имейл, когато бъде публикувано ново съдържание.

изправени

Успешно добавихте към сигналите си. Ще получите имейл, когато бъде публикувано ново съдържание.

Не успяхме да обработим вашата заявка. Моля, опитайте отново по-късно. Ако продължите да имате този проблем, моля, свържете се с [email protected]

Проучванията показват връзки между АРТ и наддаване на мазнини при пациенти, живеещи с ХИВ, а експертите предлагат варианти, вариращи от превантивна грижа до медицинско лечение, за да се поддържа теглото на пациентите под контрол и да се избегне затлъстяването.

АРТ значително увеличи продължителността на живота на пациентите с вируса и сега негативните последици за здравето от прекомерно натрупване на мазнини, които измъчват населението, бяха добавени към списъка на съпътстващите заболявания, пред които са изправени пациентите с ХИВ.

Снимка от Гери Дейвис, UAB

Аманда Л. Уилиг, доктор по медицина, асистент в отдела по инфекциозни болести в Университета на Алабама в Медицинското училище в Бирмингам, заяви, че сложността на свързаните със затлъстяването проблеми при пациенти, живеещи с ХИВ, изисква мултидисциплинарен подход.

„Иронично е за онези, които отдавна са били на терен, които са свикнали да виждат пропилените пациенти със СПИН, които са типични за нашата клинична популация, че сега затлъстяването е толкова разпространена грижа при пациентите с ХИВ,“ Дейвид Б. Клифорд, д-р, професор по неврофармакология от Университета Вашингтон в Сейнт Луис от Мелба и Форест Сий, каза пред Infectious Disease News.

Клифорд каза, че нездравословното натрупване на мазнини при пациенти с ХИВ е проблем, който заслужава внимание.

„Рисковете от вторична заболеваемост, обусловена от излишните мазнини, се увеличават, ако не друго, при ХИВ популацията и по този начин са от голямо значение“, обясни той. „Всъщност, докато търсим начини да помогнем за подобряване на здравето и прогнозата на нашите пациенти, които вече се възползват от високоефективни ХИВ терапии, тази област е узряла за подобряване на грижите и управлението.“

Infectious Disease News разговаря с водещи експерти за нарастващия проблем със затлъстяването при пациенти с ХИВ и различните подходи за поддържане на здравословно тегло в тази популация пациенти.

„Подценен“ проблем

В документ за консенсус, публикуван в „Клинични инфекциозни болести“ през февруари, изследователите оценяват връзките между АРТ и нездравословното натрупване на мазнини.

„Мисля, че затлъстяването, свързано с ART, вероятно е подценено“, Джордан Е. Лейк, д-р, специалист по инфекциозни болести и вътрешни болести в Медицинското училище McGovern в Хюстън и съавтор на консенсусната статия, разказа пред Infectious Disease News. „Положихме усилия за борба с схващането, че затлъстяването изобщо не е проблем при ХИВ инфекцията.“

Изследователите са открили, че ненуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTIs), протеазните инхибитори (PI) и инхибиторите на трансфера на интегразна верига (INSTI) обикновено са свързани с увеличаване на мазнините, пишат Лейк и колеги в документа за консенсус. Те обаче не са оценили ефектите от по-новите INSTI като Vitekta (elvitegravir, Gilead Sciences) и Tivicay (dolutegravir, ViiV Healthcare).

„По същия начин рандомизираните проучвания на превключватели не са показали полза от преминаването от PI“, пишат авторите.

Доказателства

В мета-анализ на 60 проучвания върху АРТ и увеличаване на мазнините, изследователите установяват връзки между АРТ и увеличаване на четири фактори, свързани с мазнините. Мета-анализът, публикуван през 2016 г. в AIDS Reviews, включва данни от 53 199 пациенти с ХИВ.

Изследователите установяват, че ART е свързано с повишаване на ИТМ (средно средно отклонение [SMD], 0,17 kg/m2; 95% CI, 0,07-0,26), обиколка на талията (SMD, 0,20 cm; 95% CI, 0,07-0,33), наднормено тегло/затлъстяване (гранична значимост, OR = 1,36; 95% CI, 0,99-1,86) и коремно затлъстяване (OR = 1,49; 95% CI, 1,16-1,90).

ART също се свързва с това, което изследователите наричат ​​„значително увеличение“ на ИТМ, наднормено тегло/затлъстяване и коремно затлъстяване сред пациенти с брой CD4 клетки по-малко от 350 клетки/mm3 в сравнение с тези с по-висок брой CD4 клетки.

В проучване, публикувано в AIDS Research и човешки ретровируси, изследователите са оценили ефектите на ART върху 14 084 пациенти с ХИВ, които са започнали лечение между 1998 и 2010 г. Те са установили, че от тези пациенти, които са имали нормален ИТМ в началото на ART, 20% са с наднормено тегло след 1 година. По подобен начин 15% от тези с наднормено тегло в началото на лечението са били със затлъстяване след 1 година. След 3 години на АРТ, 22% от пациентите с ХИВ, които са имали нормален ИТМ в началото на лечението, са с наднормено тегло, а 18% от тези с наднормено тегло в началото на лечението са със затлъстяване.

В проучване, публикувано в „Клинични инфекциозни болести“, включващо 328 пациенти, изследователите са тествали ефектите от три режима на ART. Пациентите бяха разпределени на случаен принцип да получават тенофовир – емтрицитабин плюс атазанавир-ритонавир (ATV/r), дарунавир-ритонавир (DRV/r) или ралтегравир (RAL) в продължение на 96 седмици. На 96-та седмица от терапията, общото средно увеличение на мазнините в багажника е 18%. Увеличенията са 14% при пациенти с ATV/r, 20,8% за тези с DRV/r и 19,4% за тези с RAL (P „Въпреки това, прекъсванията на WC за метаболитен риск и повишеното ДДС не са валидирани при заразени с ХИВ популации," те написаха.

Други препоръки от Лейк и колеги включват измерване на липиди и глюкоза на гладно годишно и в рамките на 3 месеца след промяна на режима на АРТ, както и кръвно налягане и контрол на гликемията и спиране на тютюнопушенето, наред с други.

Мерките за предотвратяване на нездравословно натрупване на мазнини и затлъстяване са също толкова важни за пациентите, подложени на АРТ, както и за тези, които не са заразени с ХИВ, Кристин М. Ерландсън, д-р, един от авторите на консенсусната статия и асистент по медицина и инфекциозни болести в Университета на Колорадо Аншуц Медицински кампус каза пред Infectious Disease News.

„Установяването на здравословен начин на живот дори преди започване на АРТ е важно, с редовна физическа активност и много зеленчуци и плодове, постни протеини и ограничени или никакви сладкиши, наситени мазнини или алкохол - това са препоръки, които можем да отправим към всички пациенти, със или без ХИВ ”, каза тя.

Няма явен план за пациенти на АРТ, който да е широко валидиран, обясни Ерландсън.

„Можем да екстраполираме насоките за хранене и упражнения от насоките за затлъстяване, тъй като има ограничени данни в подкрепа на специфична диета или стратегия за упражнения, които могат да бъдат уникални за заразени с ХИВ пациенти“, каза тя. „Адювантните поведенчески интервенции могат да подобрят дългосрочната трайност на промените в диетата и упражненията.“

Авторите на хартията за консенсус предполагат, че е възможно медицинско лечение за пациенти без изолирана централна липохипертрофия и с коморбидност и ИТМ най-малко 27 kg/m2, или такива без коморбидност и BMI над 30 kg/m2. Промените в поведението като диета и упражнения биха придружили лекарствата.

Авторите изброяват петте лекарства и комбинации, одобрени в САЩ за лечение на затлъстяване сред общата популация - орлистат; Qsymia (фентермин/топирамат, Vivus), Belviq (лоркасерин, Eisai), Contrave (налтрексон/бупропион, Orexigen) и лираглутид. Те отбелязват обаче, че нито една не се е доказала като терапия от първа линия.

Клиницистите могат да се обърнат и към лекарства за пациенти с диабет. Опциите включват агонисти на подобен на глюкагон пептид-1 рецептор, които се използват за лечение на диабет тип 2.

За пациенти със сърдечно-съдови заболявания или неконтролирана хипертония, симпатомиметиците - лекарства, които насърчават активирането на симпатиковата нервна система на тялото - не трябва да се разглеждат като опция, пишат авторите.

Egrifta (tesamorelin, Theratechnologies) е единственото лекарство, одобрено в някои страни за лечение на свръх ДДС при пациенти с ХИВ, добавиха те. Тесаморелин може да намали ДДС с около 15% в рамките на 6 месеца при пациенти от мъжки пол с обиколка на талията най-малко 95 см и пациенти от женски пол с най-малко 94 см, казват авторите. Въпреки това, ДДС се връща на първоначалното си ниво, средно 6 месеца след прекратяване на лечението.

Въпреки че лекарствата могат да помогнат, изследователите трябва да научат повече за техните ефекти, Amanda L. Willig, PhD, RD, асистент в отдела по инфекциозни болести в Университета на Алабама в Бирмингамското училище по медицина, каза пред Infectious Disease News.

„Ако някой има работа със силен апетит за храна или тежък апетит, някои лекарства могат да намалят този апетит, когато се използват с начин на живот, включително хранене и програма за упражнения“, каза тя. „Лекарства като лоркасерин и лираглутид могат да помогнат при загуба на мазнини, без да взаимодействат с антиретровирусни лекарства, но лекарствата за отслабване могат да причинят странични ефекти като сухота в устата, гадене или стомашни проблеми. Имаме нужда от повече проучвания, за да научим кои лекарства за отслабване са най-безопасните и ефективни за хората с ХИВ. “

Willig беше също толкова предпазлив по отношение на възможностите за операция.

„Има много ограничени изследвания за резултатите от бариатрична хирургия с ХИВ, но повече хирурзи са готови да предоставят тази услуга на хора с ХИВ“, каза тя.

Тя отбеляза, че пациентите, които се подлагат на бариатрична хирургия, ще се нуждаят от напътствия от диетолози в продължение на месеци преди и след процедурата и ще приемат добавки през целия живот.

Определени стратегии за управление на теглото се оказаха ефективни за пациенти на АРТ, каза Уилиг.

„Аеробните и силовите тренировки са полезни, а интервалните тренировки с висока интензивност се оказват ефективни за цялостното здраве при тези с ХИВ“, обясни тя.

Изследователите обаче трябва да научат повече за цялостен подход, добави тя.

„Знаем, че упражненията работят за хора с ХИВ за предотвратяване на наддаване на тегло“, каза Уилиг. „Знаем много по-малко кои хранителни стратегии са най-добри за отслабване или поддържане на тегло, когато имате ХИВ. Средиземноморската диета е проучена най-много при ХИВ и може да работи за контрол на теглото, а диетичните подходи за спиране на хипертонията (DASH) диетата могат да помогнат за контрол на теглото и контрол на кръвното налягане. И двете програми са с по-високо съдържание на фибри с много зеленчуци и плодове. "

Мултидисциплинарен подход

Лейк каза, че управлението на нивата на мазнини при пациенти с АРТ трябва да бъде мултидисциплинарно усилие.

„Знам, че има някои доставчици, които само лекуват ХИВ и предписват само АРТ и изпращат пациентите обратно към техните лекари за първична медицинска помощ за управление на всички други болестни състояния и ако това е начинът, по който пациентът получава грижи, ако няма близо комуникацията между доставчика на първична помощ и доставчика на ХИВ, е по-трудно да се следят нещата “, каза тя.

Гражданските власти могат да помогнат за улесняване на координираните грижи, като премахнат бюрокрацията, според Ann C. Collier, MD, професор по медицина и директор на отдел за клинични изпитвания за СПИН в Медицинския център Харбървю на Университета във Вашингтон.

„Някои държави имат закони, които позволяват споделянето на медицинска информация между медицински организации и доставчици на медицински грижи, които се грижат за един и същ пациент, без да имат конкретен формуляр за съгласие между двете [страни]“, каза тя. „Във Вашингтон някои от по-големите доставчици на медицински грижи, които имат електронни системи за медицинска документация, са част от система, наречена Care Everywhere, която позволява на доставчиците да имат достъп до информация от друга организация за конкретно лице, ако имат разрешение за достъп до записите на лицето по електронен път в тяхната институция. "

Това не е това, което Колиер нарича „достъп на едро до записи“ и има ограничения, каза тя. Независимо от това кой извлича записи, координацията е от основно значение за грижата за пациенти с ХИВ и други.

„Когато множество лекари са ангажирани с грижите за един и същ пациент, винаги е необходима координация, независимо от това какви медицински състояния има човек“, каза Колиър. „Като цяло други здравни специалисти - включително диетолози, диетолози, физиотерапевти и педагози по диабет - работят съвместно с лекари, така че ситуацията с диетата и упражненията при лица, живеещи с ХИВ, не се различава от тази при пациенти с много други състояния,“ тя каза.

Управлението на теглото при пациенти с ХИВ може да включва немедицински болногледачи като инструктори и консултанти по физически упражнения, които могат да се справят с аспекти на грижите, които лекарите не могат, обясни Колиър.

„Лекарите са склонни да отстъпват на тези други експерти, тъй като често нямаме толкова много време с пациентите, колкото би било идеално да ги съветваме по всички задълбочени въпроси“, каза тя. „По този начин можем да се придържаме към управлението на проблеми, при които най-вероятно ще оптимизираме здравето на пациента. Може да въведем идеята, че други въпроси са важни, но че те ще се управляват от някой друг, освен нас. "

Широчината на възможностите за лечение, предлагани от институцията, също може да промени.

„Тъй като практикувам в среда, която разполага с много повече ресурси, отколкото някои общностни настройки - имаме диетолози, педагози по диабет и т.н. - често може да се окаже, че организирам услуги, до които доставчикът на първична помощ на пациента не може лесно да осъществи достъп за своите пациенти“ Каза Колиър.

Сложността на проблемите, свързани със затлъстяването, е друг фактор, който прави работата в екип сред специалистите толкова важна, каза Уилиг.

„Затлъстяването, което причинява други здравословни проблеми, е болест - каза тя, - а управлението на теглото е много по-сложно, отколкото хората искат да повярват. Ако беше лесно, никой нямаше да има проблем с това. "

Уилиг предлагаше съвети на всеки с ХИВ, който се опитва да достигне здравословно тегло.

„Много е важно да работите с вашия лекар и регистриран диетолог-диетолог по план, който можете да следвате с години, а не само със седмици“, каза тя. „Ще бъдете по-успешни, ако планът за отслабване и поддържане е съобразен с вашите нужди и отчита вашия режим на АРТ.“ - от Джо Грийн

  • Препратки:
  • Koethe JR, et al. СПИН Res Hum ретровируси. 2016; doi: 10.1089/aid.2015.0147.
  • Lake JE и др. Clin Infect Dis. 2017; doi: 10.1093/cid/cix178.
  • McComsey GA, et al. Clin Infect Dis. 2016; doi: 10.1093/cid/ciw017.
  • Nduka CU, et al. СПИН Rev. 2016; 18: 198-211.
  • За повече информация:
  • Дейвид Б. Клифорд, д-р, може да се достигне в Медицинското училище във Вашингтон, 660 S. Euclid Ave., Сейнт Луис, МО 63110; имейл: [email protected]
  • Ann C. Collier, MD, може да се достигне в Медицинския център Harborview на Медицинския факултет на Университета във Вашингтон, 325 Ninth Ave., Сиатъл, WA 98104; имейл: [email protected]
  • Кристин М. Ерландсън, д-р, може да се достигне в Медицинския кампус на университета в Колорадо Аншуц, 12700 E. 19-ти Ave, Autota, CO 80045; имейл: [email protected]
  • Джордан Е. Лейк, д-р, може да се достигне в Медицинското училище McGovern, 6411 Fannin St., Хюстън, Тексас 77030; имейл: [email protected]
  • Amanda L. Willig, PhD, RD, може да се достигне в Университета на Алабама в Бирмингам, 1720 2nd Ave. South, Бирмингам, AL 35294; имейл: [email protected]

Оповестяване: Клифорд и Уилиг не отчитат съответните финансови оповестявания. Collier докладва, че служи в борда за мониторинг на безопасността на данните за спонсорирани от Merck проучвания и преди това е получавала финансиране за научни изследвания чрез нейната институция от Roche Molecular Systems, Merck и Bristol-Myers Squibb. Ерландсън съобщава, че е получила финансиране за научни изследвания в своята институция от Gilead Sciences и е консултант в Theratechnologies. Лейк съобщава, че е получила финансиране за научни изследвания чрез нейната институция от Gilead Sciences и е консултант на Gilead и GlaxoSmithKline. Willig не съобщава за съответните финансови оповестявания.