Тогава имаше неудобният проблем кога или дори дали да се каже на пациента. Обикновено той или тя биха били на възраст под четиридесет години със семейни задължения. Перспективата е била хронично заболяване с периодични периоди на все по-инвалидизиращо влошаване на здравето, в крайна сметка да бъде фатално, за което клиницистът е имал малко ефективно палиативно лечение. (Това е наричано ерата на „масло от черен дроб на треска и мъгла.gent.alk“.) Единствената надежда се крие в банковия баланс на пациента; съществуваше просто възможността, ако болестта се хване достатъчно рано и ако той или тя може да си позволи да пътува, може да се постигне „излекуване“. Ясно е, че тази опция изключва по-голямата част от бедните пациенти.

лечението открито

Изборът на подходящ климат беше предложеното решение. Кой климат трябва да се препоръча, беше по-малко ясен; някои експерти бяха защитници на голяма надморска височина - вълнуващата алпийска зима направи Давос много популярен - но това беше и крайбрежието - Кан и Ментон имаха своите атракции. В подробен преглед Вебер препоръча да се съобрази климата с конституцията на пациента 3. Подобен успех вероятно е резултат от прекарването на дълги часове на открито на пациента.

Първият германски санаториум за систематично лечение на открито е стартиран от Херман Бремер (1826-1889) в Гьорберсдорф в Силезия през 1854 г. За начало беше малка група вили; в крайна сметка ще нарасне до 300 легла. Бремер се застъпи за голяма надморска височина (беше на 518 м), обилна диета с малко алкохол и упражнения на открито под строг медицински контрол. Резултатите бяха оценени като изключително успешни, надминавайки всяко предишно лечение. Peter Dettweiler (1837-1904) - неговият пациент, който по-късно става негов асистент - отваря санаториума Falkenstein през 1876 г. Той продължава работата на Brehmer, но поставя по-голям акцент върху почивката. Пациентите му прекараха деня в Liegehallen, лежащи на шезлонги, защитени от покрив, но на открито.

Когато английската съпруга на д-р Ото Уолтър, Хоуп Бриджис Адамс, развива туберкулоза, Деттуилер препоръчва да отидат в Шварцвалд и именно в Нордрах Валтер (1853-1919) я насочва към здравето. През 1888 г. той започва да приема други пациенти, разширявайки се до около 50 легла едновременно. Някои хора считат Nordrach за най-доброто развитие на лечението в континенталните санаториуми.

ЗАКЪСНЕНИЕТО

Несъмнено е, че е имало нежелание да се приеме лечението на открито във Великобритания; бяха включени много различни фактори. Имаше известно удовлетворение и надежда в прогресивния годишен спад на смъртността от туберкулоза, който спадна от 3239 на милион през 1861-70 до 2429 на милион през 1881-90. Сложните причини за това се обсъждат от Харди 12, но клиницистите са били наясно, че това по никакъв начин не се дължи на техните дейности. Все още имаше широко разпространена и силна вяра в достойнствата на климата, непостоянният британски климат се смяташе за неподходящ.

Пресиленият страх от течение и студени тръпки доведе до затворени прозорци и задушни, прегряти стаи за пациенти. ‘Всички социални класи бяха предубедени срещу чистия въздух и техните предразсъдъци не бяха без основание. Първо, поради квазимедицински съображения, които все още са с нас, имаше страх от течение: теченията щяха да предизвикат големия британски студ, страдание, непознато за останалата част от цивилизования свят “12. Нямаше обаче нужда пациентът с туберкулоза да се страхува от студено течение. Всъщност Фар беше посочил през 1865 г., че „Фтизис се различава съществено по своите патологични продукти, по своите усложнения и по своите колебания от бронхит. Например смъртността от бронхит незабавно се удвоява или утроява от понижаване на температурата на въздуха, докато смъртните случаи от фтизис имат малки вариации ’13 .

Вероятно плашещият мащаб на проблема е бил основният фактор. Според Мур, „След една седмица всяко легло във всяка болница в Обединеното кралство може да се напълни с консумативи и дори тогава хиляди и хиляди да останат без болнично настаняване, толкова широко разпространена е белята на фтизиса“ 14. Линдзи, пишейки през 1897 г., изчислява, че четвърт милион души страдат от фтизис на Британските острови 15 .

ЛЕЧЕНИЕТО ЗА ОТВОРЕН ВЪЗДУХ

ВЪВЕДЕНИЕ В БРИТАНИЯ

Първите подробни резултати от опит за лечение на туберкулоза на открито във Великобритания са публикувани в статия от три части в The Lancet на 5, 12 и 26 март 1898 г. от FW Burton-Fanning от Norwich 17. Впоследствие се оказа, че той не е сам в експеримента и че други са го предшествали. Ако датата на публикуването му се приеме като марка, тогава тези, които са започнали това лечение преди тази дата, могат да се разглеждат като пионери, всеки от които е започнал да практикува лечението на открито, очевидно изцяло по своя инициатива (каре 1).

Клетка 1

Времето за въвеждане на лечението на открито във Великобритания

СЗОКъдетоКога
Walker JH Cottage Downham, Норфолк Юли 1892г
Филип RW Болница Виктория, Единбург Август 1894г
Бъртън-Фанинг FW Кромер, Норфолк Пролет 1895г
Ransome A Борнемут В края на 1895 г. или началото на 1896 г.
Мур JW Нюкасъл, Ко Уиклоу Март 1896г

Джейн Хариет Уокър (1859-1938) е родена в Йоркшир и се е класирала през 1884 г., четиридесет и петата жена, която е вписана в Общия медицински регистър. Тя беше енергичен, зает човек, който беше назначен за лекар в Новата болница за жени през 1895 г., като беше амбулаторен лекар от 1888 г. Тя беше попитана какво е новото лечение за континентална туберкулоза и, без да знае, незабавно отиде в Нордрах Шварцвалд, за да разберете. Тя остана там един месец, изучавайки методите на Валтер. През юли 1892 г. тя отваря вила в Даунхам Маркет, Норфолк, за лечение на болни от туберкулоза пациенти в болничен клас, следвайки схемата на Валтер, доколкото е възможно. През 1898 г., в отговор на молби от плащащи пациенти, тя отваря къща, ферма Caius College в съседното село, Денвър. Къщата беше адаптирана към санаториалните стандарти с десет легла. Тя лекува 35 пациенти в Downham Cottage и до май 1899 г. 43 в Denver 18. През 1901 г. тя отвори специално построения Източноанглийски санаториум (30 легла първоначално с по-късни разширения) в Нейлинг, Съфолк.

RW Филип (1857-1939) (по-късно сър Робърт) заминава за Лайпциг, а по-късно и за Виена, скоро след като се класира и именно там, през ноември 1882 г., за първи път вижда туберкулозни бацили. Напълно наясно с последиците от откритието на Кох, той се завръща в Единбург, решен да продължи кариера в туберкулозата. Той имаше малко насърчение. 1887 г. е годината на юбилея на кралица Виктория, но предложението до местния юбилеен комитет за откриване на болница за лечение на пациенти с консумация е отхвърлено. Филип трябваше да се задоволи с амбулаторно отделение в преустроена къща, първият туберкулозен диспансер. По-късно е придобито имение, което е пригодено да се превърне в болница за консумация Виктория (14 легла) в Единбург. Първите пациенти са приети през август 1894 г., а до май 1895 г. той е лекувал 62 пациенти там 19. Неговите концепции за национално управление на туберкулозата са изключително влиятелни в световен мащаб и се запазват вярно поне през първата половина на ХХ век.

FW Бъртън-Фанинг (1863-1937) е бил лекар в болницата Норфолк и Норич. Той често посещава континента и е повлиян при лечението на чист въздух от WR Huggard от Давос и MG Foster от Сан Ремо. Той посочи, че 24-те пациенти в доклада му от 1898 г. са имали по-малко задоволително прилагане на метода на открито, тъй като няма резидентен лекар (той е посещавал веднъж седмично или две седмици) и че диетата им е по-малко от желана. Освен това, тъй като процесът се провежда в възстановителен дом, продължителността на престоя е ограничена. Независимо от това, резултатите му са по-добри от всичко, което е постигнал преди и туберкулозните бацили са елиминирани от храчките на 2 от 23-те първоначално позитивни пациенти с храчки. Той отвори първия специално построен санаториум за лечение на открито в Англия в Мундесли, на северното крайбрежие на Норфолк, през 1899 г .; и друга, за неплащащи пациенти, в санаториума Kelling, близо до Cromer през 1903 г.

Артър Рансъм (1834-1922) проявява особен интерес към обществените здравни аспекти на туберкулозата и публикува широко. През 1895 г. той се оттегля, за да живее в Борнмут, но продължава да практикува като консултантски лекар в болницата Royal Victoria и West Hants. Той съобщава за 17 пациенти, които е виждал при консултация, за които се грижат в квартири и пансиони и се лекуват възможно най-задълбочено съгласно принципите на лечение на открито. Открива добри първоначални резултати, но повечето пациенти са били под грижи от шест месеца или по-малко - твърде кратко, отбелязва той, за да оправдае всяко заключение 20 .

JW Moore (1845-1947) (по-късно сър Джон) е последният домашен лекар на д-р Уилям Стоукс (1804-1878) и по-късно го наследява в болница Meath, а също и като президент на Кралския колеж на лекарите в Ирландия. Той участва в откриването на Националната болница за консумация в Нюкасъл, Ко Уиклоу, специално създадена за лечение на открито. Имаше 24 легла и първите пациенти бяха приети през март 1896 г. През декември 1898 той съобщи, че там са лекувани 200 пациенти и 164 изписани. Имало е два смъртни случая, а останалите пациенти са показали средно наддаване на тегло от половин камък (3 кг). Много от тях бяха на работа, а за други се съобщава, че са добре 21 .

КЛИНИЧНИЯТ ОПИТ

Малцина вярваха, че лечението на открито във Великобритания може да се толерира през цялата година. Филип обаче публикува таблица, показваща часовете, прекарани всеки ден на открито от 35 отделни пациенти през месеците февруари, март и април 1899 г., заедно със слънчевите часове в болница Виктория в Единбург 22. Това показа категорично, че дори в Единбург през зимните месеци това беше не просто осъществимо, а изненадващо популярно сред пациентите, след като те го изпитаха и преодолеят предразсъдъците си. Шест до десет часа на открито не бяха необичайни. Опитът на Бъртън-Фанинг беше подобен: „за щастие първият контингент от пациенти скоро прояви забележително подобрение и се увери, че тяхната сила, апетит и настроение се увеличават от живота на открито. Новопостъпилите са взети в ръце от по-възрастните пациенти и сега трудността е изобщо да бъдат поставени на закрито ’17. Уокър намери „. общият резултат, който се простира в продължение на няколко години и обхваща всички 78 случая, е обнадеждаващ и представя черти на обнадежденост, дори при напреднала фтиза, която преди няколко години би изглеждала доста извън границите на възможностите “23 .

Този отговор на лечението наистина беше забележителен и беше ясно, че за първи път клиницистите вече имаха известна степен на контрол над туберкулозата; те не се съмняваха, че са прекъснали естествената история на заболяването, както показват обективни клинични доказателства.

Степента на контрола оставаше да бъде открита и тъй като нямаше съгласувана класификация на тежестта на заболяването или дори на термините, използвани за изразяване на резултата, нямаше преобладаващ климат за задълбочена научна оценка от клинично изпитване през онези дни.

НАЦИОНАЛНИЯТ КРЪСТОВ ПОХОД

Съзнавайки предишното бездействие и пренебрегване на огромния проблем с туберкулозата и с нарастващото осъзнаване на изоставането от континента, се формира движение, което настоява за действие. Редакторът на The Practitioner, Малкълм Морис, който беше частично отговорен за това, реши да посвети изданието на списанието от юни 1898 г. на предоставянето на основна информация, която да помогне за започване на кръстоносен поход. Десетината статии включваха статии на Уебър и Бъртън-Фанинг за лечението на открито. Водещата статия посочва: „В повечето цивилизовани страни има признаци, че правителството и хората, както и медицинската професия, се пробуждат за важността на въпроса“. Продължи:

‘. то е от национално значение, тъй като засяга тясно поддържането на енергичността на състезанието. На това основание може да се поиска сътрудничеството на държавата. В тази страна е прословуто трудно да се накарат дори просветени държавници да се заемат с каквото и да било, от което не може да се направи партиен капитал. Но дори тук със сигурност настъпва ден, макар и малко бавно, когато обикновените законодатели ще бъдат привлечени да признаят, че общественото здраве е първият и най-големият от политическите въпроси. Нека накратко да направим национален кръстоносен поход срещу национална болест “.

Основен момент на кампанията беше да се осигури санаториална система за покриване на по-бедните класи. Без лечението на открито санаториите биха могли да предложат само изолация и терминални грижи, малко по-добре от лазарета в работната къща.

Кръстоносният поход се засили, по-специално когато принцът на Уелс се съгласи да председателства среща в къщата на Марлборо през декември 1899 г. в подкрепа на новосформираната Национална асоциация за превенция на консумацията. Принцът беше посетил санаториума "Фолкенщайн" близо до Франкфурт, докато отседна при тази сестра императрица Фредерик в Кронберг и беше силно впечатлен 27. Присъстваха около четиридесет видни лекари и политици, а маркизът от Солсбъри, тогава министър-председател, говори:

„Вярвам, че е вярно, както казва сър Уилям Бродбент, че ние много изоставаме от света по тези въпроси. Ние изоставаме от света в практически усилия. Ние дори изоставаме от света в теориите по въпроса, тъй като вярвам, че е съвсем скорошно събитие, че заразният характер на потреблението е напълно признат в тази страна “28 .

ПУБЛИЧНОСТ И ПРИЕМАНЕ

Лечението на открито получи допълнителна публичност, когато копието на The Practitioner от юли 1899 г. отново беше посветено на туберкулозата, със статии на Филип, Бъртън-Фанинг и Уокър. Подкрепа дойде и от Клифърд Албът (професор по физика в Кеймбридж в Региус), а Трюдо пише от Америка за опита си в Адирондак. Д-р Роланд Търнам, който е бил пациент в Nordrach, докладва резултатите от своя санаториум в Съмърсет. Годишните срещи на BMA, в Единбург през 1898 г. и в Портсмут през 1899 г., отново бяха места, където се обсъждаше лечението на открито. В цялата страна бяха проведени множество срещи в подкрепа на Националната асоциация за превенция на консумацията. Никой не се обяви против и Бъртън-Фанинг успя да докладва през октомври 1900 г. на дискусия относно терапевтиката на открито „. пълното отсъствие на каквото и да е противопоставяне на някаква форма на лечение, което така или иначе е новост в някои подробности, е много забележителна и изключителна форма на свидетелство за медицинско заминаване “29 .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анонимен предговор към Специалния доклад на Комитета за медицински изследвания относно смъртността след санаториално лечение (1919) гласи „Единственият статистически критерий за абсолютната стойност на санаторното лечение ще бъде даден чрез сравнение между процентите на смъртност на санаториалните пациенти и тези от туберкулоза пациенти, които са били сходни по възраст, пол и икономическо положение, но са лекувани по други линии или не са лекувани. “Не е предприето подобно проучване или подобно статистическо сравнение и никога няма да бъде известно дали санаторното лечение е било успех или неуспех. Въпреки това, „Лекарите с дълъг и интимен опит с болестта са единодушни в мнението, че въвеждането на санаториални методи значително е подобрило перспективата за средно консумиращия и че пребиваването в санаториум представлява най-доброто лечение, налично в момента“ 26 . Няма съмнение, че лечението на открито е подобрение на „ерата на маслото от черен дроб на треска“, което е заменило и влиянието му не е оспорено до появата на химиотерапия. Клиницистите, които въведоха лечението на открито във Великобритания, заслужават признание и признание.

Благодарности

Благодаря на д-р RAL Agnew за съвети и насърчение.