Клер Л. Рийд

1 отделение по анестезия, Университет в Кеймбридж, Box 93, болница Addenbrooke, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, Великобритания

Peter R Murgatroyd

2 Wellcome Trust Clinical Research Facility, Box 127, Addenbrooke's Hospital, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, Великобритания

Антъни Райт

3 MRC Human Nutrition Research, Elsie Widdowson Laboratory, Fulbourn Road, Cambridge CB1 9NL, UK

Дейвид К Менон

1 отделение по анестезия, Университет в Кеймбридж, Box 93, болница Addenbrooke, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, Великобритания

Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за признание на Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), която позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане на всякакъв носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитиран.

Резюме

Въведение

Изхабяването на мускулите е призната характеристика на критичното заболяване и има очевидни последици за рехабилитацията и възстановяването на пациентите. Въпреки че много клиницисти смятат, че презареждането на постно тъкан е бавен процес след критично заболяване и вероятно обяснение за лошо функционално възстановяване на пациентите много месеци след разрешаването на заболяването, ние не открихме проучвания, определящи количествено изменението на телесния състав по време на възстановяването на пациента.

Методи

Използвана е комбинация от техники за оценка за проследяване на промените в телесния състав (т.е. мазнини, вода, протеини и минерали), след изписване на отделение за интензивно лечение (ICU), при 38-годишна жена, възстановяваща се от екстрапонтин миелинолиза. Оценките бяха направени при изписване от интензивното отделение и след това отново 1 месец, 3 месеца, 6 месеца и 12 месеца по-късно. Функционалното възстановяване (сила на дихателните мускули и хватка на ръцете) и качеството на живот (Здравно проучване с кратка форма от 36 елемента) бяха оценени по същите точки.

Резултати

Дванадесет месеца след изписването от интензивното отделение и въпреки обширната рехабилитационна програма и подобренията в силата на дихателните мускули и мускулите на ръкохватката, нашият пациент не успя да се върне на пълен работен ден и продължи да се оплаква от умора. Успешно бе възстановила теглото си и се върна към телесното си тегло преди заболяването. Измерванията на телесния състав показаха, че невероятните 73% от натрупаното тегло се дължат на увеличаване на телесните мазнини.

Заключение

Трудно е да се екстраполират резултатите от единичен случай на по-широката популация на интензивно отделение, не на последно място, защото настоящият пациент е претърпял значително неврологично увреждане, но нашите данни са първите, които подкрепят дългогодишната вяра, че наддаването на тегло на пациента след критично заболяване е до голяма степен се дължи на увеличаване на мастната маса. Степента на промени в телесния състав при настоящия пациент е потресаваща и подкрепя необходимостта от данни за надлъжен телесен състав в по-широка популация на интензивно отделение.

Въведение

Функционалното и психологическото възстановяване може да се забави след критично заболяване [1-4]. Подхранването е често срещано при критично заболяване [5-7] и пациентите губят значително количество тегло по време на престоя си в интензивното отделение [8] - голяма част от което се дължи на изчерпването на чистата тъкан, особено на скелетната мускулна маса [9-11]. Подобна загуба на тегло може да осигури правдоподобно обяснение за функционалното увреждане, наблюдавано при пациенти след интензивно отделение, но има доказателства, че пациентите обикновено възвръщат теглото, което са загубили при острото си заболяване [12]. Обикновено клиницистите приемат, че докато пациентите възстановяват теглото си по време на възстановяване, те не възстановяват чиста тъканна маса. Доколкото ни е известно, нито едно проучване не е документирало временни промени в телесния състав след освобождаване от интензивното отделение.

Количествено изхабихме мускулите, използвайки нова ултразвукова техника [13], при пациент с екстрапонтин миелинолиза, приет в нашето звено за критична грижа за механична вентилация. След изписването от интензивното отделение, телесният състав на пациента беше оценен на 1 месец, докато все още беше в болница, и на 3, 6 и 12 месеца след изписването вкъщи. Функционалното възстановяване (дихателна мускулатура [14] и сила на ръкохватката [15]) и качеството на живот (36 точки в краткосрочно здравно проучване [16,17]) бяха оценени по същите тези часови точки. Въпреки неврологичния характер на този случай, пациентът се очаква да се възстанови напълно в рамките на 12-месечния период на проследяване. Доклад за случай на екстрапонтинова миелинолиза, подобна по тежест на тази на нашия пациент, документира пълно възстановяване при 6-седмично проследяване [18].

Материали и методи

Подробности за пациента

38-годишна жена е имала двуседмична история на неврологични симптоми (нестабилна походка, замаяност, неясна реч, световъртеж и повръщане) и тежка хипонатриемия (102 mmol/l). Установено е, че има болест на Адисън и е започнала заместителна терапия. Въпреки коригирането на натрия в съответствие с националните насоки (например 1,0 mmol/l/час до максимум 12 mmol/24 часа) нейните неврологични симптоми се влошават и пациентът се нуждае от прием в интензивното отделение. Анализът с магнитен резонанс показва промени в сигнала на базалните ганглии на флорид, съответстващи на екстрапонтиновата миелинолиза [19]. Пациентът остава в отделението за интензивно лечение в продължение на 33 дни, като през това време тя развива сепсис и метицилин-резистентна пневмония на Staphylococcus aureus. Тя се нуждае от механична вентилация за 13 дни. Пациентът остава в болница в продължение на 75 дни след напускане на интензивното отделение, но след интензивна рехабилитационна програма е изписана в собствения си дом, независимо от ежедневните дейности.

По време на престоя си в интензивно отделение пациентът е получавал хидрокортизон и флудрокортизон (1 g интравенозно два пъти дневно и 50 μg перорално веднъж дневно, съответно) в съответствие с диагнозата болест на Адисън. При изписване в отделението рецептата за кортикостероиди беше изменена (хидрокортизон, 20 mg перорално три пъти дневно; флудрокортизон, 50 μg перорално веднъж дневно). Преди изписването у дома и през целия 12-месечен период на проследяване, пациентът е бил на хидрокортизон (10 mg, 5 mg, 5 mg перорално три пъти дневно) и флудрокортизон (100 μg перорално веднъж дневно).

Ултразвуково измерване на мускулна загуба

Ултразвукът е използван за проследяване на загубата на мускули през целия престой на интензивното отделение. Измерванията се правеха ежедневно през първите 5 дни, а след това на всеки 1 до 3 дни след това. Бяха извършени три ултразвукови измервания на мускулната дълбочина върху предната повърхност на бицепса (средата на горната част на ръката), предмишницата и бедрото, съгласно описаната по-рано техника [13]. След това се комбинират средните стойности от трите места и резултатите се изразяват като процентно изменение на първоначалната обща дебелина на мускулите.

Състав на тялото

Използвана е комбинация от техники за композиране на тялото за определяне на телесните мазнини и обезмаслената маса. Тези техники са широко използвани за оценка на промените в телесния състав при различни популации, но нито една не е валидирана при пациенти след интензивно отделение, особено през първите дни и седмици след изписването, когато състоянието на хидратация на пациентите може да повлияе неблагоприятно на измерванията. При всяко посещение се правеше рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия (DXA) и плетизмография с изместване на въздуха. Общата телесна вода беше измерена, използвайки стабилна техника за разреждане на изотопи [20].

Плетизмография с изместване на въздуха

Плътността на тялото се оценява с плетизмограф с изместване на въздуха (BodPod; Life Measurement Instruments, Concord, CA, USA). BodPod е калибриран преди всяка процедура. Пациентът влезе в камерата с бански костюм и плувна шапка и бяха направени две оценки на обема на тялото. Формулата на Siri с две отделения е използвана за изчисляване на процента телесни мазнини от телесната плътност [21]. От процента телесна мазнина и телесното тегло се изчислява общата маса на мазнините (kg) и общата маса без мазнини (kg).

Общо вода в тялото

Водата в тялото се измерва, като се използва стабилна процедура за разреждане на изотопа. Пациентът получава перорална доза деутериев оксид (0,07 g/kg телесно тегло) и проби от слюнка се събират на изходно ниво (преддоза) и на 4, 5 и 6 часа след дозата. Концентрацията на деутерий във всяка проба се измерва, като се използва масова спектрометрия с изотопно съотношение, както е описано другаде [20], и се изчислява размерът на пула. Предполага се, че хидратационната фракция на обезмаслената маса е 0,73, а мастната маса се изчислява като разлика между обезмаслената маса и телесното тегло.

Двуенергийна рентгенова абсорбциометрия

Проведено е DXA сканиране на цялото тяло с помощта на GE Lunar Prodigy (GE Medical Systems, Madison, WI, USA) и е анализирано с помощта на софтуерна версия 8.1 за оценка на костната минерална маса, съдържанието на костни минерали, мастната маса и мастната тъкан безплатна маса. Устройството DXA измерва затихването на двата енергийни рентгенови лъча, пресичащи тъканта. Това измерване позволява разделяне между кост срещу мека тъкан и мазнина срещу постна тъкан в пиксели на тялото, където няма наслоена калцирана тъкан.

Описаните по-горе техники за оценка често се комбинират като част от модел с четири отделения, който често се счита за златен стандарт в състава на тялото [22]. За целта на този случай обаче представяме данните за абсолютната маса на мазнините и без мазнини, получени от DXA. Тъй като тази техника не е валидирана в нашата група пациенти, за изпробване на възпроизводимостта на измерванията са използвани измерванията BodPod и общата телесна вода. Коефициентите на корелационна корелация [23] - по-точно точността - между методите бяха отлични (DXA срещу BodPod, 0,999; BodPod спрямо общата телесна вода, 0,990; и общата телесна вода спрямо DXA, 0,993).

Функционално възстановяване

Максималното инспираторно налягане [14] беше измерено с помощта на Morgan Pmax Monitor (PK Morgan, Kent, UK), за да се осигури обективна мярка на силата на дихателните мускули. Силата на ръкохватката се измерва с преносим електронен ръчен динамометър (Катедра по медицинска физика, Медицински център на Queen's, Нотингам, Великобритания) съгласно методология, описана по-рано [15].

Качество на живот

Здравното проучване с кратка форма от 36 елемента се използва за количествено определяне на физическото и психическото благосъстояние по време на периода на проследяване [16,17]. Здравното проучване с кратка форма от 36 елемента е самоуправляващ се въпросник, който включва осем измерения: физическо функциониране, социално функциониране, ограничения на ролята поради физически проблеми, ограничения на ролята поради емоционални проблеми, общо психично здраве, енергия и жизненост, телесна болка и общите здравни възприятия. Въпросникът се мащабира от 0% (лошо здраве) до 100% (добро здраве) с помощта на алгоритъм.

Етика

Настоящото проучване беше одобрено от Комитета по етична изследователска дейност в Кембриджшир 2. Получено е информирано съгласие от близки роднини за включването на пациента във фазата на интензивно отделение на изследването. След като пациентът възвърне капацитета си, директно от нея се получава писмено информирано съгласие.

Резултати

В съответствие с предишни проучвания при критично болни пациенти, настоящият пациент е загубил значително количество тегло и чиста тъкан. При постъпване теглото й е 69,0 кг (индекс на телесна маса, 25,3). По време на 33-дневния си престой в интензивното отделение пациентът е загубил 11,2 кг общо тегло (16,2% загуба на тегло) или, което е по-важно, 36% от нейната периферна скелетна мускулна маса (Фигура (Фигура 1). 1). След изписването в отделението пациентът започна интензивна рехабилитационна програма и енергиен (40 kcal/kg), високо протеинов (1,5 g/kg) хранителен режим, за да отговори на повишените хранителни нужди и да улесни наддаването на тегло.

напълняването

Промени в дълбочината на скелетните мускули. Промяна като процент от първоначалното измерване по време на престоя в интензивното отделение.

Промените в телесната маса и състав по отношение на времето на отделяне на интензивното отделение са показани на фигура Фигура 2. 2. На 12 месеца пациентката е наддала успешно (67,1 kg; индекс на телесна маса, 24,8) и е била в рамките на 2 kg от теглото си преди заболяването. Фигура Фигура2 2 ясно илюстрира, че общото наддаване на тегло е паралелно с нарастване на масата на мазнините. Сухата тъкан на цялото тяло се е увеличила с 2,5 кг за периода от 12 месеца. Между отделянето на интензивно отделение и 1 месец (преди започване на рехабилитация), постната тъкан се е увеличила с 1,57 кг. Последва спад в чистата тъканна маса (-0,55 кг) между 1 месец и 6 месеца, въпреки интензивна програма за физическа рехабилитация и хранителен режим на хранителна подкрепа. Масата на чиста тъкан се увеличи с още 1,53 кг след 12 месеца.

Промени в телесната маса и състав. Промяна в масата спрямо времето на освобождаване от интензивно отделение. A, тегло преди заболяване, 69 kg; B, тегло при изписване от интензивното отделение, 58,3 кг; С, тегло на 12 месеца след отделяне на интензивно отделение, 67,1 кг.

Въпреки липсата на пълнене на чиста тъкан, пациентът демонстрира значителни подобрения както в силата на дихателните мускули, така и в силата на ръкохватката (Фигура (Фигура 3). 3). Максималното инспираторно налягане се е увеличило от 41,7% до 70,3% от предвидената стойност по време на периода на проследяване, докато силата на ръкохватката на пациента се е увеличила от 24% на 81,3% от прогнозираната стойност (Фигура (Фигура 3 3).

Промени във функционалното възстановяване по време на 12-месечното проследяване. Промяна в силата на дихателните мускули и ръцете. MIP, максимално инспираторно налягане.

За разлика от това, 36-позиционното проучване на здравето в кратка форма не успя да покаже подобрения във всички области (Фигура (Фигура 4). 4). Когато осемте измерения на изследването бяха изследвани индивидуално, се забелязваха подобрения във физическото функциониране, социалното функциониране, ограниченията на ролята поради физически проблеми и телесната болка. Пациентът обаче е забелязал влошаване на нейното психично здраве, енергия и жизненост, както и общото здравословно състояние по време на 12-месечното проследяване. Тъй като 36-позиционното проучване на здравето с кратка форма е било използвано преди това за оценка на възстановяването на пациентите от интензивното отделение, за сравнение са включени популационни норми от група пациенти след тежък сепсис [24]. На 12 месеца настоящият пациент е бил независим във всички ежедневни дейности, но не е могъл да се върне на пълен работен ден като администратор в офис поради продължаващи проблеми с умората.

Промени в качеството на живот. Промените се отчитат с помощта на 36-позиционното проучване на здравето в кратка форма. Физическа валута, физическо функциониране; Ограничава физическото здраве, ограниченията на ролята поради физически проблеми; Ограничава емоционалните, ролевите ограничения поради емоционални проблеми; Умора, енергия и жизненост; Емоционално СБ, емоционално благосъстояние/психично здраве; Социална валута, социално функциониране; Поп норми, норми за населението [24].

Дискусия

Хранителната подкрепа, предоставяна на остро болни пациенти в отделението за интензивно лечение, често не отговаря на техните хранителни нужди [7,25,26]. Следователно хранителният статус на пациента се влошава по време на престоя в отделението за интензивно лечение. Доказано е, че недохранването при тези пациенти влияе негативно на краткосрочните клинични резултати, включително риска от усложнения, интензивното отделение и продължителността на престоя в болницата и смъртността [27,28]. Съобщава се за загуба на тегло> 10 kg [8], но драматичната загуба на чиста тъкан в рамките на тази обща загуба на тегло несъмнено има най-голямо значение за възстановяването и рехабилитацията на пациентите [29,30]. Отчетени са общо загуби на телесни протеини до 16%; 67% от тази загуба е от скелетни мускули [30].

Заболеваемост, смъртност, функционални възможности и качество на живот след критично заболяване са докладвани по-рано, като проучванията последователно показват, че възстановяването често се проточва, отнемащо до 2 години, особено при пациенти, които изпитват продължителен престой на интензивно отделение [1,2, 8,31]. Има малък брой проучвания, които показват, че пациентите могат успешно да възстановят теглото си по време на периода на възстановяване [12,32], но, изненадващо, нито едно проучване не е изследвало промени в телесния състав, по-специално презареждане на постно тъкан и възможната връзка с клиничния резултат след критично заболяване.