J-Matthias Löhr

1 Gastrocentrum, Karolinska Institutet & University Hospital, Стокхолм, Швеция

Марк Р Оливър

2 Отделение по гастроентерология и хранене, Кралска детска болница, Виктория, Австралия

Лука Фрулони

3 Катедра по медицина, Университет във Верона, Италия

Резюме

Заден план

През последните години три национални гастроентерологични дружества установиха насоки за диагностика и терапия на екзокринна недостатъчност на панкреаса (PEI). Освен това Cochrane Collaboration издаде преглед.

Обективен

Целта на настоящия документ е да представи преглед на препоръките и съгласуваността между четирите публикувани наскоро насоки и да стимулира по-нататъшна дискусия.

Методи

Беше направен преглед на австралийските, немските и италианските насоки и прегледът на Cochrane и беше направен обобщение на общи изявления.

Резултати

Съществува висока степен на съгласие по почти всички елементи в тези насоки, както при диагностицирането на PEI, така и по отношение на терапията и подхода към управлението на PEI. В допълнение се подчертават нови нововъзникващи разработки, като тестът за фекална еластаза-1, който се използва широко, но не е подходящ за измерване на лека до умерена PEI, въпреки способността му да установи положително диагнозата на тежка PEI. Един от малкото нови тестове, които се оказват полезни, е тестът за дишане на 13 С смесени вериги триглицериди (MCT). Този тест, макар и отличен количествен тест, не се използва широко и рядко се предлага. Използването на този тест прави очевидно, че има разлика между лечението на симптомите на PEI и лечението на недохранване, по-широкия основен дефект. Това може да има директни последици за дозирането на панкреатичните ензими (панкреатин), тъй като консенсусната начална доза от всички насоки може да е твърде ниска за някои пациенти. Въпреки че хроничният панкреатит при възрастни и муковисцидозата при децата представляват основната доказателствена база, използвана за PEI, се обсъждат и други индикации.

Заключения

Съществува добро съответствие между препоръките, предоставени от международни групи. Необходими са по-перспективни проучвания в много области, включително използването на панкреатични ензими при други стомашно-чревни разстройства, като цьолиакия и синдром на раздразнените черва (IBS). Също така трябва да оценим осъществимостта на теста за дишане 13 C MCT. В същото време трябва да се потвърди, че по-високите дози панкреатични ензими са наистина необходими не само за облекчаване на симптомите на PEI, но и за подходящо лечение на недохранването.

Предистория и цел

Хроничният панкреатит (CP) при възрастни и муковисцидозата (CF) при децата са основните показания за използването на заместителна терапия на панкреатичния ензим. И двете състояния водят до увреждане както на ендокринната, така и на екзокринната панкреаса. Лечението на захарен диабет е добре стандартизирано в диагностичните методи и терапевтичните пътища1, но диагностиката и лечението на панкреатичната екзокринна недостатъчност е непрекъснато предизвикателство. Наскоро няколко национални общества определиха насоки, сред които Австралия, Италия 2 и Германия. 4 Освен това съществува Cochrane Review 5 (Таблица 1).

маса 1.

Конспект на насоките за диагностика и лечение на екзокринна недостатъчност на панкреаса

Австралийски 2 Немски 4 Италиански 3 Cochrane 5
ТипПрепоръкиS3ПрепоръкиСистематичен преглед

Тази статия предоставя обобщение на доказателствата и препоръките като насока за клиничните панкреатолози. Нивата на доказателства и препоръчителните степени, използвани в публикуваните насоки, следват установените термини и определения на Центъра за доказателствена медицина (www.cebm.com). Тази статия няма за цел да предостави изчерпателен преглед на CP, а по-скоро да подчертае консенсуса от трите насоки и Cochrane Review. За по-подробна информация се препоръчва проучване на публикуваните насоки. 2–5

Диагностика на екзокринна недостатъчност на панкреаса

PEI може да се диагностицира клинично, ако има стеаторея. Въпреки това, стеатореята може да не присъства или да има други причини, включително заболяване на лигавицата или постцибална асинхрония, които могат да се появят при пациенти след гастректомия, и накрая, нито един симптом окончателно не доказва или изключва PEI (доказателство 1b). По време на клинично подозрение трябва да се направи тест за функцията на панкреаса (доказателство 1b; препоръка Б), тъй като дори лека до умерена PEI може да има клинично значение. Тестът за секретин-панкреозимин, въпреки че е „златен стандарт“ (доказателство 1b, препоръка А), на практика е изчезнал от клиничната практика. Вместо това трябва да се използват неинвазивни тестове (доказателство 5, препоръка Б). Най-широко използваният тест е тестът за фекална еластаза-1 (FE-1), който е лесен за използване; той обаче е надежден само при умерени до тежки PEI. 11 Измерването на FE-1 при диария, например при пациенти със синдром на раздразненото черво (IBS), може да даде фалшиви резултати. 12 Тестът за дишане от 13 С със смесени верижни триглицериди (MCT) е алтернатива (доказателство 5, препоръка Б), която може да стане по-широко използвана в бъдеще. Това е единственият тест, който може да наблюдава и измерва успеха на PERT (заместителна терапия на панкреатичните ензими - вижте по-долу). 13

Препарати за панкреатични ензими

Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) наскоро реши да прекрати всички без рецепта (OTC) препарати на панкреатин, тъй като те се различават драстично в активност и следователно всички препарати за панкреатин за американския пазар трябваше да бъдат подложени на ново лекарствено приложение ( NDA). Всъщност малкото проучвания, посветени на темата, демонстрират огромни разлики в активността и кинетиката на освобождаване на ензимите. 14 Изборът на конкретния панкреатин отчасти зависи и от ситуацията на пациента (вж. По-долу).

Медицинска терапия при екзокринна недостатъчност на панкреаса

Медицинската терапия трябва да се справя с болката, както и с функционалните и хранителни дефицити. Освен това има общи мерки, които трябва да бъдат предприети, например промяна в начина на живот на пациента.

Общи измервания

По отношение на известните най-видни фактори в CP, алкохолът трябва да се избягва (доказателства 2b; препоръка A) и това може да намали болката в CP (доказателство 2b; препоръка B). Няма доказателства и следователно няма препоръки за спиране на тютюнопушенето при CP и PEI въпреки някои съобщения, 5,15 дори при остър панкреатит. 2–5 Препоръчва се спиране на тютюнопушенето (Доказателство 3b, препоръка А). При хроничен панкреатит обаче спирането на тютюнопушенето ще намали рецидивите на болката по време на остри пристъпи (доказателства 4; препоръка В).

Терапия за болка в панкреаса

Пациентите с CP страдат от силна висцерална болка. Следователно адекватната болкотерапия е задължителна (доказателства 2b, препоръка А). Терапията за болка следва установената схема на Световната здравна организация (СЗО) с нестероидно противовъзпалително лекарство (НСПВС) като начална терапия, засилвайки се до опиоиди. Избягването на морфин, дори по време на остър пристъп, е остаряло (доказателства 2б). Непрекъснатата болка трябва да се разглежда като индикация за интервенционна или хирургична терапия (доказателства 2b/2b).

Заместваща терапия на панкреатични ензими

Преди лечение на пациент с PEI, диагнозата трябва да бъде установена, например чрез FE-1 или дихателен тест (доказателства 2b; препоръка Б). Тестът за секретин-панкреозимин все още се счита за златен стандарт (доказателство 1, препоръка А); той обаче вече не е в рутинна клинична употреба. Съществува и препоръка за изследване на ендокринната функция преди започване на терапията, например чрез кръвна глюкоза на гладно (Доказателство 4; препоръка С), тъй като много пациенти с ХП могат вече да имат нарушен глюкозен толеранс, химически или клинично неоткрит захарен диабет, наречен тип 3в. 16 Трябва да се гарантира спазването на диетата и приема на лекарства (препоръка А). Обикновено се препоръчва да се включи диетолог (GCP/препоръка D).

Няма съмнение, че заместителната терапия на панкреатичния ензим (PERT) е показана при пациенти с CP и PEI (доказателства 1а; препоръка А). Освен клинично подобрение, има и някои доказателства, че PERT подобрява качеството на живот (Доказателство 4; препоръка D).

Има някои доказателства и следователно препоръка, че малките ястия често се понасят по-добре (препоръка D). Ако PERT се провежда правилно, не са необходими ограничения на мазнините (препоръка D). Пациентите трябва да приемат панкреатин заедно с нормална диета, вместо да променят диетата си. Ако се регистрират дефицити на витамини и микроелементи, 17 те трябва да бъдат заместени съответно (доказателство 1в; препоръка A/B). Антиоксидантите могат да бъдат полезни при лечение на болка при CP (Доказателство 1b; препоръка В). 18.

Панкреатинът за PERT трябва да съдържа достатъчно липазни единици (препоръка А), с 20 000–40 000 единици като начална доза за хранене и 10 000–20 000 единици липаза за лека закуска (Доказателство 1b; препоръка Б). За разлика от консенсуса на всички тези насоки, неотдавнашните данни сочат, че това може да не е достатъчно: според резултатите от теста за дишане с 13 С MCT, тази доза може да не е достатъчна за нормализиране на храненето. 13 Следователно, може да обмислим по-високи дози при започване на PERT. 19 Единственият страничен ефект на PERT е запек; въпреки това, една от насоките представя горна граница на дозиране, 80 000/ден (доказателство 2b) - обаче, без препоръка. Панкреатин трябва да се дава за всяко хранене (препоръка А) и ензимите трябва да се прилагат по време на хранене (доказателства 1б; препоръка А). Дозирането на PERT при деца използва или телесно тегло, или се дозира според приема на мазнини. Пациентите започват с минимална доза и след това се титрират въз основа на наддаване на тегло и признаци на червата, за да се установи най-ниската ефективна доза. 9,20 Използва се препоръка за максимална доза от 10 000 единици липаза на килограм на ден поради възможния риск от фиброзираща колонопатия. 2

В случай на недостатъчен отговор на PERT, дозата на панкреатина трябва да се удвои или утрои (доказателство 5; препоръка Б) и/или да се приложи инхибитор на протонната помпа (доказателства 1b; препоръка Б) (фигура 1). В зависимост от ситуацията на отделния пациент (напр. [Частична] гастректомия, анатомично отклонение от нормалното [напр. Roux-en-Y]), панкреатинът може да се използва като гранулат, но не е наличен във всички страни.

конспект

Алгоритъм, обобщаващ обосновката за провеждане на заместителна терапия на панкреатичния ензим при пациенти с екзокринна недостатъчност на панкреаса. (Адаптиран от Imrie et al. 19)

Освен типичния пациент с хроничен панкреатит и PEI, има нови доказателства за лечение на други групи пациенти с PERT. Те включват пациенти с нерезектабилен рак на панкреаса (доказателство 5; GCP), пациенти с целиакия, 21 диагностицирани с PEI (доказателства 2b; GCP) и особено кърмачета (доказателства 1b; GCP). Около една трета от пациентите със СПИН могат да страдат от PEI и трябва да бъдат лекувани (Доказателство 3b).

Ефектът на PERT при IBS отдавна се счита за плацебо ефект; скорошни проучвания обаче показват, че има преобладаваща диария подгрупа пациенти с IBS (D-IBS според критериите Рим-II) с PEI. 22 Те трябва да бъдат лекувани (доказателства 2b/3b; GCP). От друга страна, няма никакви индикации за използване на PERT за лечение на болка при CP (Доказателство 1а; препоръка А). 5

Пациентите с остър панкреатит могат да имат преходен PEI поради няколко различни предложени механизма; те обаче не трябва да бъдат лекувани с ензими по време на острия панкреатит (доказателства 1а; препоръка А). Тъй като епизодът на остър панкреатит понякога представлява първата проява на недиагностициран досега хроничен панкреатит, пациентите трябва да бъдат преразгледани и проследявани между 6 и 18 месеца, за да не се пренебрегва развиващата се или съществуваща PEI (Доказателство 2b).

Пациентите с автоимунен панкреатит могат да развият както ендокринна, така и екзокринна панкреатична недостатъчност. 23–25 Тяхната PEI трябва да се лекува в съответствие с установените насоки (Доказателство 2b, препоръка А). Трябва да се отбележи, че някои пациенти могат да доживеят до restitutio at integrum, докато добра една трета от тези пациенти развиват атрофия на панкреасната жлеза, изискваща непрекъснат PERT. 26

Поради панкреатичната ацинарна атрофия, 10 пациенти със захарен диабет имат повишен риск от развитие на PEI (доказателство 2В), както е видно от намаленото FE-1 както при захарен диабет тип 1, така и при тип 2. 27 Тези пациенти също трябва да бъдат лекувани (GCP).

Мониторинг на успеха на лечението

Успехът на PERT и/или съответствието може да бъде наблюдаван по няколко начина. При нормални клинични условия клиничното подобрение на пациента е достатъчно достатъчен критерий за оценка на отговора (Доказателство 2а; препоръка Б). Съществуват добри доказателства, че както отделянето на мазнини с фекалии (коефициент на абсорбция на мазнини [CFA]), така и тестът за дишане с 13 С MCT са надеждни инструменти за измерване на успеха и съответствието (Доказателство 1b/2b). Тестът за дишане с 13 С MCT се препоръчва дори при лица, които не са отговорили (Доказателство 2b; препоръка Б).

Заключения

Благодарности

Този изчерпателен преглед се основава на пленарна лекция, изнесена по време на 44-ия Европейски панкреатичен клуб, проведен на 20–23 юни 2012 г. в Прага, Чехия. Той е посветен на Paul G Lankisch, почетен професор по гастроентерология, по случай неговия 75-и рожден ден.

Финансиране

Продължаващата работа се финансира от Link Award на Обединената европейска гастроентерология (UEG) към JML чрез Шведското общество по гастроентерология (SGF).

Конфликт на интереси

Авторите са получили хонорари от Abbott Pharmaceuticals и Axcan за лекции.