Информация за статия

Еманюел Ричард, Biothérapies des Maladies Génétiques, Inflammatoires et Cancers, Université de Bordeaux, U1035, F-33000 Bordeaux, Франция. Имейл: [имейл защитен]

диагноза

Резюме

Ние съобщаваме за случай на 78-годишен пациент с късна диагноза хипероксалурия тип III (PH3). Той развива бъбречна недостатъчност след нефректомия за ясно клетъчен папиларен бъбречен карцином и се оплаква от повтаряща се уролитиаза в продължение на около 30 години, чиято етиология никога не е била идентифицирана. Биохимичните лабораторни изследвания на състава на урината и уролитиазата разкриват изразена хипероксалурия, но нормални концентрации на глицеринова и гликолова киселина в урината, както и камъни с идиопатичен вид на калциево-оксалат. Освен това, диетичното проучване показва прекомерна консумация на хранителни добавки, съдържащи огромни количества прекурсори на оксалат. Въпреки това, постоянството на прекомерна хипероксалурия, след като хранителните му навици бяха променени, ни накара да извършим молекулярно генетични тестове. Открихме хетерозиготни мутации на наскоро свързаните с PH3 HOGA1 ген при секвениране на PH гени. Това е първото описание на първичната PH3 с късна диагноза при пациент с няколко допълнителни пролитогенни фактора. Този случай илюстрира важността на извършването на цялостна биологична работа за определяне на етиологията на хипероксалурията. Това може да разкрие недостатъчно диагностицирана първична хипероксалурия, дори при по-възрастни пациенти.

Въведение

Представяне на дело

Бъбречен прозрачен клетъчен папиларен карцином, засягащ десния бъбрек, беше открит случайно чрез ултразвуково изобразяване на пикочните пътища при 78-годишен мъж. Извършена е нефректомия, но бъбречната му функция се влошава бързо по време на следоперативно възстановяване (базалният серумен креатинин се увеличава от 137 µМ до 223 µМ, приблизителна скорост на гломерулна филтрация (eGFR) 18 ml/min/1,73 m 2). Що се отнася до медицинската му история, той е имал хронично бъбречно заболяване с неизвестен произход, артроза, хирургия на гръбначния стълб, предсърдно мъждене и артериална хипертония. Той също е страдал от уролитиаза в продължение на повече от 30 години, което изисква уретерореноскопия и екстракорпорална литотрипсия. Каменната болест никога не е изследвана и етиологията остава неопределена. Той е насочен към нефролога за управление на бъбреците и биологични изследвания.

При този пациент серумният анализ разкрива повишен креатинин и урея без анормален фосфо-калциев метаболизъм или електролитен модел (Фигура 1 (а)). В неговата урина обаче са идентифицирани няколко пролитогенни състояния като хипоцитратурия (0,6 mmol/24 h; н = 2,2–2,4 mmol/24 h), хипомагнезурия (2,1 mmol/24 h; н = 3–6 mmol/24 h) и нощна хидропения и особено значителна хипероксалурия (1093 µmol/24 h; съотношение оксалат към креатинина в урината = 102 µmol/mmol; н Фигура 2 (а) до (в)). Камъните са имали тъмнокафява повърхност и добре организирана излъчваща вътрешна структура, които са морфологичните особености на типичния идиопатичен обикновен камък от камъни. Въпреки това, повърхностните сиви кристални агрегати и бледожълто излъчващи структури в някои от тях предполагат активна литогенеза и основни епизоди на хипероксалурия. Инфрачервената спектроскопия разкри чист COM състав (> 98%) (Фигура 2 (g)).

Фигура 1. (а) Плазматични и уринарни параметри от проби от 24 часа урина и (б) схематично представяне на (⋄) серумен креатинин (µmol/L) и (○) уринарен оксалат (µmol/24 h) концентрации в течение на заболяването (седмици след първоначалното представяне). Кристалурията се анализира на първата сутрешна урина чрез поляризирана светлинна микроскопия. Концентрациите на оксалат и цитрат в урината бяха определени с помощта на йонообменна HPLC с откриване на проводимост. Гликолатът и глицератът в урината се анализират по GC-MS метод. Други биохимични параметри бяха определени с помощта на стандартни клинични лабораторни методи.

NA: няма.

Фигура 2. (a, b, c) камъни от доклада за случая PH3 показват добре организирани повърхности с тъмнокафяв цвят и излъчваща структура. Стрелките показват (c) сиви кристални агрегати и (b) светли цветни области върху каменната повърхност, които предполагат активна литогенеза. (g) Инфрачервеният спектроскопичен анализ показва чист състав на калциев оксалат монохидрат. Камъните от инфантилен PH1 (d) и инфантилен PH3 (e, f) имат светъл цвят на повърхността, са нехомогенни и имат кристални агрегати с различен размер. (e, f, h) Инфантилните PH3 камъни показват финозърнести калциево-оксалатни монохидратни области и големи кристални дехидратирани калциево-оксалатни бипирамидни области, както е потвърдено от инфрачервения спектроскопски анализ.

Дискусия

Този случай илюстрира трудността при диагностицирането на PH при пациенти с повтаряща се калциево-оксалатна уролитиаза. Обикновено се подозира, че PH се основава на специфични клинични и биологични характеристики като кристалурия, анализ на камъни и особено устойчива хипероксалурия. Въпреки това, идентифицирането на биомаркери в урината ще позволи биохимичен скрининг за PH3 при лица с нисък индекс на подозрение, особено сред образувателите на калциев оксалат. В тази връзка наскоро беше установено, че 4-хидрокси-глутамат, междинно съединение на метаболизма на хидроксипролин, е повишен при пациенти с РН3 поради HOGA1 ензимен дефицит, въпреки че ще е необходимо голямо кохортно проучване, за да се определи неговата прогнозна стойност. 18,19

Благодарности

Благодарим на Катрин Карлиер и Карол Хазера за техния опит и помощ при анализа на морфологията и състава на камъните.