Предназначение:

Кистите на холедоха са вродени дилатации на жлъчните пътища и обикновено се изрязват хирургично. Лапароскопската тотална ексцизия на холедохални кисти и реконструкция на хепатикоеюнални жлъчни пътища получи признание сред детските хирурзи. Ние съобщаваме за нашия ранен опит с тази процедура.

Методи:

От май 2013 г. до април 2016 г. 10 последователни пациенти (7 жени и 3 мъже) са подложени на лапароскопска ексцизия на холедохална киста и хепатикоеюностомия в нашия център. Прегледахме ретроспективно техните медицински досиета за възраст, пол, клинични симптоми, класификация на Тодани, аномално съединение на панкреатикобилиарния канал, оперативно време, начален ден за ентерално хранене, усложнения и престой в болница.

Резултати:

Средната възраст на пациента е била 22 месеца. Четирима пациенти са на възраст под 6 месеца, 3 от които са получили пренатална диагноза с помощта на ултразвук. Пациенти с коремна болка, жълтеница, повръщане и повишена температура. При нито един пациент не се палпира коремна маса. Един пациент е класифициран като Todani тип Ia, 4 като Ic и 5as IVa. Шестима пациенти са имали аномално съединение на панкреатикобилиарния канал. Средното оперативно време е 319,4 минути. Няма усложнения, свързани с операцията. Глътки вода бяха разрешени от средния следоперативен ден 2.4 и редовна диета от средния следоперативен ден 3.4. Средният болничен престой е бил 6,5 дни.

Заключение:

Лапароскопска ексцизия на холедохална киста и хепатикоеюностомия при деца е възможна с благоприятна козмеза.

Ключови думи: Холедохална киста, лапароскопия, дете

Кистите на холедоха са вродени дилатации на жлъчните пътища; те са по-разпространени сред азиатските жени и обикновено са свързани с аномален панкреатикобилиарен канал (APBDU). 1, 2 усложнения, свързани с холедохална киста, включват холецистит, холангит, панкреатит, холелитиаза и перфорация на холедохалната киста. Освен това, холедохалните кисти могат да се трансформират в жлъчни злокачествени заболявания, ако не се лекуват. 2, 3 Следователно като стандартно лечение се препоръчва пълна хирургична ексцизия на холедохалната киста и ентеробилиарна реконструкция.

От първия си доклад през 1995 г., 4 лапароскопска ексцизия на холедохална киста е приета като безопасен и ефективен подход сред детските хирурзи. 5 - 7 Нашият център започна да извършва лапароскопска ексцизия на холедохална киста и хепатикоеюностомия през май 2013 г. Тук докладваме нашия ранен опит с тази процедура.

От май 2013 г. до април 2016 г. 10 последователни пациенти са подложени на лапароскопска ексцизия на холедохална киста и хепатикоеюностомия в нашия център. Прегледахме ретроспективно медицинската документация на тези пациенти. Изследваните променливи бяха възраст, пол, клинични симптоми, класификация на Тодани, аномално съединение на панкреатикобилиарния канал, оперативно време, начален ден за ентерално хранене, усложнения и престой в болница. Всички процедури са извършени от един и същ екип по детска хирургия. Това проучване беше одобрено от комисията по етика/институционалната комисия за преглед (IRB № 2016-11-072) на нашия медицински център.

Оперативни техники

Пациентът беше поставен в легнало положение под обща анестезия. Бедрото на пациента беше разположено в края на масата, с крака на удължени опори. Кърмачетата и малките деца бяха поставени в положение на жабешки крака, докато по-големите деца бяха поставени в гръбната позиция на литотомия, с крака в стремена. Операционният хирург застана между краката на пациента, а асистентът застана от дясната страна на хирурга (Фиг. 1). Поставена е назогастрална сонда за декомпресия на стомаха и катетър на Foley. Използвахме техника с четири порта. 10-мм (или 5 мм за кърмачета) пъпна троакар е поставен за камерата и е създаден пневмоперитонеум, използващ CO2 газ при налягане 10

12 mm Hg. Три допълнителни троакара (3

60 см). Тънките черва бяха въведени отново в коремната кухина. Дисектираният проксимален CBD се изрязва на нивото на нормалния CBD (Фиг. 2C). Ретроколична хепатикоеюностомия се извършва интракорпорално с Monosyn (B. Braun, Melsungen, Германия) 5-0 прекъснати конци: шевове за задната стена за предпочитане и след това друга за предната стена впоследствие. Анастомозата е конструирана на няколко милиметра от телбодирания край на крайника на Ру, за да се предотврати сляпа торбичка (фиг. 2D).

холедохална
Фиг. 1.

Длъжности за оператор, асистент, скраб сестра и анестезиолог. (А) Положение за кърмачета. (Б) Позиция за деца. O = оператор; A = асистент; SN = почистваща сестра; AN = анестезиолог.


Фиг. 2.

Лапароскопското операционно поле. (А) Интраоперативна холангиография. (Б) Лигиране на дистална CBD. (C) Резекция на проксимална CBD. (D) Хепатикоеюностомия.

Седем пациенти са жени и 3 мъже. Средната възраст по време на операцията е била 22 месеца (диапазон 2

90 месеца). Четири от 10-те пациенти са на възраст под 6 месеца; диагнозата е поставена с помощта на пренатална ултрасонография при 3 от тези пациенти, докато е била инцидентна (по време на ехография на втория ден от раждането) при 1. Средната възраст за тези пациенти е била 3,75 месеца (диапазон, 2

5 месеца). Като цяло един пациент е класифициран като Todani тип Ia, 4 като Ic и 5 като IVa. Шест пациенти са имали APBDU (Таблица 1).

Характеристики на пациентите (N = 10)

APBDU = аномално съединение на панкреатикобилиарния канал; MRCP = магнитно-резонансна холангиопанкреатография.

Оценени са предоперативни симптоми и признаци (Таблица 2). Нито един пациент не е имал осезаеми коремни маси. Основните оплаквания включват коремна болка (n = 4), жълтеница (n = 3), повръщане (n = 4) и треска (n = 2). Четири от 10 пациенти са имали панкреатит, а 1 - холангит. Трима пациенти са имали камъни в CBD.

Предоперативни симптоми и признаци

Симптом/знак n (%)
Болка 4 (40)
Жълтеница 3 (30)
Осезаема RUQ маса 0 (0)
Повръщане 4 (4)
Треска 2 (2)
Холангит 1 (1)
Панкреатит 4 (40)
CBD камъни 3 (30)
Случайна диагноза 1 (10)
Антенатално откриване 3 (30)

CBD = общ жлъчен канал; RUQ = десен горен квадрант.

Средното оперативно време е 319,4 минути (диапазон 255

465 минути) (фиг. 3), включително времето за интраоперативна холангиография. За 4-те пациенти на възраст под 6 месеца средното оперативно време е 284,5 минути (диапазон 255

318 минути). Не е имало свързани с операцията големи усложнения като изтичане на анастомоза, стриктура, холангит, кървене и илеус. Двама пациенти развиха температура (1 на постоперативния ден 5, а другият на постоперативния ден 8). Един пациент е имал инфекция на горните дихателни пътища и е бил лекуван с интравенозни антибиотици в продължение на 3 дни. Друг пациент е имал дехидратация, но се е възстановил с течна реанимация. Няма съобщения за усложнения, свързани с рани. Козметичният резултат беше отличен (фиг. 2). Глътки вода бяха разрешени от средния следоперативен ден 2.4 (диапазон, 1-3 дни), а диетата, включваща хранене с мляко, започна на средния следоперативен ден 3.4 (диапазон, 2

4 дни). Средният престой в болница е 6,5 дни (диапазон 5

Фиг. 3.

Оперативно време (минути).

Оперативни и следоперативни резултати

Лапароскопската ексцизия на холедохална киста и хепатикоеюностомията при деца е широко приета и няколко проучвания описват предимствата на лапароскопската хирургия. 2, 6 Liem et al. и Nguyen Thanh et al. съобщава за лапароскопска ексцизия на холедохална киста и реконструкция на жлъчно-храносмилателната система като безопасна и ефективна при случаи на голям брой пациенти с холедохална киста. 2, 8

Diao at al. 9 съобщават за крива на обучение за лапароскопска хепатикоеюностомия при деца с холедохални кисти; не се наблюдават разлики в оперативното време между отворената хирургия и групите за лапароскопска хирургия. В нашето проучване първоначално се изисква дълго оперативно време, което се съкращава с подобряване на уменията на хирурга (Фиг. 3). Остава неясно дали кривата на обучение е преодоляна въз основа на опит само при случаи на холедохални кисти, поради много ниската честота на това заболяване. Възможно е подобряването на хирургичните умения, а оттам и оперативното време, да е резултат от натрупването на опит от страна на хирурзите с други често срещани лапароскопски детски операции като лапароскопска апендектомия и лапароскопска херниопластика.

Лапароскопската хирургия е свързана с технически предизвикателства, особено при педиатрични случаи. Коремната кухина при педиатрични пациенти е много малка в сравнение с тази при възрастни; пространствените ограничения затрудняват безплатното използване на лапароскопски инструменти. Независимо от това, хирургът трябва да осигури прецизно лапароскопско зашиване за успешна хепатикоеюностомия. Хепатикоеюностомията е трудна дори при отворена хирургия поради тясното пространство и малкия диаметър на проксималната CBD в педиатрията. Лапароскопският изглед може да помогне за преодоляване на предизвикателствата на космическите ограничения при отворена хирургия, ако хирургът владее лапароскопски шев.

В ранния ни опит резултатът е бил благоприятен, без преминаване към отворена хирургия дори в сложни случаи. Един пациент е имал холангит, а 4 - панкреатит. Трима пациенти са имали CBD камъни. Те са подложени на предоперативна ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и ендоскопска сфинктеротомия. Kim et al. 7 предлага разширяване на показанията за лапароскопски подход към случаи, свързани с холангит и/или панкреатит, с адекватно предоперативно лечение.

В нашето проучване диагнозата беше пренатална в 3 случая, а в 1 случай беше случайна (по време на ехография на 2-ия ден от раждането). Те се възстановиха задоволително без усложнения. Chan et al. 10 докладвани за лапароскопско лечение на 10 случая с антенатално открити холедохални кисти и безопасността на лапароскопската ексцизия и хепатикоеюностомия. По-нататъшни проучвания върху пациенти с антенатална диагноза може да са необходими, за да се определи най-доброто време за операция и дългосрочните резултати.

Всички пациенти в нашето проучване са се възстановили без големи усложнения, свързани с операцията. Обструкция на жлъчните пътища може да възникне след лапароскопска хепатикоеюностомия. 11 Ono et al. 3 съобщават за чернодробна дисфункция, дилатация на интрахепатални жлъчни пътища, повтаряща се коремна болка и злокачествено заболяване на жлъчните пътища като дългосрочни усложнения след ексцизия на холедохална киста и хепатикоеюностомия. Лапароскопският подход може да увеличи оперативния изглед, който може да помогне за дисекция на цялата холедохална киста без остатъчен канал и при анастомоза. Необходими са бъдещи дългосрочни проучвания за сравняване на честотата на злокачествени заболявания между отворени и лапароскопски операции.

В заключение, нашите резултати показват, че лапароскопската ексцизия на холедохални кисти и хепатикоеюностомия при деца е безопасен и осъществим метод с отличен козметичен резултат.