Резюме

Предистория и цели:

Остър и хроничен стомашен волвулус обикновено се проявява с различни симптоми и засяга пациентите предимно след четвъртото десетилетие от живота. Volvulus може да бъде диагностициран чрез изследване на контраст на горната част на стомашно-чревния тракт или чрез езофагогастродуоденоскопия. Има три вида стомашни волвулуси: 1) органоаксиален (най-често срещаният тип); 2) мезентероаксиален; и 3) комбинация от двете. Ако не бъде открит или ако настъпи забавяне на диагнозата и лечението, могат да се развият сериозни усложнения.

Методи:

Представяме четири случая на хирургично възстановяване на органоаксиален волвулус, състоящ се от лапароскопско намаляване на волвулуса с изрязване на херниалната торбичка и повторно приближаване на диафрагмалната кора. Извършена е фундопликация на Nissen, за предотвратяване на рефлукс, и стомахът е прикрепен към предната коремна стена чрез лапароскопско поставяне на гастростомна тръба, като по този начин се предотвратява повтарящи се вълни.

Резултати:

Нямаше оперативни усложнения и четирите пациенти понасяха добре процедурата. Пациентите са изписани един до три дни следоперативно и са били асимптоматични в рамките на два месеца.

Заключение:

С напредването на лапароскопската фундопликация на Nissen и лапароскопското възстановяване на параезофагеални и хиатални хернии е възможно минимално инвазивно хирургично възстановяване. Въз основа на нашия опит, ние застъпваме лапароскопската техника за възстановяване на стомашния волвулус.

ВЪВЕДЕНИЕ

Стомашният волвулус засяга пациенти от всички възрасти, но най-често се появява след четвъртото десетилетие от живота. Ако не бъде открит, стомашният волвулус може да доведе до улцерация, перфорация, кръвоизлив или исхемия и некроза с пълна дебелина. Симптомите са променливи и могат да варират от анемия и загуба на тегло до силна епигастрална и/или гръдна болка, понякога свързана с непродуктивно повръщане или кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. Подозрението се засилва от голямо ниво на въздушната течност в долната част на гръдния кош, наблюдавано при рентгенография на гръдния кош; диагнозата се поставя с изследване на контраст на горната част на стомашно-чревния тракт или езофагогастродуоденоскопия (EGD). С напредването на лапароскопската фундопликация на Nissen и лапароскопското възстановяване на параезофагеални и хиатални хернии е възможно минимално инвазивно хирургично възстановяване. Описваме четири случая на органоаксиален волвулус, които са ремонтирани лапароскопски.

СЛУЧАЙНИ ДОКЛАДИ

Случай 1

40-годишна жена е хоспитализирана с повтарящи се симптоми на болка в гърдите и повръщане вляво и е установено, че е анемична. Натоварването на сърцето е отрицателно. Рентгенография на гръден кош показва голяма параезофагеална херния. Ендоскопията разкрива ерозиите на Камерън като вероятен източник на нейната анемия. Смята се, че нейните симптоми са резултат от хроничен интермитентен стомашен волвулус, тъй като повече от половината от стомаха й е в левия хемиторакс. Интраоперативните находки разкриват голяма лявостранна параезофагеална херния с езофагогастриалния възел в диафрагмалния хиатус и органоаксиален волвулус. Волвулусът беше намален, херниалната торбичка беше изрязана и крурите бяха повторно апроксимирани. Извършена е флопипликация на флоси на Nissen заедно с лапароскопско поставяне на гастростомна тръба. Нямаше оперативни или следоперативни усложнения. Пациентът беше изписан на постоперативния ден 1, понасяйки пълнотечна диета; и тя беше асимптоматична след шест седмици, по това време гастростомичната тръба беше отстранена и тя беше изписана от следващото следващо.

Случай 2

71-годишен мъж ни представи след кратък епизод на остра болка в гърдите вляво, свързана с диспнея. Сърдечната работа е отрицателна. Рентгенография на гръден кош показва голяма хиатална херния, а горната част на стомашно-чревния тракт показва интраторакален стомах с органоаксиален волвулус. Хернията и волвулусът бяха редуцирани лапароскопски с пълно изрязване на херниалния сак и беше извършена стандартна флопикация на флопи на Nissen със съпътстващо поставяне на гастростомна тръба. Няма оперативни или следоперативни усложнения и пациентът е изписан на следоперативния ден 2, понасяйки пълнотечна диета. Гастростомичната тръба беше отстранена осем седмици след операцията, по това време той беше асимптоматичен и изписан от проследяване.

Случай 3

84-годишен мъж със значителна коронарна артериална болест е бил приеман няколко пъти за оценка на атипична болка в гърдите вляво. Горната GI и CT сканиране на долната част на гръдния кош и корема показват параезофагеална херния. Изследване на манометрия на хранопровода е нормално, но долният езофагеален сфинктер не може да бъде оценен вторично спрямо органоаксиален волвулус. Волвулусът беше редуциран чрез лапароскопски подход с пълно изрязване на херниалния сак и беше извършена флопи-фундопликация на Нисен. По време на операцията е отбелязан излишен гастросплезинен лигамент. Няма интраоперативни усложнения. Следоперативният ход обаче се усложнява от нова сърдечна аритмия, която се контролира от лекарства, но удължава постоперативния му престой. Изписан е на следоперативен ден 7, понасяйки пълнотечна диета. Пациентът е асимптоматичен при 8-седмичното си проследяващо посещение и по този начин е освободен от грижи.

Случай 4

61-годишен мъж е преместен от отдалечена болница с кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт. Той също се оплака от болка в гърдите с лява страна; след отрицателна сърдечна обработка, рентгенография на гръден кош показва значително повишена лява хемидиафрагма. Пациентът е подложен на EGD оценка, която разкрива органоаксиален волвулус. Волвулусът е намален ендоскопски и по-нататъшната оценка с ендоскопия разкрива исхемична язва на стомаха. Последващо проучване на горната част на стомашно-чревния тракт показва, че стомахът се е револвулирал в органоаксиално положение ( Фигура 1 ). Извършена е лапароскопска редукция и фундопликация на Nissen със съпътстващо поставяне на лапароскопска гастростомна тръба. Постоперативна горна част на стомашно-чревния тракт потвърждава нормалната стомашна позиция (Фигура 2). Нямаше оперативни или следоперативни усложнения и пациентът беше изписан на постоперативния ден 3, понасяйки пълнотечна диета. Пациентът беше асимптоматичен при осемседмичния си контролен преглед, по това време гастростомичната тръба беше отстранена и той беше освободен от проследяване.

възстановяване

Органоаксиален волвулус, както е показано при изследване на контраста на горния GI след редукция чрез ендоскопия. Обърнете внимание на положението на назогастралната сонда, когато тя преминава през хранопровода и прави обрат на 180 ° обратно в гръдната кухина.

Стомахът, както е показано с изследване за контраст на горната част на стомашно-чревния тракт след лапароскопско намаляване, фундопликация на Nissen и поставяне на гастростомна сонда Балонът на G-тръбата може да се визуализира в стомашния лумен и обвивката на фундала може да се види в превъзходното му положение.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Използвайки стандартно лапароскопско поставяне на пристанище за фундопликация на Nissen, и четирите случая на органоаксиален стомашен волвулус бяха намалени без затруднения. Етиологиите на тези четири случая са 1) евентрация на лявата диафрагма, 2) масивна хиатална херния и 3) две параезофагеални хернии. Херниалната торбичка беше внимателно изрязана от медиастинума и изрязана напълно. Късите стомашни съдове и всякакви сраствания бяха разделени с хармоничен скалпел (Ethicon, Johnson & Johnson Corp., Somerville, NJ). Диафрагмалните крури бяха повторно апроксимирани отзад. Фундопликацията на Nissen беше увита върху комбинация от 40 френски осветени бужи и 18 френски назогастрална орогастрална сонда за общо 58 френски. Стомахът се изследва интраоперативно и, ако продължава да се вълнира, се поставя гастростомична тръба лапароскопски, за да се фиксира стомаха към предната коремна стена. Поставянето на гастростомична тръба се извършва при трима от четирите пациенти и се закрепва с помощта на Т-крепежни елементи (Ross Products Division, Abbott Laboratories, Columbus, OH).

Средното оперативно време е 171 минути (2 часа, 51 минути), с обхват от 138-210 минути. Средната загуба на кръв е 113 cc с диапазон от 0-200 cc. Пациентите са започнали ясна, негазирана течна диета веднага щом са успели да понасят диета, обикновено 6-12 часа следоперативно. След това те бързо бяха преминали към пълнотечна диета и поддържаха това 2-3 седмици след изписването, по преценка на лекуващия хирург (P.D.P.). Това беше направено, за да се избегне постоперативната дисфагия, която се наблюдава често след фундопликация и да се елиминира възможността от въздействие на болус на храна по време на ранния следоперативен период. Надявахме се, че това ще помогне да се предотврати повдигане и/или повръщане, което потенциално би могло да наруши ремонта, който по своята същност е под напрежение, отколкото рутинната лапароскопска фундопликация. Няма интраоперативни усложнения и трима от четирите пациенти са изписани в рамките на 1-3 дни следоперативно. Както бе споменато по-рано, един пациент е имал сърдечна аритмия, която е предотвратила ранно освобождаване.

ДИСКУСИЯ

Възрастни с остър стомашен волвулус обикновено се проявяват със силна епигастрална болка и раздуване, непродуктивно повръщане и затруднение при вкарване на назогастрална сонда. Тази триада от симптоми е известна като триада на Borchardt. 1 Carter et al 2 добавят допълнителни клинични характеристики, които включват следното: 1) минимални коремни находки, когато волвулусът е интраторакален; 2) напълнен с газ вискус в долната част на гърдите или горната част на корема, както се вижда на рентгенография на гръдния кош (Фигури 3 и и 4 4); и 3) запушване, наблюдавано при проучвания за контраст на горната част на стомашно-чревния тракт на мястото на вълната.

Рентгенография на гръден кош, показваща напълнен с въздух вискус в интраторакална позиция зад сърдечния силует (черни стрелки).

Странична рентгенография на гръдния кош, показваща една и съща напълнена с въздух рентгенограма, показваща един и същ напълнен с въздух вискус в интраторакална позиция зад сърцето (бели стрелки).

Хроничният стомашен волвулус може да се прояви с атипична болка в гърдите, анемия (най-вероятно поради ерозии на Камерън), загуба на тегло, диспнея и рефлукс. Когато стомахът е в нормално анатомично положение, той се закрепва от гастроколичните, гастроспленичните, гастрохепаталните и гастродуоденалните връзки. Гастроспленичните и/или гастроколичните връзки могат да станат разтегнати, атенюирани и излишни и, след определени оперативни процедури, да бъдат трансектирани. Когато това се случи, стомахът може след това да се върти повече от 180 ° и да образува волвулус. 3

Първичен стомашен волвулус възниква спонтанно в резултат на удължаване на връзките. По-често вторичният волвулус възниква поради диафрагмални дефекти или други интраабдоминални фактори като евентрация на лявата диафрагма, сраствания, стомашна язва и стомашен или дуоденален карцином. Трите вида стомашни волвулуси са органоаксиален, мезентероаксиален и комбинация от тези два. Най-често срещаният тип, органоаксиален волвулус, се върти по кардиопилорната ос с две места на запушване. Когато е свързан с голям диафрагмен дефект, по-голямата кривина се завърта нагоре в дефекта, създавайки „обърнат” стомах (Фигура 5). Този тип е най-често свързан с голяма хиатална херния и евентрация на лявата диафрагма. Мезентероаксиалният волвулус, представляващ приблизително една трета от стомашните вълни, се появява, когато стомахът се върти около напречна ос в пилороантралната област, в резултат на което пилорната/антралната част стават пред стомаха. Рядко се среща комбинация волвулус.

Стомахът, както изглежда след проучване за контраст на горната част на стомашно-чревния тракт, показващо органоаксиален волвулус („обърнат стомах“). Отбележете положението на назогастралната сонда, когато тя преминава през гастроезофагеалния възел под диафрагмата и се завърта на 180 ° обратно в гръдната кухина.

Основната хирургическа диктума за лечение на стомашен волвулус включва декомпресия на стомаха с намаляване на волвулуса, гастропексия и корекция на интраабдоминалните фактори, предразполагащи към волвулус. Понякога декомпресията на стомаха с назогастрална сонда ще доведе до намаляване на вълната, както съобщават Llaneza and Salt. 4 Намаляването на волвулуса може да се извърши чрез ендоскопия или чрез нежна тракция на стомаха по време на операция. Резекция на стомаха ще бъде необходима само ако е налице некроза с пълна дебелина.

В литературата са докладвани много варианти на гастропексия, някои с множество точки на фиксиране. Простото фиксиране на стомаха към предната коремна стена, поставянето на гастростомична тръба или зашиването на по-малката кривина към лигаментума или свободния ръб на черния дроб може да постигне гастропексия. Други вариации включват задно фиксиране на по-голямата кривина към париеталната перитонеума и мезентерията на дебелото черво или фиксиране на фундуса към долната повърхност на диафрагмата. Окончателните процедури включват гастропексия с изместване на дебелото черво (процедура на Танер), 5 фундоантрална гастростомия (операция на Oozler), гастроеюностомия и гастроколична връзка.

В литературата се води дебат относно индикациите за допълнителна антирефлуксна процедура при отстраняване на диафрагмен дефект. Често се смята, че параезофагеалните хернии, които имат нормално разположен хранопровод и функциониращ езофагогастрален възел, са често срещаният диафрагмен дефект, свързан със стомашния волвулус. Напротив, Пиърсън отбелязва, че само 1 от 53 пациенти с масивни затворени хиатални хернии при лапаротомия всъщност са имали истинска параезофагеална херния, а 43 от 53 са имали симптоматичен рефлукс. 6 Пиърсън смята, че в такива случаи трябва да се извършва рутинно антирефлуксна процедура. Съгласни сме с това, тъй като фундопликацията на Нисен обикновено спира повтарящи се волвулуси, вторични спрямо обвивката и пексиса на обвивката и/или стомаха.

Ендоскопското лечение на хроничен и остър стомашен волвулус е добре документирано в литературата. Докато Tsang и Walker описват маневра на алфа-веригата, маневра тип J е най-често описаната в литературата за ендоскопия. 7 По-новата маневра включва образуване на алфа-бримка в проксималния стомах, след което се придвижва върха на ендоскопа в антрума и дванадесетопръстника. След това ендоскопът се усуква по посока на часовниковата стрелка, за да се разгърне алфа-веригата и да се намали стомашният волвулус. Цанг и Уокър намаляват седем от осемте случая на остър стомашен волвулус, използвайки маневра алфа-цикъл, последвано от хирургичен ремонт 1 до 38 дни по-късно. 7

Поставянето на гастростомична тръба може да се използва за ограждане на стомаха и намаляване на честотата на повтарящи се вълни. Eckhauser и Ferron са използвали двойни перкутанни ендоскопски гастростомични (PEG) епруветки, поставени отпред в антрума и антеролатерално в тялото на стомаха за пациент с идиопатичен мезентероаксиален стомашен волвулус. 8 Самотна PEG тръба може потенциално да създаде нова точка на фиксиране на повтарящ се волвул. Bhasin ендоскопски е намалил волвулуса при 10 пациенти с хроничен стомашен волвулус, без да извършва каквото и да е поставяне на ПЕГ. 9 При проследяване от 5 до 26 месеца три случая в крайна сметка се повториха и се наложи хирургично лечение. Този опит накара Bhasin да препоръча хирургично лечение на вторичен волвулус, неуспешна ендоскопска редукция и рецидивиращ волвулус.

Лапароскопски и ендоскопски техники също са комбинирани. Koger и Stone 10 съобщават за лапароскопско намаляване на остър органоаксиален стомашен волвулус поради параезофагеална херния. Това беше последвано от широка гастропексия, използвайки три издърпани PEG епруветки по протежение на по-голямата кривина на очното дъно, тялото и антралната част. 10 Епруветките с ПЕГ бяха отстранени два месеца следоперативно и последващ горен GI показа адекватна фиксация на стомаха. Други варианти на лапароскопска гастропексия са извършени с помощта на Т-скрепителни елементи (Ross Products Division, Abbott Laboratories, Columbus, Ohio), 11 както и интракорпорално зашиване. 12 Естествената прогресия в лечението на стомашния волвулус доведе до тотален лапароскопски подход, без да се нарушават основните положения на стандартния лапаротомичен ремонт.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодарности:

Авторите искат да благодарят на Janet L. Tremaine, ELS, за редакторската помощ и на Christine Merrill за подготовката на снимките.