Нарцис Октавиан Зарнеску

Второ отделение по хирургия, Спешна университетска болница, Букурещ, Румъния

лечение

Университет по медицина и фармация „Карол Давила“, Букурещ, Румъния

Сорин Траян Барбу

4-та катедра по хирургия, Университет по медицина и фармация “Iuliu Hatieganu”, Клуж Напока, Румъния

Евгения Клаудия Зарнеску (Василиу)

Второ отделение по хирургия, Спешна университетска болница, Букурещ, Румъния

Раду Костеа

Второ отделение по хирургия, Спешна университетска болница, Букурещ, Румъния

Университет по медицина и фармация „Карол Давила“, Букурещ, Румъния

Стефан Неагу

Второ отделение по хирургия, Спешна университетска болница, Букурещ, Румъния

Университет по медицина и фармация „Карол Давила“, Букурещ, Румъния

Резюме

Острият панкреатит (AP) е потенциално фатално заболяване с обща смъртност около 5%. Настоящото лечение на AP разчита на поддържаща медицинска терапия, понякога свързана с ендоскопски процедури и/или хирургични интервенции. В този преглед ние обсъждаме последните концепции по отношение на флуидната терапия, управлението на болката, антибиотичната профилактика, аферезата за индуцирана от хипертриглицеридемия AP, времето и индикациите за ERCP и холецистектомия при билиарна AP. За всеки компонент значението и въздействието на ранното фазово лечение са представени по отношение на ползите и рисковете.

Ключови думи: остър панкреатит, ранна фаза, ранно лечение, флуидна терапия, хранене, ERCP

ВЪВЕДЕНИЕ

Въпреки огромния напредък в патофизиологията, изобразяването и интензивното лечение през последните десетилетия, остър панкреатит остава потенциално смъртоносна болест с непредсказуема еволюция. Новата ревизия на класификацията в Атланта стратифицира острия панкреатит в три степени на тежест: лека, умерена и тежка (1). Въпреки високата смъртност при тежките случаи около 50%, поради по-голямото разпространение на леките и средните случаи може да се обясни глобалната смъртност при остър панкреатит около 5%. Ранната фаза на острия панкреатит се определя от същата класификация като първите 7 дни от началото (може да се удължи до 10-14 дни). Почти 50% от смъртните случаи от остър панкреатит настъпват през тази фаза поради SIRS и полиорганна недостатъчност (1,2). Следователно правилното и енергично лечение през този период е от решаващо значение за намаляване на ранните смъртни случаи и за оптимизиране на еволюцията на прогнозираните тежки форми. Целта на настоящата статия е да направи преглед на значението и въздействието на настоящото ранно лечение на остър панкреатит.

ОЖИДАНЕ НА ТЕЧНОСТИ

Една важна стъпка в патогенезата на острия панкреатит е представена от промяна в микроциркулацията на панкреаса, включително увреждане на исхемия-реперфузия и микротромби, които могат да доведат до исхемия и по-късно до некроза. Тези промени са най-силно изразени през първите 24 до 72 часа от заболяването. Следователно теоретичната цел на ранната интравенозна реанимация с течности е да предотврати или дори да обърне тези промени, водещи до подобряване на заболеваемостта и смъртността (3). Хемоконцентрацията като хематокрит> 44-47% при постъпване, заедно с невъзможността да се намали след 24 часа, се отчита като добър рисков фактор за развитие на некроза (4). Насоките за клинична практика препоръчват енергична реанимация с течност, но оптималният тип течност, скоростта на приложение и крайните точки на адекватна реанимация все още са без консенсус (5).

Препоръчителната скорост на реанимация с течности е 250-500 mL/h за първите 24-48 часа (6,7). Няколко доклада обаче показват, че прекалено агресивната флуидна терапия е свързана с повишена заболеваемост и смъртност (8,9). Едно проспективно проучване, анализирало 247 пациенти, показва, че прилагането на повече от 4100 ml течности през първите 24 часа е свързано с по-висока честота на персистираща органна недостатъчност и остри колекции, в сравнение с обеми между 3100 и 4100 ml (10). Поради тази причина общото количество за първите 24 часа не се препоръчва да надвишава 4000 ml (11). Вместо твърда скорост за реанимация с течности се предлага да започне като болус, последван от поддръжка (7). Групата в Питсбърг използва болус от 1000-2000 мл лактатен рингер (или 20 мл/кг) в спешното отделение, последван от 3 мл/кг/час през първите 24 часа (12). Ефективността на флуидната терапия може да се подобри и чрез използване на „контролирана“ реанимация, за да се поддържа ефективно средно артериално налягане и отделяне на урина> 0,5 ml/Kg (13).

Оптималният тип течност се счита за лактирания разтвор на Рингер (6, 11). Едно двойно заслепено рандомизирано контролирано проучване, включващо 40 пациенти с 4 рамена (ранно насочена флуидна терапия спрямо стандартна терапия и допълнително нормален физиологичен разтвор спрямо разтвор на Рингер с лактат), показва, че групата на лактирания Рингер е свързана с по-ниска честота на SIRS (84% срещу 0%, p = 0,035 ) и по-ниско ниво на CRP (51,5 срещу 104 mg/dL, p = 0,02) (14).

В заключение, флуидната терапия при остър панкреатит може да се разглежда като меч с двоен ръб с риск от некроза чрез тъканна хипоперфузия чрез използване на ниски количества течност и секвестрация на течности и повишена заболеваемост с твърде големи обеми (15). Следователно безопасен и ефективен подход за терапия с течности при пациенти с остър панкреатит трябва да бъде най-вероятно индивидуален протокол.

УПРАВЛЕНИЕ НА БОЛКАТА

Най-честата и значителна жалба, водеща до диагностициране на остър панкреатит, е болката и следователно адекватната аналгезия представлява важна част от лечението. Във връзка с тежестта на болката може да се използват парентерални (нестероидни противовъзпалителни лекарства, опиоидни аналгетици и местна упойка) и епидурална аналгезия (16). Едно експериментално проспективно проучване, оценяващо ефекта на симпатиковия блок от торакална епидурална анестезия, основава засилена микроциркулаторна перфузия, перфузия на крайните органи и подобрена преживяемост в сравнение с контрола (17). Тези положителни експериментални резултати обаче не се транспонират автоматично при хората и бяха разгледани няколко опасения (18). Въпреки историческите съобщения за спазъм в сфинктера на Оди, свързан с лечение с опиоиди на AP, неотдавнашен Cochrane преглед на пет RCT с общо 227 пациенти не установи разлика между опиоидите и другите възможности за обезболяване по отношение на риска от усложнения или клинично сериозни нежелани събития ( 19).

ПРОФИЛАКТИЧНИ АНТИБИОТИКИ

Най-честата причина за късна смърт при остър некротизиращ панкреатит е представена от органна недостатъчност чрез инфектирана панкреатична некроза (IPN) (20,21). Следователно може да има теоретична полза от антибиотичната профилактика. За успешно антибиотично лечение трябва да се вземат предвид микробните патогени, причиняващи IPN (най-често Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus и по-рядко гъбички), патогенезата на IPN (бактериална транслокация през стомашно-чревна лигавична бариера, променена стомашно-чревна подвижност) и панкреатичното проникване на антибиотиците (най-ефективните карбапенеми и хинолони). Трябва обаче да се вземат предвид и рисковете, свързани с употребата на антибиотици: подбор на устойчиви бактерии, развитие на гъбична инфекция, инфекция с Clostridium difficile (22,23).

Има много RCTs и мета-анализи, оценяващи ползите от антибиотичната профилактика при пациенти с остър панкреатит, с противоречиви резултати най-вече поради разликите в методологичния дизайн (24). Всъщност броят на RCT и мета-анализите по тази тема са сравними. С малки изключения (25,26), повечето мета-анализи не успяват да покажат значим ефект на ползата от антибиотичната профилактика върху IPN и смъртността (27-30). В един мета-анализ беше показано, че трябва да се лекуват 1429 пациенти, за да има полза (29). Настоящите насоки не подкрепят употребата на профилактични антибиотици за ранната фаза на остър панкреатит, дори при прогнозирани тежки случаи (11). Няма достатъчно данни в подкрепа на превенцията на гъбични инфекции и поради това не се препоръчва.

ХРАНЕНЕ

Продължителната почивка на червата с нищо per os (NPO), за да се сведе до минимум секрецията на панкреаса, беше важна част от терапията за всеки пациент с остър панкреатит. Концепцията за хранителна подкрепа при AP постепенно се насочва към ентерално хранене, поради големи доказателства, доказващи безопасността и ефективността (31). Времето и начинът на хранителна подкрепа при остър панкреатит трябва да се основават на прогнозата за риска от тежестта.

Няколко RCT за лек остър панкреатит предполагат, че пероралното хранене може да започне незабавно (32), директно с твърди вещества (33) и без изчакване за нормализиране на нивото на липазата (34). Въпреки това, по-скорошно ретроспективно проучване върху 323 пациенти с лек остър панкреатит показва 12,4% непоносимост към ранното хранене (35). Многовариантният логистичен регресионен анализ на това проучване идентифицира три фактора, които независимо предсказват непоносимост към повторно хранене: индуциран от хипертриглицеридемия AP, повишена серумна липаза (> 2-кратно от горната граница на нормата) ден преди повторното хранене и непосредственото хранене. Насоките IAP/APA отразяват, че при лек AP може да се започне перорално хранене, когато симптомите намаляват и възпалителните маркери се подобряват (11).

Ентералното хранене (EN) освен осигуряване на хранителна подкрепа, може да запази функцията на червата и потенциално модулира синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS), който е свързан с по-висока заболеваемост и смъртност (36, 37). Поради тази причина пациентите с предсказан тежък остър панкреатит трябва да имат потенциална полза от използването на ентерално хранене. Систематичен мета-анализ, включващ 11 рандомизирани контролирани проучвания, показва значително намален риск от полиорганна недостатъчност (RR 0,44; 95% CI 0,23, 0,84), инфекции на панкреаса (RR 0,46; 95% CI 0,27, 0,77) и смъртност (RR 0,46; 95% CI 0,20, 0,99) при пациенти с остър панкреатит, които са били ентерално хранени в рамките на първите 48 часа от приема в сравнение с парентерално хранене (38).

Ентералното хранене може да започне с бавна скорост от 25 ml/час с елементарно хранително вещество или полимерна формула за първите 24 часа, последвано от постепенно усъвършенстване с 25 ml/час през следващите 2-3 дни. И двата варианта са безопасни според един мета-анализ (39). В момента има няколко дискусии за момента и метода на ентерално хранене. Ентералното хранене може да се осигури чрез назогастрален (NG) или назоеюнален (NJ). Въпреки теоретичния риск от стимулация на панкреаса с NG, има два RCT, които показват, че и двата начина се понасят добре, без разлика по отношение на инфекциозни усложнения, продължителност на престоя в болница или смъртност (40,41). Мета-анализ на четири проучвания показа, че храненето с NG е ефективно при 90% от пациентите с тежък остър панкреатит (42).

Остър панкреатит може да бъде свързан с чревен илеус и забавено изпразване на стомаха, което може да доведе до коремна болка, гадене и повръщане, което може да направи непоносимост през устата, подтиквайки за парентерална подкрепа. Също така пациентите, които имат непоносимост към ентерално хранене и се изисква хранителна подкрепа, трябва да започнат парентерално хранене като терапия от втора линия (11). Въпреки теоретичните ползи от пробиотичната профилактика за пациенти с предсказан тежък остър панкреатит, смъртността е увеличена (16% срещу 6%) при една РКТ и следователно не е посочена (46).

АФЕРЕЗА

Хипертриглицеридемията със серумни нива на триглицериди (TG)> 1000 mg/dl е добре разпозната причина за остър панкреатит (AP), представляващ третата идентифицируема етиология след камъни в жлъчката и алкохол. Класическото лечение на индуцирана от хипертриглицеридемия AP включва хепарин, инсулин или и двете. Една по-ефективна модалност за намаляване на нивото на TG е представена от техниките за афереза. Неотдавнашен систематичен преглед, включващ 301 пациенти, установи 85,4% намаление на нивото на TG, използвайки афереза ​​(47). Същото проучване установява, че 94,4% от пациентите са докладвали за някаква форма на подобрение, с 93,1% подобрение при тежък остър панкреатит и 88% при органна недостатъчност (47). Използването на афереза ​​при пациенти с индуцирана от хипертриглицеридемия AP може да бъде индивидуализирано според нивото на TG при постъпване (> 1000 mg/dL или> 2000 mg/dL), времето на започване (до 96 часа след появата на симптомите), брой сесии (уникални или многократни), използване на допълнителна терапия (инсулин, хепарин, фибрат).

ЕНДОСКОПСКА РЕТРОГРАДА КОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ERCP)

Около една трета от етиологията на острия панкреатит е представена от камъни в жлъчката и ERCP може да се използва и като диагностично, и като терапевтично средство. Въпреки това процедурата на ERCP, свързана с ендоскопска сфинктеротомия (ES), може да доведе до нежелани събития и следователно индикацията не трябва да бъде либерална. Публикувани са няколко рандомизирани контролирани проучвания (RCT) (Таблица 1), за да се определят ролята и показанията на ERCP и ES за пациенти с остър панкреатит. Трябва да се отбележи, че има известна степен на хетерогенност сред тези проучвания поради различни критерии за включване и изключване, дефиниция на тежестта на панкреатит и време за ERCP.

Един мета-анализ, включващ 644 пациенти с остър панкреатит в жлъчния камък, не показва доказателства, че ранните рутинни ERCP значително подобряват локални/системни усложнения или смъртност, независимо от прогнозираната тежест (48). Настоящите индикации за ERCP при пациенти с предсказан тежък остър панкреатит са съпътстваща жлъчна обструкция или холангит (11,48). Има голяма вероятност от холедохолитиаза, ако нивото на билирубина е по-високо от 4mg/dL или нивото на билирубин между 1,8 и 4 mg/dL и разширен общ жлъчен канал при ултразвук (> 6 mm, с жлъчен мехур in situ) (49).

Оптималното време за ERCP се счита за спешно (25 mmHg, което е свързано с ново начало на органна недостатъчност, която не е устойчива на медицинско лечение (63).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острият панкреатит е потенциално животозастрашаващо заболяване с висока смъртност около 5% и ранната фаза представлява най-добрата възможност за успешно лечение. Настоящото лечение на AP включва поддържаща медицинска терапия, ендоскопски и хирургични интервенции. Въпреки различните дефиниции за времето за всеки компонент на лечението, повечето от тях се въртят около 24-48 часа. Този период позволява точна диагноза и стратификация на тежестта заедно с подходяща терапия. Поради мултидисциплинарните диагностични и терапевтични изисквания тези пациенти трябва да бъдат лекувани от специализирани екипи. Изискват се допълнителни проучвания, за да се дефинират по-добре показанията и границите на всеки вид терапия и да се разработят нови класове лечение.

Конфликт на интереси: не е деклариран.

Финансова подкрепа: няма декларирана.

Информация за сътрудника

Нарцис Октавиан Зарнеску, Второ отделение по хирургия, Спешна университетска болница, Букурещ, Румъния. Университет по медицина и фармация „Карол Давила“, Букурещ, Румъния.

Раду Костеа, Второ отделение по хирургия, Спешна университетска болница, Букурещ, Румъния. Университет по медицина и фармация „Карол Давила“, Букурещ, Румъния.

Стефан Неагу, Второ отделение по хирургия, Спешна университетска болница, Букурещ, Румъния. Университет по медицина и фармация „Карол Давила“, Букурещ, Румъния.