Резюме

Острият панкреатит е усложнение на бременността, потенциално смъртоносно както за майката, така и за плода, което се проявява най-често през третия триместър или началото на раждането. Хипертриглицеридемията може да е причина за важно заболяване при бременни пациенти. Пациентите с нива на триглицериди над 1000 mg/dL са изложени на повишен риск от развитие на тежък панкреатит. Диагностичните критерии и протоколите за управление не са специфични за панкреатит, усложняващ бременността. При диференциалната диагноза трябва да се имат предвид и други причини за остра коремна болка. Взимането на решения в акушерския контекст е предизвикателство и носи потенциални правни последици. Превантивните мерки преди бременността и пренаталното антилипемично лечение са задължителни при пациенти с висок риск.

остър

Maintext

Острият панкреатит (AP) е рядка причина за коремна болка по време на бременност с цитирана честота от 1/1000–10 000 в зависимост от използваните диагностични критерии и при условие, че не винаги се постига точна диагноза [1,2,3]. По-голямата част от случаите се случват през третия триместър или в началото на раждането и носят повишена майчина и фетална заболеваемост и потенциал за смъртност [4]. Съобщава се, че смъртността на майките поради панкреатит е 37%, а смъртността на плода 60%, като напоследък намалява в резултат на по-напредналите диагностични и терапевтични възможности [5,6,7]. Панкреатит, свързан с бременността, може да се появи на фона на жлъчнокаменна болест, злоупотреба с алкохол и хипертриглицеридемия (HTG) [8,9,10]. Изглежда, че HTG влошава оценката на тежестта и прогнозата на заболяването [7, 11, 12].

AP по време на бременност е предизвикателство за клинициста, тъй като може да се усложни от началото на раждането или извънредни акушерски ситуации. Освен това рядкото появяване на това състояние прави клинициста по-малко подозрителен за такава етиология на остра коремна болка по време на бременност, която може да забави диагностиката и лечението и да застраши изхода на плода. Това допълнително подчертава HTG-AP, тъй като нито неговата диагноза, нито подходът на пациента са напълно суперпозируеми към общите критерии, използвани за панкреатит, което прави тази патология клинична стратегия и медицински отговорност.

Понастоящем няма налични акушерски насоки, които подчертават ролята на HTG и регулират управлението на заболяването, все още липсват поради ниската честота и оскъдните клинични данни. Няма указания за съображения за бременност в насоките, насочени към управлението на AP в общата популация. Терапията разчита на експертния опит на клинициста, което се превръща в податливост към медицински правни проблеми и проблеми с неправомерната употреба.

Липидният метаболизъм по време на бременност и индуцирана от HTG патогенеза на панкреатит

Нормалната бременност се характеризира с адаптивни промени в липидния метаболизъм, предназначени да осигурят нуждите на плацентата и нуждите от глюкоза и липиди на растящия плод: повишено производство на глюкоза, синтез и липогенеза на прогестерон, намалена липолиза [13, 14]. При жени с абнормен метаболизъм на липопротеините тези промени водят до тежък HTG и могат да предизвикат панкреатит [15]. Въпреки че серумните триглицериди (TG) достигат пик през третия триместър, общото ниво на серумен TG рядко надвишава 300 mg/dL (3.3 mmol/L), концентрация, която не е достатъчна, за да причини AP.

HTG може да бъде първичен - при синдром на вродена хиломикронемия, свързан с дефицит на липопротеин липаза или апопротеини C-II [16], или вторичен при пациенти със затлъстяване или метаболитен синдром, неразпознат или неконтролиран захарен диабет, консумация на алкохол, употреба на наркотици (тамоксифен, стероиди, диуретици, бета-блокери, атипични антипсихотици) или може да липсва някакъв предразполагащ фактор [17,18,19].

Точната патогенеза зад HT-индуцирана AP не е напълно изяснена. TG, натрупващи се около панкреаса, се хидролизират от панкреатичната липаза, което води до натрупване на високи нива на свободни мастни киселини [20]. Смята се, че те са токсични за ацинарните клетки и капилярния ендотел. В същото време повишените концентрации на хиломикрон могат да доведат до запушване на капилярите, исхемия и ацидоза. В тази кисела среда свободните мастни киселини активират трипсиногена и задействат AP [21].

Диагностични клопки при бременност

Диагнозата на AP при бременност е трудна, тъй като симптомите могат да имитират всяко друго заболяване, което се проявява с болки в корема или началото на раждането. Понякога самото начало на AP може да предизвика раждане поради дразнене на перитонеума. Трябва да бъдат изключени острите медицински и хирургични състояния с остра коремна болка: инфаркт на миокарда, пептична язва, апендицит, холецистит, остра мезентериална исхемия, рак на стомашно-чревния тракт или панкреаса, пиелонефрит и др. аут - остър мастен черен дроб при бременност, прееклампсия, HELLP синдром, отлепване на плацентата, руптура на матката [22]. Поставянето на коремна болка при пациенти с напреднала гестация се дължи особено на наличието на уголемена матка с механично изместване нагоре и странично изместване на майчините органи, както и на физиологични промени в възприемането на болката [23]. При пациенти с локално усложнено заболяване чрез остра пери-панкреатична течност е трудно да се постигне диагноза [16, 17].

Случаите на HTG-AP обикновено са свързани с високи серумни нива на TG (≥1000 mg/dL). В някои случаи обаче HTG може да бъде скрит като причинител на заболяването, тъй като нивата на TG спадат след няколко дни на гладно. Има съобщения за AP при бременност при пациенти само с HTG като разпознаваем спусък, но на по-ниски нива от гореспоменатия праг. По този начин нивата на HTG, податливи на активиране на панкреатит, са под въпрос [1, 21]. Освен това диагнозата AP може да бъде пренебрегната, тъй като нивата на серумна амилаза също могат да бъдат в нормалните граници при постъпване [24].

Възможности за управление и терапия

Клиничното представяне на HTG-AP не се различава от другите етиологии, освен от диагностичните капани, получени от акушерския контекст. След като се постигне правилната диагноза, принципите на управление на бременни пациенти следват настоящите насоки за общата популация, но се усложняват от решението относно времето и пътя на раждането. Задължително е връщането на HTG към нормалния диапазон [24]. Има обаче ограничения по отношение на хроничната антилипемична употреба по време на бременност поради липсата на последователни проучвания, проведени върху хора. След раждането подходът на пациента се връща към протоколите за небременна популация.

Липидопонижаващи агенти по време на бременност - Антилипемичните средства са първата линия на лечение при пациенти с индуцирана от HTG AP на небременни пациенти. Тези лекарства обаче са малко проучени при бременни жени и има ограничена информация относно феталните ефекти [25]. Омега-3 мастните киселини са безопасни за бременност като монотерапия за намаляване на нивата на TG при майката, имат бързо начало на действие, но само умерени ефекти [26, 27]. Никотиновата киселина се използва само в случаи на бременни жени през първия триместър на бременността без доказани неблагоприятни ефекти върху плода [28, 29], но лечението по-късно по време на бременност не се препоръчва. Употребата на фибрати е ограничена по време на бременност, тъй като са налице малко данни от добре проектирани проучвания и са необходими допълнителни изследвания, за да се подкрепи тяхното използване при бременни жени [30]. Статините имат потенциално тератогенни ефекти и употребата им при бременни пациенти е ограничена, въпреки че проучванията са противоречиви [30]. Тъй като умереният риск от аномалии в развитието на плода не може да бъде изключен при употребата на статини, те получиха FDA (Food and Drug Administration) категория X категория [31].

Инсулин и хепарин - Инсулинът повишава липопротеиновата липазна активност и води до разграждане на хиломикрон, като по този начин намалява HTG, докато хепаринът стимулира освобождаването на липопротеинова липаза, която се придържа към ендотелните клетки и намалява серумните нива на TG [32]. Дългосрочната употреба на хепарин ще изчерпи липопротеиновата липаза на повърхността на ендотелните клетки, имащи противоположния HTG задействащ ефект и ще доведе до панкреатит. Уотс и сътр. опишете това в доклада за случая на бременна пациентка. Доклад за случай описва бременна жена, която е развила HTG-панкреатит след продължителна употреба на хепарин [33].

Афереза ​​- терапевтичният плазмен обмен служи за намаляване на нивата на TG, намаляване на възпалителните цитокини и заместване на дефицитната липопротеинова липаза или аполипопротеини, когато плазмата се използва като заместителна течност [34]. В HTG-AP може да се използва афереза, както е установено от Насоките на Американското общество за афереза ​​[35]. Има няколко малки проучвания и клинични случаи, които оценяват използването на плазмен обмен при бременни пациенти, което го прави ефективен и безопасен [36,37,38,39]. Изследвания, сравняващи ефекта на плазмаферезата спрямо консервативното лечение върху заболеваемостта и смъртността в случаите на индуциран от HTG панкреатит, не установяват статистическа разлика [40].

Акушерски решения и майчино-фетален изход

Прекъсване на бременността

Прекъсването на бременността се решава от екип, включващ гастроентеролози, хирурзи и акушер-гинеколози, за да се сведе до минимум загубата на плода. Консултирането и съгласието на двойката са задължителни. Потвърденото мъртво раждане, задължителната употреба на фетотоксични лекарства за лечение на панкреатит или органна недостатъчност са индикации за прекъсване на бременността, независимо дали се изисква срок/преждевременно естествено раждане или цезарово сечение [7]. Прекъсването на бременността може да се разглежда като необходимо условие за постигане на лечение на AP [39].

Когато е възможно, вагинално раждане е за предпочитане, за да се ограничи рискът от инфекция и некроза, свързани с лапаротомия. Въпреки това, бременността трябва да бъде прекъсната чрез цезарово сечение възможно най-скоро в случай на хиперлипидемичен панкреатит поради значително увеличения риск от майчина и фетална смъртност. Спешно хирургично раждане е показано при пациенти с влошено състояние след 24–48 часа лечение, без подобрение на паралитичен илеус, мъртво раждане, фетални малформации, фетален дистрес и тежък панкреатит. Трябва да се вземе предвид потенциалната необходимост от извършване на профилактична хистеректомия, за да се избегне последният риск от инфекция на раната на матката от мястото на панкреаса, особено при многородени пациенти [41].

Резултат от майката

Последните данни показват, че HTG е рисков фактор за забавена регенерация на панкреаса след AP [42]. Липидният профил трябва да се проследява дългосрочно след възстановяване и пациентът трябва да бъде консултиран относно риска от повтарящи се епизоди на AP, хиперлипопротеинемия, захарен диабет и синдром на хипер-вискозитет в по-късна възраст.

Фетални последици

Плодът от AP бременност е изложен на риск от заплаха от преждевременно раждане, недоносеност и смърт [7, 43, 44]. По отношение на проследяването на плодовете от пациенти с хиперлипидемия, резултатите от патологични проучвания, проведени върху 6-месечни починали плодове на майки с хиперхолестеролемия в сравнение с майки с нормални нива на холестерол, разкриват наличието на мастни ивици на аортно ниво [45, 46]. Хипотезата за фетално метаболитно програмиране предполага, че HTG по време на бременност може да има последици в по-късен живот върху продукта на зачеването. Ранните корекции на специфични хранителни условия оказват влияние върху бъдещата физиология и продължават да се изразяват дори при липсата на състоянието, което ги е инициирало [47]. Фетусите от хипертриглицеридемична бременност са изложени на риск от нарушена липидна хомеостаза и атеросклероза чрез все още слабо разбрани механизми. Проучвания, проведени върху животни, показват, че постоянните промени в метилирането на ДНК (дезоксирибонуклеинова киселина) или модифицирането на хроматин, или активирането на гени, участващи в имунните пътища и метаболизма на мастните киселини, са възможни пътища на епигенетично метаболитно програмиране по време на ембрионално/фетално развитие [48,49, 50].

Предконцепционално и пренатално консултиране при пациенти с висок риск

Пациентите с HTG, приемащи липидопонижаващи терапии, трябва да прекратят лечението преди и по време на бременността, тъй като данните относно безопасността на лекарствата са противоречиви [29, 41, 51]. Те трябва да бъдат информирани за възможните обострящи фактори и усложнения на бременността. Корекциите на начина на живот са от съществено значение, като диета с ниско съдържание на мазнини и богата на омега-3 мастни киселини, упражнения, въздържане от алкохол и контрол на вторични задействащи фактори - захарен диабет и лекарства, които могат да индуцират АР (β-адренални блокери, глюкокортикоиди, циметидин, естроген, орални контрацептиви). Трябва да се избягва прекомерното наддаване на тегло по време на бременността. Гликемичният контрол трябва да се постигне предварително, за да помогне за понижаване на нивата на липидите, особено при жени с диабет [52].

По време на бременност, нивата на TG трябва да бъдат внимателно наблюдавани при пациенти с висок риск. Трябва да се осигури навременно антилипемично лечение с омега-3 мастни киселини и никотинова киселина, за да се поддържат параметрите на липидния профил в нормалните граници. Има автори, които подкрепят използването на афереза ​​при лечението на HTG при бременност като превантивна мярка за панкреатит [53].

Основните характеристики, които различават HTG-AP, възникващи по време на бременност, от заболяването, възникващо при небременни пациенти, са обобщени в Таблица 1. Въпреки че е неочаквано събитие по време на бременност, тази патология трябва да бъде оправдана и търсена предвид потенциално тежките майчини фетални усложнения. Можем да предположим, че нарастващата тенденция на затлъстяване в световен мащаб може да има отрицателно въздействие върху честотата на това заболяване, по време на бременност и по друг начин.

Заключения

AP, индуциран от HTG, е рядко, но опустошително усложнение на бременността с висок потенциал за смъртност както за майката, така и за плода. Профилактичните мерки са от съществено значение, а именно избягване на прекомерно наддаване на тегло по време на бременност и осигуряване на липиден и гликемичен контрол преди и по време на бременността. Необходими са допълнителни проучвания за идентифициране на безопасни възможности за лечение по време на бременност. Изискват се насоки за установяване на специфични диагностични критерии или диктуване на ръководството в тежки случаи, които налагат оспорване на акушерски решения и могат да предизвикат медицински правни последици.

Наличност на данни и материали

Данните в настоящата статия са публично достъпни, тъй като този преглед е направен въз основа на цитираната литература.