Съдържанието в тази публикация е актуално към момента на публикуването, но не се актуализира. Публикацията е предоставена само за исторически цели.

лечение

От Вероник Абади, доктор по медицина.

Във Франция скринингът за фенилкетонурия (PKU) започва през 1966 г. През 1978 г. Асоциацията Française pour le Dépistage et la Prévention des Handicaps de l'Enfant (AFDPHE) започва систематичен и координиран скрининг и лечение на пациенти с дефицит на фенилаланин хидроксилаза (PAH) или хипотиреоидизъм. По-късно асоциацията добави в списъка вродена надбъбречна хиперплазия и сърповидно-клетъчна болест. AFDPHE плаща финансовите разходи за скрининг и диетични продукти за пациенти с PKU, обработва технически въпроси относно скрининга и следи децата с PKU чрез годишен въпросник, изпратен до лекарите. AFDPHE има клон във всеки от 20-те административни региона на страната, който отговаря за работата на скринингова лаборатория PKU.

Първоначално неонаталният скрининг е направен по метода на Guthrie. През 1996 г. започнахме да използваме ензимен тест (Quantase TM) за скрининг, заедно с флуориметрия, за разкриване на пациенти с нива на фенилаланин (Phe) над 2,5 mg/dl (150 µmol/L). Фенотипът на дефицит на PAH се определя от нивото на Phe, установено при пациенти, след като са получавали 500 mg на ден Phe в продължение на 4 дни, с толеранс за нивата на Phe между 2 и 5 mg/dl (120-300 µmol/L). В района на Париж всички скринирани деца са генотипизирани.

Програмата за скрининг PKU се разширява с годините и до 1979 г. програмата обхваща всички бебета, родени във Франция. През последните 20 години честотата на PKU е доста стабилна, при 1 случай на всеки 17 124 живородени (44 нови случая годишно). От началото на скрининга на PKU, 11 деца са открити с фалшиво отрицателен тест (чувствителност 99,1%), 1,7% са имали дефицит на кофактори и 17% са хиперфенилаланинемия, която не е ПКК (HPA) (350 mg/J). Целта е да се намали плазменото ниво на Phe между 2 и 5 mg/dl. Тестването за нивата на Phe се прави ежеседмично през първите 2 години, след това на всеки две седмици до 5-годишна възраст, след това ежемесечно, докато диетичните ограничения се отпуснат. Посещенията при лекар, диетолог и психолог се извършват ежемесечно през първата година, след това по променлив график, в зависимост от нивата на Phe и семейното сътрудничество. Три пъти годишно е средната стойност през периода на строга диета. Интелектуалното развитие се тества на 3-годишна възраст (DQ, Brunet-Lésine), 6 години (WPPSI), 10 и 14 години (WISC) и 18 години (WAIS). Един брат или сестра се подлага на IQ тест между 10 и 14 годишна възраст. На всеки 2 години се извършва хранителна оценка.

Възраст, на която диетата е спокойна

До 1990 г. стандартният подход беше да се отпусне строгата диета на пациенти с ПКУ на 6-годишна възраст, но оттогава стандартът обаче се повиши. Тенденцията сега е децата с PKU да се оставят на строга диета, докато достигнат 10-годишна възраст. Тази промяна се основава на международната практика, особено в Обединеното кралство (Smith, Beasley, Ades, 1991) и Германия (Schmidt, Mahle, Michel, et al., 1987). Също така се основава на национални данни, показващи, че пациентите с ФКУ във Франция са постъпвали в начално училище на същата възраст (6 години) като общото население, но са постъпвали в средно училище в по-късна възраст (ако са родени преди 1979 г.), в сравнение с двете деца в общо население и деца с ПКУ, родени след 1979 г. Деца с ПКУ, които са влезли в средно училище без забавяне, са били поставени на ограничена диета в по-ранна възраст (23,5 срещу 28,5 дни) и са имали по-висока възраст на прекратяване на диетата (8 срещу 6 години) в сравнение с деца с ПКУ, които са влезли в средно училище една година или повече по-късно от своите връстници в общата популация.

Мненията за диетичното лечение на юноши и възрастни с ПКУ нямат консенсус, но по-голямата част от френските изследователи продължават да мислят, че има повече ползи, отколкото недостатъци за релаксация на диетата след 10-годишна възраст. Нивата на Phe се поддържат на 20 ± 2 mg/dl, като се спазва RDA за приема на протеин (1 g/kg/ден за деца от 10 до 18 години и 0,75 g/kg/ден след това). Това позволява на децата с умерена ФКУ да имат нормална диета и позволява на децата с класическа ФКУ да увеличат естествения си прием на протеини, за да имат нормален обяд в училище, с изключение на месо и риба. Хипопротеиновите продукти и заместителите на аминокиселини все още се приемат от повечето пациенти с класически PKU, в зависимост от техния толеранс към Phe, възраст, нужди от протеини и апетит.

Децата с PKU се изследват клинично поне веднъж годишно, особено жени, отчасти, за да им предоставят предупреждения за проблемите, причинени от PKU при майката. Нивата на Phe се измерват два до четири пъти годишно и се наблюдават училищните резултати, социалното поведение, неврологичното здраве и коефициентът на интелигентност, за да може да се възстанови по-строга диета, ако е необходимо.

Изследванията на неблагоприятните ефекти на диетичната релаксация върху IQ не са показали никакъв ефект след 8 до 10 години (Burgard, Bremer, Bührdel, et al., 1999). Освен това в повечето проучвания, аргументиращи удължаването на ограничената диета въз основа на данни за IQ, децата, които прекратяват строгата диета по-рано, са и тези, които са имали най-лошия индекс на хранителен контрол през първите години и тези, които са имали най-нисък IQ на семейството ( Holtzman, Welcher, Mellits, 1975). В парижката група 31 деца с класически ФКУ (които са били лекувани в продължение на 5 години) са имали стабилно интелектуално представяне между 7-годишна възраст и зряла възраст, средно или по двойки (IQ = 102,6 ± 16,2, 104,8 ± 16 [WISC], и 101,8 ± 14 [WAIS] на 7 до 8 години, 11 до 13 години и 17 до 18 години, съответно).

Дългосрочните ефекти на високите плазмени нива на Phe са неизвестни. Въпреки това, сравнение между френски (спокойна диета) и немски (строга диета) деца показва, че неблагоприятните ефекти на високите нива на Phe (20 mg) върху невропсихологичните функции не се увеличават с времето (Burgard, Rey, Rupp, et al., 1997) . Това проучване установява по-ниско време за реакция при френските деца, но намаляващи разлики с възрастта между двете групи и няма значителна разлика във времето за реакция при възрастните групи. По подобен начин, повишаването на нивото на Phe при деца на възраст над 10 години, които преди това са били лекувани, не показва междинни ефекти върху невропсихологичните тестове, нито след 3 месеца (Griffiths, Ward, Harvie, et al., 1998) или 3 години (Weglage, Pietsch, Denecke, et al., 1999). Образователните и професионални нива, постигнати от възрастни французи с ПКУ, които са били лекувани в продължение на 8 години, са подобни на тези на общата популация и са в съответствие със семейните им социално-икономически нива (Farriaux, Dhondt, Paux, et al., 1997). В ход е проучване, сравняващо образователното образование, качеството на социалната интеграция и личната автономия на възрастни с ПКУ, чиято диета е била облекчена рано с тази на съвпадащи приятели.

Френският възглед по отношение на управлението на юноши с ПКУ се различава от другите възгледи по две причини. Първо, за французите храненията имат голяма социална стойност - така че да си на диета се чувства доста съжаление. Второ, социално по-малко лесно е във Франция, отколкото в САЩ, хората да приемат хората с увреждания. Нашата цел в PKU лечението е да постигнем най-добрия баланс между дългосрочната защита на интелектуалните способности на пациентите и да им дадем усещането, че могат да водят нормален живот.

Във Франция цената на един тест на Guthrie е 10 франка или 2 щатски долара. По този начин струва около 150 000 франка (30 000 щатски долара) за откриване на едно бебе с PKU, ако смятаме, че скринингът разкрива 50 деца от 750 000 раждания годишно. Годишните разходи за диета PKU за едно дете от 10 до 14-годишна възраст и от 15 до 21-годишна възраст са съответно 200 000 франка (40 000 щатски долара) и 250 000 франка (50 000 щатски долара). С други думи, 10 допълнителни години лечение за едно PKU дете струват същата цена като скрининга за намиране на 15 деца. Или, казано по друг начин, скринингът на всички бебета в страната струва приблизително колкото още 10 години строга диета за по-малко от четири деца с ПКУ.

Във Франция, както и в повечето развити страни, скринингът и управлението на деца с ПКУ е успех. Десет години внимателно медицинско проследяване и строга диета позволяват задоволителни резултати. Дългосрочните неблагоприятни ефекти на високите нива на Phe върху мозъчното функциониране в юношеска и зряла възраст трябва да се оценяват по-внимателно и трябва да се сравняват с неблагоприятните хранителни и психологически ефекти от продължителната строга диета. Нашият метод за лечение на PKU модерира ефективното, но много ограничаващо диетично лечение, използвано в някои други страни.

Могат да се предложат и други методи, за да се открие кои юноши с PKU са в състояние да понасят по-високо от нормалното ниво на Phe в плазмата. Измерването на мозъчната концентрация на Phe може да бъде добър инструмент за тази цел.